[Alesia]

Уважаемые коллеги, я врач-инфекционист, очень нуждаюсь в вашем совете.
Мне 26 лет, год назад я проходила комплексное офтальмологическое обследование, где было обнаружено повышенное ВГД по данным пневмотонометра: OD 26 OS 25. Тогда же по Маклакову 21 и 22. Толщина роговицы 520 микрон. Также у меня миопия высокое степени с 7ми летнего возраста, сейчас -7.25 правый и -6.50 левый, последние пару лет стабильно. В тот же день сделати OCT и периметрию (с контактой коррекцией). Гониоскопия:OU УПК открыт, средне-широкий, широкий, выраженопигментирован. Суммарно после этих обследований - подозрение на пигментную глаукому. Контороль через 3-6 мес.

Через полгода в другой клинике ВГД по Маклакову OD 22 OS 21, тонография c гр. 5.5: OD:Po 22.3; C 0.25; F 3.09; kB 90; OS:Po 20.2 C 0.37; F 3.90; kB 56.

В начале мая этого года ВГД по Маклакову оба глаза 25-26. Повтор OCT, гониоскопии (без изменений) и периметрии (без коррекции). Сказали что по периметрии есть ухудшения ( я и сама это вижу), был назначен бетоптик,контроль через 3 месяца. Через пару дней на бетоптике ВГД 20 оба глаза (Макл.) Обследования я проходила в Минске, постояннно живу в Нидерландах, так что закупиласть бетоптиком на пару месяцев и уехала. Но через 3 недели примерно бетоптик пришлось отменить из-за аллергии на BAK.

Здесь бетоптик заменили на люмиган без консерванта, но его тоже пришлось отменить из-за побочных эффектов (боль в глазах, постоянная тошнота и сильная слаботь).

Сегодня через 3 дня после отмены люмигана ВГД по пневмо 20 и 19, назначили Косопт без консерванта, OCT и периметрия на 8 июля. Сказали посмотрим на результаты и на всякий случай подумать о SLT.

Буду очень благодарна если вы ответите на следущие вопросы:

1. По имеющимся данным насколько уверенно можно говорить о глаукоме? Есть ли убедительные признаки глаукомы на ОКТ и периметрии?

2. Могут ли данные об ухудшение на периметрии быть связаны с тем что обследование прободилось без коррекции (учитывая миопию высокой степени?)

3. Если это пигментая глаукома, что является препаратом/процедурой первого выбора (я имею ввиду что будет патогенетически обосновано?)

4. Не повредит ли Косопт (2 действующих в-ва снижающих продукцию ВГ жидкости, не вижу точки приложения в патогенезе пигментной глаукомы)? Насколько это хороший и эффективный препарат? Если смысл попробовать другой аналог ПГ, если были такие побочные эффекты на биматопрост?

5. Если ли глаукоматозные измения на фотографиях глазного дна?

5. Какие еще есть варианты консервативного лечения (хотелось бы сохранить лазерные методы для стабилизации ВГД на время будущей беременности)?

Спасибо!

[eyedoctor]

1,2 - периметрию центрального поля зрения у миопов положено проводить с коррекцей. Для этого в приборе есть держатель коррегирующей линзы. Если коррекции не было - результаты могут быть искажены. Сравнивать данные периметрии в контактных линзах и без них - некорректно.
3 - если это пигментная глаукома в зависимости от конкретной ситуации может быть проведена периферическая лазерная иридэктомия (при синдроме пигментной дисперсии) или селективная трабекулопластика (SLT)
4 - Без очного осмотра обсуждать преимущества и недостатки противоглаукомных препаратов бессмысленно.
5 - явных - нет.
Глаукома в 26 лет требует очень тщательного подтверждения диагноза, поскольку в этом возрасте встречается редко.

Комментарии

Ophthalmist одобрил(а): иридотомия...

