Форум - Все о Глазах

Вернуться   Форум - Все о Глазах > Общение > Общение профессионалов

Ответ
 
Опции темы Поиск в этой теме
Старый , 16:09   #1
Меню Пользователя
Частый гость
 
Регистрация: 15.03.2014
Адрес: северо-запад
Сообщений: 28
Сказал(а) спасибо: 10
Поблагодарили 10 раз(а)
Репутация: 2348
Вопрос Кератопатия. Тактика ведения?

Добрый день.
Пациент 55 лет. В августе 12г произошла тотальная отслойка сетчатки ОД с множественными разрывами, далее эписклеральное пломбирование с тампонадой силиконовой губкой, лазерная иридэктомия.
Март 13г : VIS ОД=0.03М7.0=0.08 ВГД=19-24 мм рт. ст. (инстилляция азарга 2 р/д). Глаз спокойный, роговица прозрачная, силикон в передней камере, зрачок в цнтре, фотореакции резко ослаблены, ядернокортикальные помутнения в хрусталике, авитрия, силикон выполняет весь объем. Глазное дно: ДЗН уд. питания, контурирован, сетчатка прилежит в центральных отделах, в нижних приподнята, вал вдавления от силиконовой губки на периферии.
Апрель 13г: поехал на удаление силикона по ВМП, силикон не убрали, сделали ФЭК. VIS ОД=движение руки. ВГД=18 мм рт. ст. без капель. Роговица почти не прозрачная, складки десцеметовой оболочки, эпителий "рыхлый", диф. окрашивается флюоресцеином. На фоне терапии роговица без динамики, глаз относительно спокойный, пациент не жаловался.
Март 14г: эпителий сполз лоскутом, роговица под ним прозрачнее, стали видны подлежащие отделы (без динамики от 13г). На фоне солкосерил 6-8 р/д + тобрекс 4р/д + В12 эпителизация за три дня. Через неделю потер глаз - эпителий сполз опять тотально.
ВОПРОСЫ 1. Это декомпенсация роговицы или "обострение"?
2. Какие препараты добавить/убрать?
3. Возможны ли у этого пациента кросслинкинг, микроинвазивная десцеметопластика, ФТК, задняя послойная пересадка роговицы?
4. МКЛ ?
5. Актуален ли вопрос о симпатической офтальмии?
Пишу на сайте впервые. Волнуюсь.
синница вне форума   Ответить с цитированием
Сегодня
Старый , 16:23   #2
Меню Пользователя
R.I.P
 
Аватар для DrWORONZOff
 
Регистрация: 29.10.2012
Адрес: Петрозаводск.
Сообщений: 4,383
Сказал(а) спасибо: 652
Поблагодарили 2,117 раз(а)
Репутация: 80128172
По умолчанию

Вы врач?
Пока будет силикон в передней камере контактировать с роговицей ничего у нас хорошего из хирургических только роговичных технологий не выйдет. Есть такой контакт? Вы считаете, что это ЭЭД?
Если есть необходимость в снижении ВГД, то может стоит заменить ИКА на бримонидин. Как меряете ВГД?
Аминогликозиды могут быть токсичны.
Под верхним веком нет инородных тел?
Попробовать заклеить веки или использовать плотную повязку с мазью на ночь, не получится восстановить эпителизацию, то бандажная контактная линза, как вариант.
Такую декомпенсацию может давать и хроническое воспаление, если есть признаки, то нужно лечить, может даже системно стероиды. Местные НПВС не желательно.
Вы уж скажите строго настрого, чтобы глаз не трогал, а то мол придётся веки сшить.
Может уже фтизис начинается, вопрос о симпатической офтальмии всегда актаулен.
Как там макула? Видна? Каковы прогнозы для улучшения зрения, если проблемы с роговицей и катарактой будут решены?
DrWORONZOff вне форума   Ответить с цитированием
Сказали спасибо:
синница (16.03.2014)
Старый , 00:36   #3
Меню Пользователя
Частый гость
 
Регистрация: 15.03.2014
Адрес: северо-запад
Сообщений: 28
Сказал(а) спасибо: 10
Поблагодарили 10 раз(а)
Репутация: 2348
По умолчанию

