[Alexander_T]

Добрый вечер!
Решил вылечить амблиопию. До лечения левый глаз с полной коррекцией видел 0.6, после 2-х месяцев плеоптики ОЗ уверенно 0.9. И это уже радует, зрение заметно лучше, несмотря на казалось бы небольшую разницу на 0.3, аж долго привыкал к новой чёткости.
На данный момент ситуация такова:
VOD = 0.2 н/к
VOS = 0.5 с sph +4.25 cyl -1.5 ax 5° = 0.9
Рефракция при циклоплегии (цикломед):
OD: sph +6.25 cyl -2.75 ax 4°
OS: sph +5.5 cyl -2.25 ax 3°
Угол косоглазия по Гиршбергу: +3+5°, при cvt 0°
Зрительная фиксация OD: парамакулярная
Характер зрения по цветотесту одновременный ↔ бинокулярный. Стереоэффекта в анаглифах не вижу (не уверен вижу ли при поляризации, но лучше анаглифов) . Физиологическое двоение есть, и могу видеть через палец. Насколько я помню, изображения на синоптофоре сливались, но правое изображение мерцает, видно не постоянно. В общем, так и не могу понять насчёт бинокулярности. Наверное не стоит бежать впереди паровоза.
Глазное дно и оптические среды без патологии. Подвижность глаз не нарушена, нистагма нет.
На данный момент уже месяц использую окклюзию правого глаза.
Есть вопросы по поводу исправления фиксации:
1. Можно ли мою фиксацию исправить на макулотестере или внемакулярные исправляются исключительно только засветами? Вопрос имеет значение т.к. заниматься дома на макулотестере для меня будет дешевле и легче, чем пытаться найти врача для засветов или ехать в другой город для лечения.
2. Много ли людей (по вашему опыту) во взрослом возрасте не видят вертушки на макулотестере (в соседних ветках об этом упоминалось)? К вопросу можно ли обойтись только макулотестером на дому.
3. Окклюзию не снимать вплоть до исправления фиксации?

[Dr. VIP]

1. В медицине есть определенные правила. Лечить парамакулярную ЗФ засветами по Кюпперсу - одно из них. В связи с этим на данный вопрос едва ли будет получен иной ответ, кроме как: "Попробуйте. Вдруг и получится. Попытка - не пытка."
2. Лично я не считал и статистики такой не вел. Да и к чему она? У Вас ведь всего 2 варианта: увижу - не увижу. Увидите, Слава Всевышнему, лечитесь только с макулотестером. Не увидите, идите на локальные засветы с последующим переходом на комбинацию засвета по Кюпперсу + макулотестер
3. Да.

[Alexander_T]

Небольшой рассказ о том, как идут дела.
Обратная окклюзия вышла долгой — 4.5 месяца. Также был 2-х недельный курс локальных засветов в этот период.
От окклюзии изображение в правом глазу стало как будто "перескакивать" туда-сюда, а при наклонах головы к плечам "съезжать" вверх-вниз. По-видимому, это и есть эффект ослабления нецентральной фиксации и показатель того, что окклюзия сделала своё дело? Надеюсь, что так, и что эти неприятные эффекты исчезнут после исправления фиксации.
С начала сентября начал заниматься на макулотестере. Вертушка видна слева от точки фиксации. Сама вертушка видна несколько хуже, чем в здоровом глазу — труднее определить её расположение и центр. Но если заниматься подолгу и ежедневно, то видимость её намного улучшается. Совмещаю с точкой без особых трудностей, после долгих занятий даже получается удерживать её на перекрестии. Главная трудность, что пока вертушка не воспринимается как центр зрения, как это происходит в здоровом глазу, хоть уже и легче ей фиксировать.
Посмотрим, что будет через несколько месяцев...

[DrWORONZOff]

С интересом будем ждать. Терпенья Вам!

[Alexander_T]