[Ophthalmist]

пневмотонус как-то великоват для вашей миопии. Маклакова я бы померил несколько раз сутра и вечером. 25-26 по Маклакову ближе к истине.
Изменений по периметрии нет... Просто в линзах вы видели в общем и целом лучше. В следующий раз проходите исследование также в линзах. Сравнивать надо будет первое и третье исследование.

По фото о состоянии зрительного нерва судить сложно. Нельзя ничего исключить. При высокой миопии и наличии такого ВГД и пигментации угла надо думать о пигментной глаукоме. По хорошему в выписке нет слов о состоянии радужки (вогнутая?), о наличии характерных изменений на эндотелии роговицы (распыление пигмента?). Но пигментная глаукома бывает и без них.
Необходима иридотомия. СЛТ вряд ли будет сильно эффективна.

Перед иридотомией полезно выполнить ультразвуковую биомикроскопию (иридозонулярный контакт?). Если его нет и им не пахнет - то целесообразность иридотомии также под вопросом.

Сообщение добавлено в 10:51

Не имел мысли подкалывать! Это уже на автомате. Просто одобрил

Комментарии

eyedoctor одобрил(а): Пускай иридотомия, где как привыкли.

[notonlylens]

Сообщение от Alesia

Также у меня миопия высокой степени с 7ми летнего возраста, сейчас -7.25 правый и -6.50 левый, последние пару лет стабильно.

Можно уточнить - миопия высокой степени была выставлена до школы? Какова динамика была?
Пока по обследованию - относительные ухудшения по ОКТ (ОСТ) есть на левом глазу (темпоральный и верхний сектор). Если настройки аппарата не сильно менялись. Пока данных за глаукому очень мало. Обратитесь для диагностики в Нидерландах, пусть проконтролируют.

эпопея с Нидерландами..

Обследования я проходила в Минске, постояннно живу в Нидерландах, так что закупиласть бетоптиком на пару месяцев и уехала. Но через 3 недели примерно бетоптик пришлось отменить из-за аллергии на BAK.

Здесь бетоптик заменили на люмиган без консерванта, но его тоже пришлось отменить из-за побочных эффектов (боль в глазах, постоянная тошнота и сильная слаботь).

В Нидерландах была диагностика, сравнение результатов с минскими? Где эти заключения? Что значит заменили? Что там проверяли, если проверяли вообще.

С наилучшими пожеланиями.

[Alesia]

Уважаемые коллеги, спасибо большое за ответы!

Как я и предполагала, сравнивать данные периметрии с коррекцией и без нельзя. Я правильно понимаю, та разница по периметрии в 2012 и 2013 может быть обусловлена тем, что в 2013 обследование проводилось без коррекции?

Если изолированно рассматривать периметрию 2013 (особенно правый глаз), можно ли говорить о каких либо изменениях характерных для глаукомы?

Если я сейчас буду капать Косопт, а глаукомы нет, может ли это навредить? Или в любом случае такое ВГД полезно снизить? Мне сказали капать его до 8 июля, 8 июля будет ОКТ и периметрия в Голл. И потом добали что ну это up to you, типа если хотите можете не капать пока ничего... Меня конечно беспокоит что это сильный комбинированный препарат, не хочется навредить глазам..

Ophthalmist, а что вы имеете ввиду под "пневмотонус как-то великоват для вашей миопии. 25-26 по Маклакову ближе к истине"? По Макл тут не меряют, пока все было только пневмо, надеюсь на след приеме будет измерение по Гольдману (попрошу чтоб сделали). Также вы пишете что изменение по периметрии нет. Вы имеете ввиду обе периметрии, 2012 и 2013?

Сообщение от Ophthalmist

состоянии радужки (вогнутая?)

со слов доктора проводившего гониоскопию радужка вогнутая (сказали только это, без подробностей), про пигмент на эндотелии роговицы ничего не говорили. Если нет иридозонулярного контакта, то нет и пигментной глаукомы? Или это не единственное что к ней патогенетически приводит? (я так понимаю при его наличии радужка трется об цинновы связки, осыпающийся пигмент засоряет пути оттка ВГ жидкости?)

notonlylens, по поводу вашего вопроса

Сообщение от notonlylens

миопия высокой степени была выставлена до школы? Какова динамика была?