Спасибо. Да, я врач из обычной поликлиники. Я считаю, что это ЭЭД. В апреле 13 года пациенту сделали ФЭК с ИОЛ, но силикон из витреальной полости не удалили. Пациент вернулся с уже мутной роговицей, оценить переднюю камеру стало затруднительно , но до этого почти год силикон контактировал с роговицей. Сейчас контакта нет, на сколько могу оценить. После операции ФЭК в течение года ВГД норма без капель. Измеряю пальпаторно, дважды пневмотонометрия в платных центрах, однократно грузиком напарник измерял. Гипотонии тоже нет.
Инородное тело посмотрю, спасибо.
Про контактную линзу можно поподробнее.
Как оценить воспаление? Глаз был спокойный, болей не было, из-за мутной роговицы среды и радужка не видны. Без эпителия стало видно лучше, но пылевидные преципитаты точно не увидеть. Зрачок умеренно широкий, ригидный давным давно.
Мое мнение, что прогноз для зрения не благоприятный. После операции по поводу отслойки зрение было сотые, хотя хрусталик был относительно прозрачный.
Вы склоняетесь, что это декомпенсация?
синница вне форума   Ответить с цитированием
Старый , 17:59   #4
Меню Пользователя
R.I.P
 
Аватар для DrWORONZOff
 
Регистрация: 29.10.2012
Адрес: Петрозаводск.
Сообщений: 4,383
Сказал(а) спасибо: 652
Поблагодарили 2,117 раз(а)
Репутация: 80128172
По умолчанию

Цитата:
Сообщение от синница Посмотреть сообщение
Как оценить воспаление?
Любые известные всем признаки увеита. В таком бы случае частые стероиды могли бы помочь (да, знаю, что эрозия).
Неплохо бы ещё точно знать, что там нет отслойки десцеметовой мембраны, что легко пропустить. Её нет?
Наиболее вероятный диагноз, конечно, ЭЭД из-за повреждения клеток эндотелия силиконом и во время самой ФЭК и декомпенсация оставшегося эндотелиального барьера.
Диагнозы исключения, которые также могли бы усугубить ситуацию: буллёзная кератопатия при артифакии, нейротрофическая кератопатия (см. за смыканием век, чувствительность роговицы, мало жалоб на боль при обширной эрозии), подлежащая наследственная эндотелиальная дистрофия (см. другой глаз, ищите корнеа гуттата и т.д.), рецидивирующая эрозия роговицы (ищите ССГ на другом глазу, хотя его может там и не быть).

Обычные бандажные контактные линзы, но сначала попробуйте заклеить веки, а то линзы несут риск инфицирования. А смысл лечения на мой взгляд в этом глазу как раз и состоит в том, чтобы не допустить бактериальный кератит и язву. Зрение, как Вы говорите, всё равно не вернёшь, но мне ведь не видно пациента, большой риск ошибки- слушать меня.

Комментарии
notonlylens одобрил(а):
DrWORONZOff вне форума   Ответить с цитированием
Сказали спасибо:
Dgodi363 (27.03.2014), Libertas (28.06.2017), синница (18.03.2014)
Старый , 22:56   #5
Меню Пользователя
Частый гость
 
Регистрация: 15.03.2014
Адрес: северо-запад
Сообщений: 28
Сказал(а) спасибо: 10
Поблагодарили 10 раз(а)
Репутация: 2348
По умолчанию

