[МамаТаня]

Здравствуйте, уважаемые доктора. Мне 33 года, живем в Минске. В 6,5 месяцев у дочки обнаружили врожденную атипичную зонулярную катаракту левого глаза (в 1 месяц были у окулиста по поводу гноения глаз, но нам глазное дно не смотрели). Операция по удалению хрусталика проведена в 7 месяцев – 17 декабря. Был поставлен следующий диагноз: Врожденная атипичная зонулярная катаракта левого глаза. Роговичный асстигматизм левого глаза. Ленсопатия правого глаза. Миопия (-1) и асстигматизм слабой степени правого глаза.
Прилагаю все документы:
04112013632.jpg 20140114_200303.jpg 20140114_203003.jpg

20140114_203110.jpg 20140114_203159.jpg 20140114_203148.jpg
2. фотоснимок глаз ребенка с «красным» зрачком (снимок был сделан примерно в 6 месяцев)
04112013632.jpg
Сейчас дочке 8 месяцев: наше лечение состоит в ношении очков (левый глаз +14) и проведении окклюзии правого глаза (примерно на пол дня, иногда и больше, бодрствования).
Исходя из изложенного, очень прошу Вас высказать свое мнение по следующим вопросам:
1. Правильно ли определена тактика лечения (очки и окклюзия), или может окклюзию нужно делать на более долгий срок и применять какие-либо другие методы?
2. Какие действия необходимо приминать по поводу коррекции правого глаза (сейчас ничего не применяем)?
3. Не повредит ли такая окклюзия (на пол дня) развитию зрения в правом глазу?
4. Могут ли результаты рефракции правого глаза быть «ложными» - обследование проводилось после 2-х кратного закапывания атропина, а не после длительной атропинизации? Т.е. после длительной атропинизация обследование ребенка может ли показать отсутствие миопии?
5. Остроту зрения проверяли при помощи теста «черно-белые полоски». По записи врача ОЗ на левом глазу через 3 недели после операции 0,08. Неужели реально после удаления катаракты иметь такую остроту зрения – 8 % ? Или это «вилами по воде»?
6. В каком возрасте можно будет применять другие методы лечения – плеоптическое и т.д.?
7. Кам Вы относитесь к амблиостимулятору «Аист-1» (если знаете о таком?), это разработка наших белорусских ученых – стимуляция зрительного нерва посредством световых элементов)
8. Ваши прогнозы по зрению в нашем случае?

[Dr. VIP]

Сообщение от МамаТаня

1. а) Правильно ли определена тактика лечения (очки и окклюзия), или б) может окклюзию нужно делать на более долгий срок и в) применять какие-либо другие методы?

МамаТаня, не нужно под одним номером задавать несколько вопросов
1. а) Правильно; б) не помешает; в) оптическую пенализацию, если на правом глазу при его атропинизации будет выявлена гиперметропия более 3,0 дптр.
2. Не знаю, так как нет достоверных данных о его рефракции
3. Не повредит, только к чему дублируете вопросы? Ну а если и несколько задержит, то это все же лучше, чем "одноглазие" на всю жизнь. Сейчас нужно "зубами скрипеть", но левый глаз выцарапывать из слепоты.
4. Могут, может
5. Не понял. 0,08 для Вас это много или мало?
6. Окклюзия и пенализация - это два (их всего два) основных способа плеоптического лечения и один из них Вы уже применяете. Основными их называют потому, что они потенциально способны устранить амблиопию и устраняют ее при правильном применении. Все остальные журавли-Аисты, Атосы-портосы-арамисы, Амблиокоры, электростимуляции, таблетки-пилюльки и разного рода компьютерные программы, которых развелось множество - это вспомогательные способы. Радикально они не лечат амблиопию, а лишь помогают (опять же при правильном применении) основному способу ее лечить. Применять их без основного способа очень любят в частных "клиниках", так как в таком варианте использования это прекрасный способ опустошения карманов родителей: выглядит "солидно", а крошечный временный результат... из мухи слона всегда можно раздуть...
7. См. п. 6. По поводу...