моипия была выставлена в начальных классах школы (2-3, точно не помню), прогрессировала постепенно, равномерно, на 0.5-1 диоптрию в год (примерно, резких ухудшений точно не было). Стабилизировалась где-то к 22-24 годам. На что эта информация может повлиять?

Спасибо!

В Голл. быстро попасть к специалисту нельзя (только если не умираешь). Вроде обещали мне консультаю доктора, ОКТ и периметрию на 8 июля. Из обследований в Голл пока только фото глазного дна оптометристом в оптике, измерение ВГД на пневмотонометре там же плюс измерение ВГД в eye hospital тоже пневмо 2 раза. Из за сильного постоянного жжения бетоптик в Голл отменили (оптометрист в больнице спросил какие жалобы, взял мои обследования, показал доктору, пришел и сказал что доктор сказал пока капать Люмиган).

[Ophthalmist]

Сообщение от Alesia

а что вы имеете ввиду под "пневмотонус как-то великоват для вашей миопии.

Сообщение от Alesia

В начале мая этого года ВГД по Маклакову оба глаза 25-26.

Сообщение от Alesia

изменение по периметрии нет. Вы имеете ввиду обе периметрии, 2012 и 2013?

Да, обе. Нет надёжных данных за глаукому по обоим периметриям. Вторая периметрия была вообще без коррекции? Стёкла перед глазами ставили? Если совсем нет - то надёжности в ней мало. Идеал - делать это в линзах.

Сообщение от Alesia

со слов доктора проводившего гониоскопию радужка вогнутая (сказали только это, без подробностей), про пигмент на эндотелии роговицы ничего не говорили. Если нет иридозонулярного контакта, то нет и пигментной глаукомы? Или это не единственное что к ней патогенетически приводит? (я так понимаю при его наличии радужка трется об цинновы связки, осыпающийся пигмент засоряет пути оттка ВГ жидкости?)

Да, примерно так. Вогнутая радужка уже о многом говорит, и скорее всего контакт имеется. Даже при отрицательных результатах по УЗИ имеет смысл задуматься об иридотомии, если будет повторение такого высокого по Маклакову давления (ну или по Гольдманну).

[Alesia]

Ophthalmist, спасибо большое за ответ.

Сообщение от Ophthalmist

Вторая периметрия была вообще без коррекции? Стёкла перед глазами ставили?

да, была вообще без коррекции и без стекол.

Скажите, а иридотомия исправляет вогнутость радужки? Или это просто дополнительный путь для ВГ жидкости из задней камеры в переднюю? Или и то и то? Ослабевает ли эффект иридотомии со временем? Если ли возможные серьезные осложнения этой процедуры (после я так понимаю эта дырочка в радужке уже никогда никуда не денется? или она может зарасти со временем?) Может ли она быть неэффектина для пигментной глаукомы/профилактики пигментной глаукомы?

[Ophthalmist]

Исправляет вогнутость с большой вероятностью. Это следует из того, что она облегчает путь для ВГ. Иридотомия стабильна по времени, дополнительные дырки требуются редко. Серьёзных осложнений на практике не бывает. Она может быть неэффективна, если дело было не в пигментной глаукоме. И не служит 100% защитой от прогрессирования пигментной глаукомы. Но иногда её эффект драматический (от слова dramatic).

[notonlylens]

Сообщение от Alesia

На что эта информация может повлиять?

на то, что многое из своих обследований Вы передаете не точно. Ибо -

Сообщение от Alesia

Также у меня миопия высокое степени с 7ми летнего возраста, сейчас -7.25 правый и -6.50 левый,

Согласитесь, что слова - "миопия высокой степени с 7ми летнего возраста" немного отличаются от "миопия была выставлена в начальных классах школы (2-3, точно не помню), прогрессировала постепенно".