Спасибо, Вам. Одна голова хорошо, а две лучше. Я понимаю, что Вы не волшебник Просто таких пациентов не очень любят консультировать коллеги, не благодарное дело. Мне Ваши ответы помогают структурировать мысти в голове, хочется еще определиться со стратегией и тактикой
Убедительных данных за склерит не вижу, но умом понимаю, что минимальная активность воспаления наверняка есть.
Наследственных процессов не вижу. Плюс к этому за 12-13 год неоднократно осматривался у спецов офтальмологов разных клиник.
Отслойка десцеметовой возможна , но визуализация этой зоны никакая (пришлось почитать, освежить знания
Нейротрофические нарушения на местном уровне думаю присутствуют, но они вторичны по отношению к кератопатии.
Увлажняющие капли/гели получал регулярно.
Пациент был в понедельник, эпителий восстановился, рыхлый, красится, роговица опять стала минимально прозрачной. Завтра придет на консультацию. Стоит капнуть глюкозу 40% или как?
Объясните, пожалуйста, кросслинкинг и др методы из вопроса №3 здесь возможны или нет с учетом анамнеза (силикон внутри, ИОЛ) Или это может сказать только врач, который применяет каждый конкретный метод и только после очного осмотра пациента? Просто не знаю, рассказывать ли пациенту о таких методах, не хочу сеять несбыточные надежды..
Вы серьезно про блефарорафию? Если мы предполагаем, что проблема идет изнутри глаза, то поможет ли сшивание век?
Бандажную линзу пробовать на фоне эрозии или когда заэпителизировалось, на Ваш взгляд? Риск инфицирования, ухудшение трофики и опасность травматизации очень высоки под линзой или нет.
Мне страшно на что-то решиться. Пациент год жил надеждой на зрение, сейчас пришло понимание, что зрения не будет на этом глазу. Человек поменял работу, готов двигаться дальше, но приходится все время капать, мазать, ходить по врачам. Если смотреть в перспективу, что лучше: удаление глаза при появлении первых признаков воспаления или лечим лечим лечим пока в лучшем случае получим бельмо, а в худшем перфорированную язву + симпатическое воспаление? Очень я опасаюсь симпатического воспаления, мой внутренний голос требует энуклеацию в ближайшее время. Очень хочется услышать Ваши размышления.
синница вне форума   Ответить с цитированием
Сегодня
Старый , 05:56   #6
Меню Пользователя
Врач-офтальмолог
 
Регистрация: 21.08.2009
Сообщений: 2,033
Сказал(а) спасибо: 217
Поблагодарили 1,197 раз(а)
Репутация: 32394818
По умолчанию

ИОЛ на месте, не упал?
Как пациент реагирует на "сползание" эпителия? Сильные боли? или глаз остается более менее спокоен?
Цитата:
Сообщение от синница Посмотреть сообщение
симпатическое воспаление?
как второй глаз реагирует?
taktik вне форума   Ответить с цитированием
Сказали спасибо:
синница (19.03.2014)
Старый , 18:18   #7
Меню Пользователя
Частый гость
 
Регистрация: 15.03.2014
Адрес: северо-запад
Сообщений: 28
Сказал(а) спасибо: 10
Поблагодарили 10 раз(а)
Репутация: 2348
По умолчанию

ИОЛ на месте (была видна, когда сполз эпителий).
Пациент реагировал на эрозию: светобоязь, блефароспазм, слезотечение (сильное, он даже думал, что насморк начался). Дискомфорт в глазу спать не мешал.
Сегодня был на приеме. Эпителий мутный, рыхлый на месте. Глаз спокойный, но пациент его все равно прищуривает слегка.

Второй глаз спокойный, светобоязни нет, роговица и влага прозрачны. Слежу за ним пристально. Если начнется воспаление, то все мои вопросы станут не актуальны.
синница вне форума   Ответить с цитированием
Старый , 03:58   #8
Меню Пользователя
Врач-офтальмолог
 
Регистрация: 21.08.2009
Сообщений: 2,033
Сказал(а) спасибо: 217
Поблагодарили 1,197 раз(а)
Репутация: 32394818
По умолчанию

Цитата:
Сообщение от синница Посмотреть сообщение
Бандажную линзу пробовать
да. Если нормальный контакт с пациентом (если возникнут вопросы, чтобы пришел сразу), то можно ставить на неделю. И капать, капать.
taktik вне форума   Ответить с цитированием
Сказали спасибо:
коло (10.02.2019), синница (24.03.2014)
Старый , 18:39   #9
Меню Пользователя
Частый гость
 
Регистрация: 15.03.2014
Адрес: северо-запад
Сообщений: 28
Сказал(а) спасибо: 10
Поблагодарили 10 раз(а)
Репутация: 2348
По умолчанию

Спасибо, Вы допускаете, что эпителий восстановится и возможна стабилизация? или предлагаете как временную меру?
Пациент пришел сегодня: опять резко выраженный блефароспазм, слеза заливает, осмотр возможен только под инокаином, эпителий сполз лоскутом в третий раз за 20 дней.

