Форум - Все о Глазах

Вернуться   Форум - Все о Глазах > Консультации специалистов > Глаукома и болезни зрительного нерва

Закрытая тема
 
Опции темы Поиск в этой теме
Старый , 01:11   #1
Меню Пользователя
Врач-офтальмолог
 
Регистрация: 21.12.2010
Адрес: Россия
Сообщений: 11,929
Сказал(а) спасибо: 682
Поблагодарили 5,024 раз(а)
Репутация: 156958404
По умолчанию Памятка для больных глаукомой и больных с подозрением на глаукому

Каким образом в идеальном мире контролируют глаукому?

Памятка написана среднестатистическому пациенту, имеющему доступ к крупным офтальмологическим центрам.
В идеальном мире пациенты не слепнут от глаукомы. В нашем мире - слепнут. Часто. Что можно сделать, чтобы этого не произошло, или произошло как можно позже? Лечиться? - Да, лечиться! Но и контролировать эффективность лечения.
Что является мерой эффективности лечения? Мерой эффективности лечения является относительная стабильность состояния зрительных нервов. В общем и целом, пациент с глаукомой должен периодически подвергаться следующим процедурам:

1.1) Контроль глазного давления (тонометрия)! Режим - 1-2 раза в год для лёгких случаев, чаще в запущенных случаях. Идеально - одним и тем же методом. Врачу важно знать, насколько эффективно снижают глазное давление ваши капли, либо проведённые операции. Поэтому не надо собственнолично отменять капли перед походом к врачу.

1.2) Оценка состояния угла передней камеры (гониоскопия). Для пациентов с открытоугольной глаукомой - хотя бы раз в 3 года. Для пациентов с закрытоугольной глаукомой - сильно чаще.

1.3) Контроль состояния зрительного нерва каждого глаза визуально (биомикроофтальмоскопия). Это, естественно, выполняет доктор. В идеальном мире - с помощью микроскопа (щелевой лампы) и специальных линз. В идеальном мире - вас будет наблюдать один и тот же доктор. Режим - тот же.

1.4) Контроль состояния зрительного нерва каждого глаза аппаратно (томография зрительного нерва). Или оптическую когерентную (ОКТ), или гейдельбергскую ретинальную (HRT). В идеальном мире все повторные исследования выполняются на одном и том же аппарате. Режим - в мягких случаях - 1 раз в год, в запущенных - чаще (насколько позволяют ресурсы).

1.5) Контроль состояния поля зрения каждого глаза (пороговая компьютерная периметрия). В идеальном мире - происходит контроль не только вручную на "ручной дуге", но и с помощью компьютера. Компьютерная периметрия в идеальном мире только пороговая. Пороговая периметрия позволит косвенно оценивать течение глаукомного процесса. В идеальном мире пороговую периметрию выполняют 1 раз в год в мягких случаях, в запущенных - чаще.
Пороговая периметрия: Humphrey в пороговом режиме (например, 24-2 или 30-2); или Oculus в пороговом режиме; Tomey в пороговом режиме; Octopus в пороговом режиме. Внимание! Все эти периметры имеют также и "скрининговый режим" (надпороговый). Внимание! Отечественный периметр "Периком" не имеет порогового режима! Он производит исследование только в скрининговом (надпороговом) режиме. Скрининговый режим для наблюдения в динамике не годится, служит лишь обучению пациента работе с прибором. Наблюдение у пациентов, способных выполнять исследование (усидчивость и уразумение происходящего) - должно производиться с помощью пороговой периметрии. У остальных - достаточно и ручной периметрии.

Этих манипуляций вполне достаточно для своевременного выявления неэффективного лечения глаукомы. В идеальном мире.

Как в идеальном мире обследуют пациентов с подозрением на глаукому?

В идеальном мире нет пациентов с глаукомой. У нас - есть. Выявить начальную глаукому очень часто - сложная задача. В силах пациента - пройти все необходимые исследования для облегчения задачи постановки диагноза. Диагнозом в большинстве случаев будет один из следующих вариантов: 1) открытоугольная глаукома (и её стадия), 2) закрытоугольная глаукома (и её стадия), 3) данных за глаукому нет.

Как обследоваться?

2.1) Неоднократно измерить глазное давление одним и тем же способом. Не будет лишним измерить и альтернативным способом. Измерение глазного давления при подозрении на глаукому должно производиться без применения противоглаукомных капель. Более того, какое бы то ни было лечение не показано до тех пор, пока диагноз не будет точно установлен.