Думаю пришло время обновить тему.
Примерно за полтора года мне удалось исправить фиксацию с помощью обратной окклюзии и макулотестера. С января этого года уже перешёл на попеременно-прямую окклюзию, пока что примерно по 5 часов в день смотрю правым глазом, позже, с повышением ОЗ и увеличением свободного времени, планирую перейти на более толковый режим. От прямой окклюзии ОЗ субъективно уже заметно увеличилась, даже уже получается достаточно свободно читать амблиопичным глазом, что до лечения было практически невозможно. Правда по таблице две недели назад лишь на 0.2 увидел, но субъективно в любом случае стало куда лучше, чем то, что было до лечения. По крайней мере теперь наиболее чётко видно там, куда смотришь, раньше же ещё нужно было вертеть глазом в поисках положения, при котором хоть что-то было видно.
Но есть и моменты, которые тревожат. Ещё на этапе занятий на макулотестере в амблиопичном глазу появилось довольно заметное монокулярное двоение и остаётся до сих пор. Примерно тремя градусами правее от точки фиксации мерцающе двоится тот объект, на котором фиксирую взгляд. Особенно это заметно, если смотреть на яркие или контрастные объекты: при взгляде на них достаточно отчётливо начинает мерцать повторное изображение этого объекта несколькими градусами правее основного.
Также есть ощущение того, что в правом амблиопичном глазу есть скотома. Опять же примерно на полтора — два градуса правее от точки фиксации заметна область, где практически ничего не видно и всё "заплывает" серым цветом. Главным образом это заметно при чтении текста: при фиксации на начале слова одновременно видно лишь несколько первых букв, а все, что идут правее как раз попадают в эту область и не видны. Из-за этого было очень сложно поначалу читать амблиопичным глазом, теперь то уже могу несколько дальше от монитора читать и научился быстро перемещать взгляд по тексту, но тем не менее эта слепая область очень тревожит, ведь она в области центрального зрения, из-за этого приходится фиксировать взгляд по правым сторонам предметов, чтобы видеть их целиком. Со слепым пятном не путаю, оно то видно отдельно, намного дальше и не мешает.
Ко всему прочему, в амблиопичном глазу видны искажения на тесте Амслера, но они уже на периферии (где-то около ДЗН) и особо не мешают зрению, хоть и заметны на прямых границах и при обычном зрении (не только на тесте).

Недавнее обследование:
m_CIMG2720.jpg
m_CIMG2725.jpg

Буду рад дополнительным рекомендациям и советам. Особенно хочется понять, что можно сделать для прояснения ситуации со скотомой и для избавления от двоения.

[Dr. VIP]

Alexander_T, напрягите память и скажите точно:
1) с какой стороны (справа, слева) от фиксируемой точки появлялась "вертушка" феномена Гайдингера до лечения и
2) в каком направлении от точки фиксации (вправо, влево) Вам нужно было сдвинуть взгляд для того, чтобы совместить центр вертушки с точкой для фиксации?

[Alexander_T]

Dr. VIP,
1. До лечения вертушка была левее фиксируемой точки.
2. Соответственно сдвигал взгляд всегда вправо для совмещения феномена с точкой.

Сообщение добавлено в 22:10

Забыл добавить, что скотома вроде как была и до начала всего лечения. Но не на сто процентов уверен и плохо помню. Тогда я особо не переживал т.к. всё связывал с нецентральной фиксацией.

[Dr. VIP]

Alexander_T, грустновато, но, похоже, Вы попали в весьма сложный вариант монокулярной диплопии (МД), которая иногда возникает при смене фиксации. МД наблюдали и о ней писали в своих книгах и Кюпперс, и Аветисов. Только ни тот, ни другой не пояснили, в связи с чем МД возникает и как с ней бороться. К сожалению, в кратком ответе патофизиологию МД не опишешь из-за недостатка места и невозможности нарисовать схему. Тем более, Вашего варианта МД. Если Вы все правильно помните и безоговорочно верно ответили на мои вопросы, то смысл Вашей МД заключается в том, что Вы начали развивать центральную фиксацию, оставив старую аномальную монокулярную пространственную локализацию (АМПЛ). В результате у Вас формируется ложное зрительное восприятие, при котором АМПЛ смещает трансфовеальный образ влево, создает там ложное его изображение, которое Вы воспринимаете как правильное. Теоретически же из двух изображений в МД истинным является именно тот, который кажется Вам расположенным справа, виден хуже и мерцает. Расположенная рядом с ним скотома - это, скорее всего, последствие кровоизлияния, произошедшего при Вашем рождении. Не обращайте на него внимание.
Все, что я написал - это плод теоретических рассуждений. Насколько они верны, должно показать обследование. Только кто Вам его сделает, если об МД российские офтальмологи в лучшем случае "что-то слышали", но никогда с ней не сталкивались...