Сообщение от МамаТаня

...стимуляции зрительного нерва посредством световых элементов...

могу лишь сообщить, что в области диска зрительного нерва нет ни палочек, ни колбочек, в связи с чем стимулировать его светом равносильно тому, как моей шапке-ушанке "слушать" симфонический оркестр.
8. Прогноза нет, так как нужно точно знать состояние: а) глазного дна левого глаза; б) его зрительной фиксации; в) Вашей настройки на длительное лечение; г) Вашей упорности в его проведении; д) стремления ребенка к лечению, его упорства и настойчивости. Поэтому прогноз выздоровления от амблиопии от 0,0% до 100,0%. Буквально вчера у меня был 14-летний пацан, у которого в 6 мес удалили одностороннюю катаракту и так же на левом глазу. Острота зрения обоих глаз (с коррекцией контактными линзами астигматизма правого глаза и афакической гиперметропии левого глаза) последние 3 года в пределах 1,3-1,5. Он до настоящего времени сам (!!!) продолжает лечение (теперь уже поддерживающее) окклюзией правого глаза по 3-6 часов в день (я ему в связи с выздоровлением от амблиопии отменил всякое ее лечение 3 года назад).

[МамаТаня]

Сообщение от Dr. VIP

5. Не понял. 0,08 для Вас это много или мало?

Дело в том, что врачи нам прогнозируют остроту зрения на левом глазу не более 10%, поэтому 8% через 3 недели после операции и 2-х недель ношения окклюзии и очков выглядит как-то сомнительно.
Выскажите, пожалуйста свое мнение по следующим вопросам:
1. Можно ли доверять тесту по оценки остроты зрения при помощи дисков с черно-белыми полосками?
2. Сейчас мы целый день носим очки (левый глаз+14, правый-обычное стекло). Как я понимаю, во время окклюзии смотрит только левый глаз. Когда снимаем окклюдер, ребенок носит очки, но фактически левый глаз выключается (из-за сильнейшей амблиопии левого глаза) и смотрит только правый. Можно ли не носить очки в то время, когда ребенок находится без окклюдера, ведь фактически как с очками так и без он смотрит одним, правым глазом?
3. Как я поняла, у нас расходящееся косоглазие, в документах написано "Dev кнаружи до 15%". Нужно ли применять окклюзию по правилам, определенным на форуме (естественно после определения зрительной фиксации)?

[Dr. VIP]

1. Вам это очень нужно знать? Более или менее точно зрение проверяется по таблице с кольцами Ландольта (кольца с разрывами). Чем меньше возраст ребенка, тем менее точны используемые тесты
2. А Вы уверены в том, что в очках он смотрит только правым глазом? И потом, очки что, тяжелые? Пупок от натуги развязывается и грыжа образуется? Если Вы будете идти на поводу своих эмоций и рассуждений, то Ваш ребенок через некоторое время ни очки, ни окклюзию носить не будет и на всю жизнь останется со слепым левым глазом. Так что дерзайте и далее!
3. Не понял, в чем вопрос. В данной ситуации я вообще бы на 3-4 месяца заклеил бы здоровый глаз, чтобы ребенок ни секунды им не смотрел бы (так как в свое время я сделал у того пацана, о котором писал в прошлый раз). Да и у других детей тоже так делал.
И еще по поводу...

Сообщение от МамаТаня

врачи нам прогнозируют остроту зрения на левом глазу не более 10%, поэтому 8% через 3 недели после операции и 2-х недель ношения окклюзии и очков выглядит как-то сомнительно.

Конечно, если "цацкаться" и "лялькаться", жалеть себя и ребенка и лечить на 10%, то 10% зрения и получите. Если получите...

[МамаТаня]

Сообщение от Dr. VIP

Конечно, если "цацкаться" и "лялькаться", жалеть себя и ребенка и лечить на 10%, то 10% зрения и получите. Если получите...