Мое мнение - ничего капать не надо. При подозрении на глаукому - требуется очень тщательно убедиться в правильности диагноза. Необходимо не только наличие повышенного тонуса, но и изменения зрительного нерва, изменения в полях и отрицательную динамику. Пока за год - изменений мало.

Если подтвердится диагноз - необходим один препарат, учитывая "аллергию на бетоптик и люмиган" - думаю с косоптом ситуация повторится. В таком случае - необходима лазерная операция (смысла ждать до беременности мало, не надо).. если лазер не стабилизирует. Хирургическое лечение. Тем более учитывая молодой возраст.

[Alesia]

Ophthalmist, notonlylens, спасибо большое за ответы.

Ophthalmist, про иридотомию понятно, выглядит как наиболее патогенетически обоснованное лечение пигментной глаукомы.. Еще такой вопрос, проведение иридомии не лишает возможности проводить другие вмешательства в будущем? (например если была иридотомия то какую то процедуру/капли делать нельзя). Она делается на обоих глазах или по очереди (т е например если нет эффекта на одном глазу то смысл делать второй?)

notonlylens,

Сообщение от notonlylens

Согласитесь, что слова - "миопия высокой степени с 7ми летнего возраста" немного отличаются от "миопия была выставлена в начальных классах школы (2-3, точно не помню), прогрессировала постепенно"

согласна, неизветно когда появилась миопия, известно только когда ее обнаружили. Детских обслевоний на руках нет, поэтому не точно. Спасибо за ваше мнение по поводу капель и последущего лечения (я поняла что в случае ПГ оно должно быть достаточно активным и агрессивным). Скажите пожалуйста, почему

Сообщение от notonlylens

думаю с косоптом ситуация повторится

?

через 2 недели будет новая периметрия и ОКТ, я выложу их здесь сравнить с 2012.

Спасибо!

[Ophthalmist]

иридотомия не мешает дальнейшему лечению. Если это правда глаукома, то оно понадобится с вероятностью под 90%. Проводить можно сразу или по очереди.

Комментарии

notonlylens одобрил(а):

[notonlylens]

Сообщение от Alesia

Но через 3 недели примерно бетоптик пришлось отменить из-за аллергии на BAK.

Здесь бетоптик заменили на люмиган без консерванта, но его тоже пришлось отменить из-за побочных эффектов (боль в глазах, постоянная тошнота и сильная слаботь).

По моему опыту с пациентами - бетоптик достаточно хорошо переносился.. BAK - это benzalkonium chloride?

[Alesia]

Ophthalmist, понятно, спасибо!

Сообщение от notonlylens

BAK - это benzalkonium chloride

, да БАК это benzalkonium chloride. C бетоптиком все было хорошо, кроме постоянного сильно жжения (появилось где то через 2 недели после начала использования бетоптика). Поэтому люмиган был без консурвванта, и косопт сейчас дали тоже без консерванта в таких маленьких тюбиках, 60 штук на месяц.

[notonlylens]

вот видите - у Вас в первом сообщении БАК = ВАК. Пойди догадайся...
В общем контроль - необходимости в косопте не вижу.. можно выбрать другие В-блокаторы без консервантов.. например Тимолол-ПОС или с сайта производителя. Хотя в Нидерландах не зарегистрирован.

У Вас обычное артериальное давление какое?

[Alesia]

notonlylens, спасибо!

Скажите,а

Сообщение от notonlylens

В общем контроль - необходимости в косопте не вижу

я правильно понимаю, контроль ВГД, ОКТ и периметрии? как часто вы считаете это нужно делать? раз в три месяца? шесть?

кроме ОКТ, периметрии, измерения ВГД, ультразвковой биомикроскопии нужны ли еще какие то обследования при подозрении на пигментную глаукому?

Сообщение добавлено в 18:59

Сообщение от notonlylens

У Вас обычное артериальное давление какое?

обычно 120-130/70-80

с уважением, Алеся