[Dgodi363]

Д-р.Вип, Вы могли бы нарисовать на листике механизм и нам отправить фото). Я из тех, кто впервые слышит

[Dr. VIP]

Сообщение от Dgodi363

Я из тех, кто впервые слышит

У меня таких МД в разных вариантах было более полусотни. Поскольку нигде ничего путного об МД не было написано ни 45 лет назад, ни сейчас, первая же 18-летняя пациентка меня поставила в тупик - что с ней делать? К сожалению, первый блин прошел комом. Описывать детали долго. В конечном итоге у нее развилась абсолютная скотома в виде ровной вертикальной полосы шириной около 10^о, которая выключила полностью макулу и разделила поле зрения амблиопичного глаза на две половины. Бились с ней более года, но эту скотому ни мне, ни невропатологам не удалось ликвидировать. Пациентку я случайно встретил спустя 30 лет "с хвостиком". За эти годы скотома у нее никак не изменилась.
Эта пациентка заставила разобраться с патофизиологией МД и разработать тактику лечебных тренировок. В результате больше таких промахов не было.
Dgodi363, предвижу Ваше нетерпеливое "напишите подробно". Должен Вас огорчить: всякая новая технология - это ноу-хау, которое в конце-концов может послужить объектом для патентования, а потому не публикуется в открытой печати и не передается третьим лицам.

[Alexander_T]

Dr. VIP,
1. Правильно ли я понимаю, что эти выводы следуют из того, что двоение у меня видно справа и вправо же было направление сдвига взгляда, а также из-за неравенства ОУ и СУ по данным синоптофора?
Также имеется ещё особенность, о которой забыл упомянуть. При зрении двумя глазами без окклюзии изображение с правого глаза у меня сейчас видно левее изображения с левого. Заметил это на недавнем обследовании на цветотесте и просто на ручке перед глазами. А ведь мой угол косоглазия с плюсом (за исключением того, что получилось на синоптофоре) и изображение отклоняющегося глаза в таком случае должно бы быть справа (если нет АКС). А засвет по Чермаку то вроде говорит о НКС.

В результате у Вас формируется ложное зрительное восприятие, при котором АМПЛ смещает трансфовеальный образ влево, создает там ложное его изображение, которое Вы воспринимаете как правильное. Теоретически же из двух изображений в МД истинным является именно тот, который кажется Вам расположенным справа, виден хуже и мерцает

Мне же казалось, что проблемы с МПЛ у меня были в первые месяцы после исправления фиксации. Тогда хоть уже и начал фиксировать правильным местом, но эта новая точка фиксации мне казалась несколько левее "центра" поля зрения. С течением времени, переходом на прямую окклюзию и после дополнительных упражнений на макулотестере, примерно два месяца назад, у меня исчезло это ощущения и новая точка фиксации больше не кажется смещённой влево, смотреть и рассматривать амблиопичным глазом стало несколько легче.
И ещё по поводу МПЛ. Если сейчас на мониторе компьютера открыть изображение с белым фоном и красной точкой по центру и амблиопичным глазом посмотреть на эту точку, то становится видна более чёткая эта точка по центру, а также справа от этого основного изображение начинает мерцать повторное менее чёткое изображение этой точки. Так вот в этот момент центр феномена Гайдингера виден как раз на точке чёткого основного (левого) изображения (делаю видимым феномен на мониторе с помощью подстановки определённой стороной поляризационных очков). Также я всегда точно закрываю пальцем эту точку (ориентируясь на левое изображение), а если пытаться закрыть пальцем правое мерцающее изображение, то палец попадает правее точки.
2. Разве это не должно свидетельствовать о том, что сейчас правильная МПЛ и о том, что левое изображение истинное т.к. в нём центр феномена Гайдингера?
Либо же я не до конца понял механизм двоения...

Насколько они верны, должно показать обследование. Только кто Вам его сделает

Провести обследование то есть кому, но для этого нужно будет нам знать:
3. Какие именно обследования необходимо выполнить, чтобы точно узнать этот ли случай диплопии у меня и какое из изображений истинное?

В конечном итоге у нее развилась абсолютная скотома в виде ровной вертикальной полосы шириной около 10°, которая выключила полностью макулу и разделила поле зрения амблиопичного глаза на две половины.

4. Как мне избежать такого же исхода?

Эта пациентка заставила разобраться с патофизиологией МД и разработать тактику лечебных тренировок. В результате больше таких промахов не было.

5. Значит такое состояние всё же лечится при правильном подходе?
6. Что вообще мне можно посоветовать сейчас делать? Как быть с прямой окклюзией? Если у меня действительно такой вид двоения, то она может навредить?
Ведь я всегда пытался ориентироваться на чёткое левое изображение и пока что ума не приложу, как можно перестроиться смотреть через еле видимое правое. Да и ОЗ начала понемногу повышаться (после обратной окклюзии ОЗ то вообще была 0.09 — 0.1), ощущения от повышения ОЗ по ходу прямой окклюзии похожи на те, что были при лечении рефракционной амблиопии на левом глазу (ощущение того, что область центрального зрения при этом как-бы расширяется и туда начинает влезать больше деталей), поэтому казалось, что иду в правильном направлении. Теперь же я пока не понимаю дальнейшего алгоритма действий и перспектив...