"Цацкаться" и "лялькаться", жалеть себя и ребенка - я не делаю этого и не собираюсь это делать в будущем. И вообще, у меня самый боевой настрой. Просто «правд много, а истина – одна». Я такой человек, что все необходимые рекомендации врача выполняю беспрекословно, тем более, если речь идет о самом дорогом – здоровьи ребенка. Но врачей, которые могли иметь такие ошеломляющие результаты своих пациентов

Сообщение от Dr. VIP

последние 3 года в пределах 1,3-1,5.

в Минске, да и в Беларуси, просто нет.
Доктор VIP я завидую Вашим пациентом. Поэтому:
1. Может Вы порекомендуете врача (Россия, Украина), который в своей практике имел такие же результаты, как Ваш пацан? Мы люди небогатые, но ради ребенка готовы продать квартиру и ездить на обследования. В Минске мы консультировались у самых «знаменитых» врачей, но ни один ни использовал длительную атропинизацию, не определял зрительную фиксацию, все назначали «мягкую» окклюзию (4 часа в день)…… Очки нам вообще выписывали «смешно»: вначале на +18, через неделю +14, через 2 недели – вообще сказали, что лучше всего +15. Это при том, что такие сложные линзы в Минске стоят недешево и изготавливают их в лучшем случае не раньше, чем через месяц! Так мы носим очки на +14. Вот такое «пальцем в небо», отсюда результат 10%!!!
2. Как Вы считаете, может нам попробовать контактные линзы вместо очков?

[Dr. VIP]

1. Вы думаете, что у меня все такие пацаны упорные были? Кроме всего прочего, катаракта очень часто осложняется дефектами развития сетчатки и зрительного нерва, которые делают невозможным развитие даже какой-то мало-мальски приемлемой остроты зрения на уровне хотя бы слабовидения. При их обнаружении невольно возникает вопрос: "И зачем делали операцию, да еще и с имплантацией ИОЛ? Глаз был слепой, слепым и останется... но с ИОЛ!!!" Вот по этой причине я и писал Вам о том, что прежде, чем строить какие-то прогнозы, нужно...

Сообщение от Dr. VIP

...точно знать состояние: а) глазного дна левого глаза; б) его зрительной фиксации;

Не вижу никаких трудностей в этом, и для того, чтобы все это выяснить, вовсе не нужно продавать квартиру (а где жить-то будете?), всё можно выяснить в Минске. Не думаю, что там разучились смотреть глазное дно детей (в конце-концов это можно сделать и под наркозом). Сложнее со зрительной фиксацией. Во-первых, непонятно почему эта простая процедура забыта офтальмологами. Во-вторых, для ее проведения у маленьких, не говорящих еще детей нужен офтальмоскоп фирмы Карл Цейсс Йена, в котором метка для фиксации выполнена в виде яркой точки на фоне притемненного 50%-ым светофильтром поля. В третьих, ребенок не должен вести себя как дикий зверек (под наркозом фиксацию не определишь, ребенок долже осознанно смотреть).
Конечно, и меня смущает чехарда с очками. Тем более, что для качественного лечения сейчас необходимы:
а) такая точная коррекция афакической гиперметропии, чтобы точка ясного зрения (ТЯЗ) располагалась в 30 - 50 см от глаз. Когда ребенок начнет ходить, потребуются вторые очки с позицией ТЯЗ в 2 - 2,5 м от глаз: первые очки будут использоваться при "сидячих играх", вторые - во время пеших прогулок. Безусловно, подбор такой коррекции при афакии, особенно при послеоперационном роговичном астигматизме - искусство. Нужно искать искусного оптометриста и не доверяться равнодушному ремесленнику. Как их различить? Не знаю. Сердцем, наверное...
б) попеременная окклюзия, в которой здоровый глаз должен перекрываться на срок, в 5-10 раз превышающий длительность окклюзии афакичного глаза. При открытом здоровом глазике афакичный должен обязательно перекрываться для того, чтобы не развивалось его подавление лучшим глазом и в связи с этим не тормозилось развитие в нем зрения. Некоторые задают вопрос: А как в таком случае будет развиваться бинокулярное зрение? Ответ: А никак. При монокулярной афакии его не удастся развить, так как на развитие остроты зрения афакичного глаза будет затрачена уйма времени и его уже не хватит на развитие бинокулярного зрения. В конце концов, в жизни острота зрения и праксис амблиопичного глаза во много раз важнее, чем некачественное бинокулярное зрение в условиях отсутствия сопряженной аккомодации глаз.
Итог: указанное лечение Вы вполне можете провести и в Белоруссии, в связи с чем совершенно не обязательно продавать квартиру и куда-то возить ребенка.
2. Можно, если они будут подобраны качественно с учетом указанных в 1-а позиций ТЯЗ.