Проведена беседа о симпатической офтальмии, предложена МКЛ - воспринял без энтузиазма.
синница вне форума   Ответить с цитированием
Старый , 13:00   #10
Меню Пользователя
Врач-офтальмолог
 
Регистрация: 21.12.2010
Адрес: Германия
Сообщений: 12,442
Сказал(а) спасибо: 707
Поблагодарили 5,365 раз(а)
Репутация: 157019848
По умолчанию

Вы ему предложите глаз удалить, возможно энтузиазм проснётся.

Комментарии
Zwetkoff одобрил(а):
Ophthalmist вне форума   Ответить с цитированием
Старый , 19:35   #11
Меню Пользователя
Частый гость
 
Регистрация: 15.03.2014
Адрес: северо-запад
Сообщений: 28
Сказал(а) спасибо: 10
Поблагодарили 10 раз(а)
Репутация: 2348
По умолчанию

Про энуклеацию пациент знает. Энтузиазма нет, так как он понимает, что МКЛ мера временная (и я с ним соглашусь).
Несмотря на все ответы на форуме, у меня так и нет понимания
Цитата:
Возможны ли у этого пациента кросслинкинг, микроинвазивная десцеметопластика, ФТК, задняя послойная пересадка роговицы?
Скоро лето, пациент планирует поездку на море. У меня легкая паника, отпускать с МКЛ? а если это Турция/Египет?
Соленая вода, песок попадут в глаз как ни старайся его защитить. Отговаривать от поездки ради бесперспективного глаза? Я понимаю, что нет единственно верного ответа. Но врачи на форуме думающие, смелые в суждениях. Хочется услышать их рассуждения. Хочется понять, что вижу ситуацию целостно, а не только в рамках ОМС
синница вне форума   Ответить с цитированием
Старый , 20:26   #12
Меню Пользователя
R.I.P
 
Аватар для DrWORONZOff
 
Регистрация: 29.10.2012
Адрес: Петрозаводск.
Сообщений: 4,383
Сказал(а) спасибо: 652
Поблагодарили 2,117 раз(а)
Репутация: 80128172
По умолчанию

Я не думаю, что в таких глазах уместна послойная пересадка роговицы.
А вот для себя Вы может попробовать сделать микропунктуру эпителия+базальной мембраны+Боуменовой мембраны+с небольшим проникновением в передние слои стромы роговицы иглой 27G. По крайней мере- это бесплатно, авось поможет избежать столь частых рецидивов отслойки эпителия роговицы за счёт образования рубцов, связывающих эти слои.
Цитата:
Сообщение от синница Посмотреть сообщение
Отговаривать от поездки ради бесперспективного глаза?
Не надо. Может это последняя поездка человека.
DrWORONZOff вне форума   Ответить с цитированием
Сказали спасибо:
синница (03.04.2014)
Старый , 22:45   #13
Меню Пользователя
Частый гость
 
Регистрация: 15.03.2014
Адрес: северо-запад
Сообщений: 28
Сказал(а) спасибо: 10
Поблагодарили 10 раз(а)
Репутация: 2348
По умолчанию

Спасибо, что сохраняете интерес к теме. Эпителий восстановился, держится уже неделю (видисик 6-8 р/д). Прокалывать пока точно не решусь. Пациент сходил на консультацию в платный центр, супер-пупер оборудование оказалось не информативным в данном случае. Рекомендовали капать визомитин+витабакт. В центре работают врачи из глазного отделения ведущей в нашем регионе больницы. Вот как-то так.