2.2) Оценка состояния угла передней камеры (гониоскопия). Для постановки первичного диагноза - выполняется всегда. В зависимости от картины угла передней камеры в диагнозе появится или открытоугольная или закрытоугольная глаукома. Для уточнения диагноза достаточно провести разово.

2.3) Оценка состояния зрительного нерва каждого глаза визуально (биомикроофтальмоскопия). См. пункт 1.3 выше. Для уточнения диагноза необходим контроль в динамике. Первично - не позже, чем через 12 месяцев.

2.4) Контроль состояния зрительного нерва каждого глаза аппаратно. См. пункт 1.4 выше. Для уточнения диагноза необходим контроль в динамике. Первично - не позже, чем через 12 месяцев.

2.5) Контроль состояния поля зрения каждого глаза (пороговая компьютерная периметрия). См. пункт 1.5 выше. В идеальном мире для уточнения диагноза необходима серия хотя бы из трёх последовательных пороговых периметрий. В нашем же паршивом мире для постановки диагноза очень часто используют одну, уже самую первую периметрию. Что не есть правильно.

2.6) В случае, если есть подозрение на закрытоугольную глаукому - проведение нагрузочной пробы с мидриатиками иногда бывает не лишним. Достаточно провести разово.

2.7) Оценить толщину роговицы (кератопахиметрия). Показана всем "подозреваемым". В зависимости от толщины может меняться диагноз и тактика лечения. Достаточно измерить разово.

Этих манипуляций обычно достаточно для более уверенной постановки диагноза "глаукома". Без любого из этих пунктов обследование не является полноценным. В идеальном мире. В нашем же мире - хорошо, если у вас есть хотя бы 80% от названных исследований. Проще жителям столиц и крупных городов, где шанс найти все эти исследования приближается к 100%. И гораздо сложнее жителям менее крупных городов, где половины этих приборов просто отродясь не видели. Им можно посоветовать найти наиболее грамотного глаукомного врача в их округе. Он может заменить большую часть этих приборов.

01 - отпечатки грузиков при тонометрии по Маклакову (самый актуальный для России и надёжный метод).
02 - поле зрения, измеренное вручную
03 - бланк гейдельбергской ретинальной томографии
04 - процедура пахиметрии (измерения толщины роговицы)
05 - бланк пороговой периметрии Humphrey
06 - процедура визуальной оценки диска зрительного нерва за щелевой лампой (биомикроофтальмоскопия)
07 - процедура гониоскопии за щелевой лампой
Изображения
Тип файла: jpg 01 вгд.jpg (26.8 Кб, 164 просмотров)
Тип файла: jpg 02 поле зрения ручное.jpg (134.4 Кб, 172 просмотров)
Тип файла: jpg 03 HRT.jpg (54.1 Кб, 238 просмотров)
Тип файла: jpg 04 pachymetry.jpg (129.2 Кб, 144 просмотров)
Тип файла: jpg 05 humphrey.jpg (73.6 Кб, 257 просмотров)
Тип файла: png 06 biomicroophthalmoscopy.png (117.6 Кб, 154 просмотров)
Тип файла: jpg 07 gonioscopy.jpg (11.0 Кб, 138 просмотров)
Ophthalmist на форуме  
Сказали спасибо:
Показать список
Старый , 23:54   #2
Меню Пользователя
Врач-офтальмолог
 
Регистрация: 21.12.2010
Адрес: Россия
Сообщений: 11,929
Сказал(а) спасибо: 682
Поблагодарили 5,024 раз(а)
Репутация: 156958404
По умолчанию

Обновление от октября 2018.

Важный пункт номер один. Существуют научные данные, что компьютерная периметрия Humphrey 10-2 (или аналогичная пороговая периметрия на машинах других марок), тестирующая лишь 10 градусов центрального поля - выявляет глаукому раньше, чем это делают другие режимы (в т.ч. 24-2 и 30-2). Поэтому в пограничных случаях, где наличие болезни ещё не доказано - эффективнее именно она.

Важный пункт номер два. С момента написания памятки произошла революция в глаукоматологии. Оптические когерентные томографы (ОКТ) практически вытеснили Гейдельбергские ретинальные томографы (HRT) из стандартов диагностики и мониторинга глаукомы. Для контроля за состоянием зрительного нерва применяют ОКТ дисков зрительных нервов (отслеживают толщину нейроретинального пояска диска зрительного нерва) 1-2-3 раза в год или в 2 года, в зависимости от выраженности заболевания и его рисков. Для выявления начального заболевания выполняют ОКТ макулы (оценивая толщину комплекса ганглионарных клеток и внутреннего плексиформного слоя сетчатки).