[МамаТаня]

Еще раз спасибо. Не ожидала от Вас такого информативного ответа.
Скажите, пожалуйста,
1. Чтобы качественно подобрать линзы (очки) для афакичного глаза необходима длительная атропинизация (2-3 не дели)?
2. У нас в оперированном левом глазике зрачок меньше, чем в здоровом. Я прочитала в Интернете, что это послеоперационные спайки. Зрачок при закапывании тропикамидом вообще не расширяется. Маленький зрачок и наличие спаек может затормозить процесс (помешать) «выхода из слепоты» афакичного глаза?

[Dr. VIP]

1. Для подбора коррекции афакичному глазу атропинизация вообще не нужна - хрусталика-то и, соответственно, аккомодации нет. А вот узкий зрачок - плоховато, сложно скиаскопировать и по этой причине получение точных данных рефракции может оказаться проблематичным. Атропинизация нужна для не оперированного глаза (коррекция ведь дается на оба глаза) и для расширения зрачка в оперированном (для облегчения скиаскопии).
2. Если в зрачке есть чистое от всяких "мутностей" отверстие хотя бы с маковую росинку, то "выход из слепоты" будет несколько притормаживать только малое количество "предметного света", проникающего в глаз, да "беспредметная светлота" - свет, проникающий в глаз через полупрозрачные спайки, засвечивающий сетчатку.

[Доктор Артамонова]

Уважаемая МамаТаня!
1) В вашей ситуации надо чем скорее - тем лучше имплантировать интраокулярную линзу (искуственный хрусталик). Только так у ребенка будут все шансы иметь в дальнейшем полноценное зрение. Мы ставим ИОЛ в один этап (факоаспирация + ИОЛ).
2) И в дальнейшем будут необходимы курсы плеоптического лечения.
3) Точную остроту зрения ни один врач достоверно в этом возрасте Вам не определит. Можно определить фиксирует ли ребенок взгляд, следит ли за игрушкой.
Острота зрения это субьективный параметр и его можно будет определить , когда ребенок начнет говорить (около 3-х лет). Но это не означает что до 3-х лет ничего делать не надо. Это Вам так для информации.

[МамаТаня]

Здравствуйте, уважаемый доктор VIP. Будьте добры, поясните
механизм функционирования монокулярного зрения при односторонней афакии с высокой остротой зрения обоими глазами (как у Вашего пацана 1,3-1,5). Т. е. как я понимаю, человек смотрит на предметы либо правым, либо левым глазам (например, если левый глаз видит предмет вблизи лучше, чем правый, то автоматически в мозг идет «установка» на то, чтобы смотрел только левый глаз, а если правый видит предметы вдали лучше, чем левый, - «установка» в мозг – смотреть правым глазам). Так, когда человек смотрит на разные предметы двумя глазами, он фактически смотрит либо только правым, либо только левым, и так зрение перескакивает с одного глаза на другой.

Сообщение добавлено в 14:51

Здравствуйте, уважаемая доктор Артамонова. Дело в том, что у нас в Беларуси мы нашли только двух врачей, которые занимаются удалением катаракты и имплантацией ИОЛ. И они вдвоем против одновременной имплантации ИОЛ. Но!!! Если один врач сказал про имплантацию, когда исполнится ребенку 3 года, то второй (у него мы оперировались), что может поставить после года… Будем ждать, тут немного осталось..
А Мы – это НИИ глазных болезней имени Гельмгольца (извините, если неправильно написала название учреждения).?

[Dr. VIP]

Сообщение от МамаТаня

он фактически смотрит либо только правым, либо только левым, и так зрение перескакивает с одного глаза на другой.