И еще момент. В документах по ВМП: керотаротия соответствует коду вида помощи 11.00.004 ей соответствеют методы лечения:
Автоматизированная послойная кератопластика с использованием фемтосекундного лазера
Автоматизированная эндокератопластика
Имплантация интрасторомальных сегментов с помощью фемтосекундного лазера при болезнях роговицы
Интраламеллярная кератопластика с имплантацией роговичных сегментов
Фемтоэндокератопластика с реимплантацией эластичной ИОЛ при различных болезнях роговицы
Эксимерлазерная коррекция посттравматического астигматизма
Эксимерлазерная фототерапевтическая кератэктомия при язвах роговицы
Эксимерлазерная фототерапевтическая кератэктомия рубцов и помутнений роговицы
Сквозная реконструктивная кератопластика
Послойная кератопластика
Сквозная кератопластика
Передняя послойная кератопластика
Задняя послойная кератопластика
Трансплантация десцеметовой мембраны
Неавтоматизированная эндокератопластика
Послойная кератопластика (глубокая)
Кератопластика ротационная послойная
Кератопластика обменная послойная
Кератопластика инвертная послойная
Конъюнктивальная кератопластика Н16.0,Т26, S05.2
Я так понимаю, что где-то эти операции делают и кто-то на них пациентов отбирает. Уровень явно не рядового врача. Вот куда направить пациента для такого отбора?
синница вне форума   Ответить с цитированием
Старый , 10:39   #14
Меню Пользователя
Частый гость
 
Регистрация: 15.03.2014
Адрес: северо-запад
Сообщений: 28
Сказал(а) спасибо: 10
Поблагодарили 10 раз(а)
Репутация: 2348
По умолчанию

Нашелся пророк в своем отечестве Объяснили почему не убран силикон, чем грозит его длительное нахождение в витреальной полости, рассчет ИОЛ и его дальнейшая судьба в глазу с силиконом, загадочную фразу "сетчатка приподнята за счет фиброза", тарифы и очередность на пересадку роговицы. Грустно...
Спасибо всем.
синница вне форума   Ответить с цитированием
Старый , 01:42   #15
Меню Пользователя
Врач-офтальмолог
 
Регистрация: 21.12.2010
Адрес: Германия
Сообщений: 12,442
Сказал(а) спасибо: 707
Поблагодарили 5,365 раз(а)
Репутация: 157019848
По умолчанию

Если там есть что восстанавливать - пускай стоит в очереди. Но можно отправить его на конъюнктивальную пластику роговицы, чтобы убрать дискомфорт до операции.

p.s. случайно вспомнил тему.
Ophthalmist вне форума   Ответить с цитированием
Сегодня
Ответ

Опции темы Поиск в этой теме
Поиск в этой теме:

Расширенный поиск

Быстрый переход

Похожие темы
Тема Автор Раздел Ответов Последнее сообщение
Кератопатия, непонятное развитие. posiv Прочие проблемы 2 02.03.2019 14:02
Катаракта и кератопатия Faina2018 Хирургия катаракты 3 25.12.2018 20:31
кератопатия роговицы Alexey.22 Кератоконус, заболевания роговицы 2 04.12.2017 13:11
Буллезная кератопатия Ustus Общие вопросы о глазных болезнях и зрении 3 23.05.2017 14:07
Тактика ведения пациента Сергей Саныч Общение профессионалов 6 16.12.2014 18:18
Дебют миопии или ПИНА? Тактика ведения. onejco Консультация детского офтальмолога 8 19.08.2014 02:55
Аденовирусный кератоконъюктивит и кератопатия Cathrine Прочие проблемы 9 16.08.2014 01:38
Не ходите дети в Африку гулять, или особенности ведения бизнеса в синеокой Udodov Беседка 16 21.11.2013 19:52
Болящая буллезная кератопатия Моночинкве Прочие проблемы 5 30.11.2012 10:34
Кератопатия Nasty Прочие проблемы 0 01.08.2012 15:33


Текущее время: 22:17. Часовой пояс GMT +4.


Все о глазах - офтальмологический форум © 2009-2020
Powered by vBulletin® Version 3.8.4
Copyright © 2000-2020, Jelsoft Enterprises Ltd. Перевод: zCarot
Благотворительный интернет-фонд Помоги.Орг