[Zwetkoff]

Хотелось бы обсудить данную статью проф. Поспелова. Есть неясные моменты.

При бинокулярном зрении затраты аккомодации глаз … совершенно не зависят ни от вида рефракции, ни от величины их аметропии

А разве показатель АК/А (АСА), используемый в уравнении, не зависит от вида рефракции?

[Allan]

Сообщение от Zwetkoff

А разве показатель АК/А (АСА), используемый в уравнении, не зависит от вида рефракции?

В общем виде нет. АКА – отношение аккомодативной конвергенции к аккомодации.

[Dr. VIP]

Сообщение от Zwetkoff

А разве показатель АК/А (АСА), используемый в уравнении, не зависит от вида рефракции?

Исследованиями, проведенными в 60-70-х годах прошлого столетия было установлено, что отношение АКА широко варьирует у лиц одного и того же пола, возраста, при одной и той же рефракции, "нормы АКА" нет.
Средние его величины несколько ниже у гиперметропов и выше у миопов, но это только "средние величины".
Единственное достоверное различие было установлено Юнгом - отношение АКА достоверно было разным у разных семейных кланов. В результате он предположил, что на формирование той или иной величины АКА влияют какие-то наследственные факторы. Какие это факторы - в статье Поспелова, посвященной развитию оптомоторных реакций.

[Allan]

Монокулярное зрение (при наличии бинокулярности, естественно) по большинству позиций ущербно в сравнении с бинокулярным (надежность, обзор, острота, телесность). Лишь одно преимущество монокулярного зрения в молодом возрасте можно отметить: возможность кратковременного видения ближе БТК, если БТЯЗ действительно ближе БТК.
Различные возможности у монокулярной и бинокулярной аккомодации вызывают большие сомнения, скорее они одинаковы.
Уравнения Ф. Дондерса, В. И. Поспелова и, соотвественно уравнение АКА, должны быть во всех учебниках по оптометрии и медицинской оптике. Не знаю, почему ЮЗР в "Оптометриях" проигнорировал уравнение, определяющее бинокулярную аккомодацию? Блестящая советская (российская) наработка в области аккомодологии "не замечена". Во истину, нет пророка в своем Отечестве.
Отношусь данным выкладкам уважительно и почтительно, как явлению высокой академической теории, как к линейной оптике, как стартовой теоретической площадке в аккомодологии. В предложенном виде они безусловно верны и без них сложно двигаться дальше.
Хотя вижу и их недостатки. Перечислю некоторые: часто запредельный субъективный фактор; наши неполные знания об аккомодации и пр.; неучет аккомодационного тонуса и разных фокусировочных возможностей на дальней, средней и ближней дистанциях.
Основная критика в теме "Коррекция гиперметропии у детей" #10.

[Zwetkoff]

Сообщение от Allan

АКА – отношение аккомодативной конвергенции к аккомодации.

Но аккомодация же зависит от рефракции. И аккомодативная конвергенция тоже. Почему же их отношение друг к другу - нет?
Что есть "БТК"? Ближайшая точка конвергенции?

Сообщение от Allan

Основная критика в теме "Коррекция гиперметропии у детей" #10.

С учётом её (критики), как, Allan, лично Вы относитесь к основному выводу обсуждаемой статьи - назначение полной отрицательной коррекции для близи в детском возрасте?

[Allan]

Сообщение от Zwetkoff

Что есть "БТК"? Ближайшая точка конвергенции?

Да.

Сообщение от Zwetkoff

С учётом её (критики), как, Allan, лично Вы относитесь к основному выводу обсуждаемой статьи - назначение полной отрицательной коррекции для близи в детском возрасте?

С пониманием. Мы расходимся в деталях, но не в главном. После полноценной атропинизации (двадцать дней и более), при переносимости и с учетом аккомодационных возможностей могу назначить (почти)полную за вычетом 0,25 дптр. Использую и неполную и минимально необходимую в силу специфики работы в оптике и отношения пациентов. Все индивидуально. Полная же коррекция прогрессирующей миопии без качественной циклоплегии заведомая глупость. Этого не делаю. Для меня существует один очень важный момент: я должен знать почему и как, а делать... Это совсем другой вопрос. Например, от атропинизации многие пациенты по ряду причин сходу откажутся и т.п.
К сожалению, мы все очень многого пока не ведаем. Но нужно докапываться до истины.
До меня совершенно не доходит, как можно в наше время иметь уравнение бинокулярной аккомодации отечественного автора (математически безупречное и близкое по значимости к уравнению Ф. Дондерса), совершенно оригинальный подход к лечению миопии и мн. др. (пусть даже мне лично там что-то не нравится, но ведь это - поиск!) и все держать в голодном теле. Практически, мягко скажем, не замечать. И при этом превозносить разную иностранную чепуху.
Должна же в конце концов быть какая-то гордость за страну, за нашу науку. Случилось, где-то мы вырвались вперед (в последнее время это бывает нечасто), причем ярко, с блеском. Так давайте сие пропагандировать, кричать на весь мир об этом или хотя бы ругать открыто и громко, что не так. Ни черта. Замолчим.
Извините, завелся.