[notonlylens]

Сообщение от Alexander_T

Также слепых пятен не видно при бинокулярном зрении, а вот монокулярно область слепого пятная достаточно ощутимо заметна и мешает (по моему опыту окклюзии).

Сообщение от Alexander_T

слепое пятно это весьма большого размера скотома в 15 градусах правее или левее центра зрения (в зависимости от глаза). Собственно как скотома и заметно, правда оно заполняется цветом фона, а не прям чёрное, поэтому не так бросается в глаза, но все равно во многих ситуациях мешает. Мне по крайней мере мешало, кто-то может и вовсе не будет обращать на него внимание, особенно, если не знать, где оно должно быть. Как пример: посмотришь человеку в один глаз, а второй перестаёт быть виден т.к. попадает в область слепого пятна.

Может других докторов не смущает, но я не думаю, что это НЕ нормально.
Сегодня несколько раз пробовал закрывать один глаз рассматривая встречных (думали, "может того, совсем ку-ку") - знаю, что такое слепое пятно, могу с трудом увидеть его на компе, прицеливаясь, границы очень небольшие.

Alexander_T, обязательно уточните эти жалобы про слепое пятно на очередном осмотре у врача - и проверьте состояние зрительных нервов на предмет глаукомы. Желательно, чтобы смотрели первым или вторым вариантом (второй вариант может быть с разницей - линза перед глазом или прямо на глазу через раствор).

[Alexander_T]

Вопросов к докторам вроде как нет, но всё же думаю стоит написать, чтобы тема не выглядела оборванной.

Сообщение от Alexander_T

центр феномена Гайдингера виден как раз на точке чёткого основного (левого) изображения

Небольшое уточнение. После более внимательного просмотра стало видно, что и сам феномен Гайдингера тоже двоится в МД, т.е. монокулярно феномена тоже получается два из-за МД, но правый менее заметный.
С монокулярной диплопией в моём случае, похоже, мало что можно сделать. Т.к. теоретически оба изображения в МД должны быть видны одинаково хорошо, у меня же правое изображение видно тусклее и мерцает по сравнению с левым. Основной метод лечения МД (в следствии исправления фиксации с сформировавшийся АМПЛ) это игнорирование ложного образа, который всегда противоположен направлению сдвига взгляда до лечения (т.е. в моём случае правый образ теоретически истинный). Но попытки обращать внимания только на правое изображения у меня не улучшили его видимость и диплопию не уменьшили, хоть и теперь правый действительно кажется более похожим на истинным в плане локализации "прямо перед собой", но также продолжает быть плохо видимым и мерцающим.
А вот недавнее обследование показало, что моя основная проблема, оказывается, не в амблиопии, а в незамеченной ранее гипоплазии ДЗН OD (ДЗН уменьшен в размере, с щелевидной ямкой по краю и прочее). Именно из-за этого у меня ОЗ и не не поднимается выше 0.2 даже после исправления фиксации и прямой окклюзии.
В целом, теперь ясно, что проблема не в том, что "амблиопия у взрослых не лечится", как могло сложиться впечатление от такой динамики, а в том, что у меня-то на деле органическая патология, которую никто раньше не заметил, а не амблиопия.
В связи с отсутствием динамики и бесперспективности развить БЗ в моём случае (ради чего всё лечение и затевалось), я пол года назад бросил всё лечение и окклюзию.
Можно подвести небольшой итог лечения амблиопии в моём случае:
OS. До лечения: МКОЗ 0.6. После: МКОЗ 1.
OD. До лечения: МКОЗ 0.2, парамакулярная ЗФ. После: МКОЗ 0.2, центральная фиксация, плюс очень сильно выросла контрастная чувствительность после прямой окклюзии, так что субъективно даже OD видеть стал получше, несмотря на ту же ОЗ.
Как видим, амблиопия-то вылечилась, несмотря на взрослый возраст, а дальнейшему росту ОЗ уже препятствует гипоплазия, к сожалению.
7eb7df82OCT_N_OD&OS.jpg 5ad5b7dcOCT_OS.jpg 545c5473OCT_OD.jpg OS: ca95f240OS.jpg OD: bed2ebf7OD.jpg
Спасибо Dr. VIP, ice-loo, kscvis и DrWORONZOff за профессионализм, помощь с консультациями и обследованиями!