Т.о., для больных, у которых заболевания ещё как бы нет - дополнительно к стандартному обследованию целесообразно добавить ОКТ макулы (в "глаукомном" режиме) и пороговую периметрию Humphrey 10-2 (или аналогичные приборы в том же режиме).

Всем удачи и отличных результатов тестов.
Ophthalmist на форуме  
Сказали спасибо:
Den4ik (19.10.2018), Fargul (14.11.2018), ice-loo (19.10.2018), trthhrtz (03.01.2019), Zwetkoff (13.04.2019), Татьяна З. (20.04.2019)
Старый , 23:56   #3
Меню Пользователя
Врач-офтальмолог
 
Регистрация: 21.12.2010
Адрес: Россия
Сообщений: 11,929
Сказал(а) спасибо: 682
Поблагодарили 5,024 раз(а)
Репутация: 156958404
По умолчанию

Обновление от апреля 2019.

Коллеги и пациенты, есть две новости, которые стоит знать.

1) Ранее было известно, что отечественных пороговых периметров не существует. В статье докторов Сердюковой С.А. и Симаковой И.Л. "КОМПЬЮТЕРНАЯ ПЕРИМЕТРИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ" указано, что к широко распространённому у нас в городах и весях "Перикому" в 2015 г. производителем выпущено программное обновление для полного порогового теста. Теперь мы не можем ругаться на Перикомы ввиду их "скрининговости". Хотел обратить на это внимание. Не знаю, правда, попало ли оно в практику и как оно себя проявило. Подробности в оригинале статьи: https://journals.eco-vector.com/ov/a...view/8650/7000. Уточняйте у ваших лечащих врачей, обновлено ли програмное обеспечение их Перикомов на пороговую программу.

2) В изучении глаукомы вновь произошёл маленький, едва значимый, но гордый рывок. В новейших оптических когерентных томографах появилась функция ангиографии, т.е. визуализации сосудов сетчатки. Для пациентов с подозрением на глаукому важно то, что снижение плотности перипапиллярных сосудов сетчатки (т.е. вокруг зрительного нерва) - является подтверждённым ранним признаком начала глаукомного процесса. Минус: 1) это неспецифическая находка, и бывает при поражениях зрительного нерва другого происхождения; 2) оно не помогает выявить глаукому раньше, чем это помогают сделать толщина комплекса ганглионарных клеток и внутреннего плексиформного слоя сетчатки (ОКТ макулы "в глаукомном режиме") и толщина слоя нервных волокон сетчатки (ОКТ диска). Тем не менее, кто хочет использовать все достижения науки и выявить глаукому раньше всех - тот выбрал бы пороговую периметрию Humphrey 10-2, ОКТ дисков, ОКТ макулы в глаукомном режиме, и ОКТ-ангиографию. Полученные данные за счёт высокой их корреляции повышают убедительность диагностики. При этом дефекты в поле зрения (периметрия) появляются позже структурных дефектов, выявляемых на томографе.

Удачи и хороших тестов!
Ophthalmist на форуме  
Сказали спасибо:
Rassy (13.04.2019), Zwetkoff (13.04.2019)
Сегодня
Реклама
Закрытая тема

Опции темы Поиск в этой теме
Поиск в этой теме:

Расширенный поиск

Быстрый переход

Похожие темы
Тема Автор Раздел Ответов Последнее сообщение
Срединный увеит неясной этиологии с вторичной глаукомой Juls0101 Консультация детского офтальмолога 6 20.12.2018 17:35
Памятка для родителей детей с пигментным ретинитом Ophthalmist Консультация детского офтальмолога 0 08.08.2016 17:15
Памятка для родителей детей с пигментным ретинитом Ophthalmist Проблемы с сетчаткой 0 08.08.2016 17:15
Информационная и психологическая поддержка больных saltkroka Беседка 1 20.03.2012 22:11


Текущее время: 13:34. Часовой пояс GMT +4.


Все о глазах - офтальмологический форум © 2009-2019
Powered by vBulletin® Version 3.8.4
Copyright © 2000-2019, Jelsoft Enterprises Ltd. Перевод: zCarot
Благотворительный интернет-фонд Помоги.Орг