Именно так. И живет, жизни радуется! Человек ко всему может более или менее приспособиться.
Доктор Артамонова, а Вы уверены, что ...

Сообщение от Доктор Артамонова

...надо ... скорее ... имплантировать интраокулярную линзу (искуственный хрусталик).?

И что это будет лучше? А я вот не знаю. Вдруг там аплазия зрительного нерва... И что тогда? Как будет выглядеть Ваше твердое обещание ...

Сообщение от Доктор Артамонова

... иметь в дальнейшем полноценное зрение.

[МамаТаня]

Сообщение от Dr. VIP

И что это будет лучше? А я вот не знаю. Вдруг там аплазия зрительного нерва... И что тогда? Как будет выглядеть Ваше твердое обещание ...

Я все-таки надеюсь, что у нас там все хорошо. На 3-ие сутки после операции нам сделали УЗИ глазного дна, на мой вопрос, как глазное дно?, мне было отвечено: "Сетчатка прилежит. Глаз должен заработать". По поводу зрительного нерва (смотрели при помощи толстой линзы) врач сказала, что зрительный нерв такой же как и в правом глазу (как я поняла тоже нормальный). И вообще, чем больше я спрашиваю, тем чаще слышу скупые "Да....Нет...."
И все таки, если глазное дно без патологий, к правилам успешного лечения амблиопии

Сообщение от Dr. VIP

Прогноза нет, так как нужно точно знать состояние: а) глазного дна левого глаза; б) его зрительной фиксации; в) Вашей настройки на длительное лечение; г) Вашей упорности в его проведении; д) стремления ребенка к лечению, его упорства и настойчивости.

можно добавить
ж) ранняя имплантация ИОЛ
или все же
ж) качественная коррекция очками или контактными линзами (афатичной коррекции либо артифатичной коррекции)

[Strekoza2727]

МамаТаня, ранняя имплантация ИОЛ - это все же операция, как вы понимаете. Это травма для глаза, хоть и операционная, не говоря о наркозе. Чем старше ребенок, тем легче все это перенести. В медицине не все так однозначно, как в механике. И глаз должен расти. Поэтому специалисты с врачебным мышлением тщательно взвешивают все возможные плюсы и минусы вмешательства. Прислушайтесь к мнению Dr.VIP.

[Dr. VIP]

Сообщение от МамаТаня

ж) качественная коррекция очками (афакичной коррекции)

так как сильная плюсовая коррекция увеличивает размер предметов и облегчает плеоптическое лечение, развитие зрения. МКЛ и ИОЛ этого не делают, а потому плеоптика с ними затруднена. Поэтому сейчас лучше очки, при повышении зрения выше уровня слабовидения - постепенный переход на МКЛ, а уж потом ребенок сам вырастет и решит, надо ли ему рисковать и сделать вторичную имплантацию ИОЛ, или продолжать пользоваться КЛ или очками.

[Доктор Артамонова]

Добрый день, МамаТаня! Такой вариант тоже возможен, не критично (после года). Но сильно затягивать тоже не стоит.

Сообщение добавлено в 10:02

Уже давно Детям начиная с 5 месяцев, а есть случаи и с 2-х месяцев ставят ИОЛ. Есть работы по одномоментному удалению катаракты с имплантацией ИОЛ на обоих глазах, но это я уже считаю перебор. (велики риски).
Необходим просто квалифицированный хороший хирург, который сделает операцию по удалению катаракты и имплантацию ИОЛ в один этап. И не нужно будет ребенка подвергать двум наркозам и двум операциям. Расчитывают хрусталик с учетом возраста ребенка, длины глаза и тд.
И никакая контактная линза и тем более очки не заменят хрусталика.
И как раз если додждаться пока "а уж потом ребенок сам вырастет и решит, надо ли ему рисковать и сделать вторичную имплантацию ИОЛ, или продолжать пользоваться КЛ или очками" (извините не получилось вставить как цитату) -то амблиопия будет уже как раз глубокая и раскачивать ее будет очень тяжело. И ребенок уж точно когда вырастет Вам спасибо не скажет.