Сообщение добавлено 05.07.2010 в 17:44

Сообщение от Zwetkoff

Но аккомодация же зависит от рефракции. И аккомодативная конвергенция тоже. Почему же их отношение друг к другу - нет?

Простой линейной зависимости, как от возраста, нет. Все очень индивидуально. Например, при прогрессирующей миопии в каждом третьем случае нормальный или высокий запас аккомодации. Ну и т.д.

Комментарии

notonlylens одобрил(а):

[Dr. VIP]

Сообщение от Allan

Лишь одно преимущество монокулярного зрения в молодом возрасте можно отметить: возможность кратковременного видения ближе БТК, если БТЯЗ действительно ближе БТК.

БТК у детей в норме расположена в 5 см от глаз. Чтобы позиция БТЯЗ была еще ближе, нужно иметь объем абсолютной аккомодации более 20,0 дптр. В основной массе это невероятно.

Различные возможности у монокулярной и бинокулярной аккомодации вызывают большие сомнения, скорее они одинаковы.

Речь идет не о разных возможностях, а о разных механизмах стимулирования затрат аккомодации.

Не знаю, почему ЮЗР в "Оптометриях" проигнорировал уравнение, определяющее бинокулярную аккомодацию?

Хотя В. Поспелов сообщал, что он с ЮЗР как-то 3 вечера на эту тему говорил. Но понял ли он суть? А если нет, то зачем человек будет писать о том, что не понял?

Хотя вижу и их недостатки. Перечислю некоторые: часто запредельный субъективный фактор; наши неполные знания об аккомодации и пр.; неучет аккомодационного тонуса и разных фокусировочных возможностей на дальней, средней и ближней дистанциях.

О недостатках - не ко мне, но и я бы по поводу некоторых приведенных мог бы поспорить. Жаль, нет времени. Пишу телеграфным стилем.

Сообщение от Zwetkoff

Но аккомодация же зависит от рефракции.

Только при монокулярном зрении. При бинокулярном - нет. И вот этого многие не понимают.

Что есть "БТК"? Ближайшая точка конвергенции?

Allan уже ответил.
по поводу #6 - позже. даже не прочитал его путем.

[Zwetkoff]

Сообщение от Dr. VIP

Цитата:
Сообщение от Zwetkoff
Но аккомодация же зависит от рефракции.

Только при монокулярном зрении. При бинокулярном - нет. И вот этого многие не понимают.

Вот и я тоже этого не понимаю... И то, что этого, по всей видимости, не понимает и ЮЗР, утешает слабо...

Сообщение добавлено 05.07.2010 в 22:28

Сообщение от Allan

Для меня существует один очень важный момент: я должен знать почему и как, а делать ... Это совсем другой вопрос.

Да, есть такое дело. Солидарен.

[Dr. VIP]

Сообщение от Allan

После полноценной атропинизации (двадцать дней и более), при переносимости...

"Непереносимость" возрастной концентрации раствора атропина при правильной его инстилляции (как это описано в памятках) - крайняя редкость (у меня за многие годы было 3 или 4 случая). В таком случае я предлагаю развести раствор водой в 2 раза, после чего атропинизация продолжается без каких-либо проблем.

Полная же коррекция прогрессирующей миопии без качественной циклоплегии заведомая глупость.

Я могу согласиться с Вами лишь в той части, что назначение очков детям без полноценной атропиновой циклоплегии - непомерная глупость, которой сейчас грешит более половины детских офтальмологов.
В то же время нередко бывают ситуации такого рода. С узким зрачком у ребенка миопия в 2,5 дптр и острота зрения (ОЗ) 1,3, на высоте 14-дневной циклоплегии - 2,0 дптр с ОЗ 1,5, через 2 недели после циклоплегии снова миопия 2,5 дптр с ОЗ 1,6, бинокулярная ОЗ с -2,5 дптр =1,8, с -2,25 дптр = 1,6 (кстати, я никогда не "выжимаю" ОЗ, учитываю ту строку, которую ребенок читает без проблем, правильно и быстро - не более 3 сек на знак). В этой ситуации я чаще всего назначаю очки -2,25 дптр, частично компенсируя вернувшийся тонус аккомодации.
А вообще у 80% детей в последние годы я провожу атропинизацию 1,5-3 мес и более. Пример - вчерашний случай.
Мальчик 10 лет, М в 0,5 дптр выявлена (не мной) после 3-дневной циклоплегии в возрасте 7,5 лет. Через год М с узким зрачком 2,0 дптр, еще через полгода (при обращении ко мне в возрасте 9 лет) - 2,75 дптр.
Моя атропинизация: через 2 недели - М 2,5 (!), через 1,5 мес - М 1,75. В случаях, когда миопия к этому сроку еще уменьшается, я продолжаю атропинизацию (по "классике" середины прошлого века я ведь еще не получил 2-х одинаковых результатов!). Через 3 мес - М 1,25 дптр, через 6 мес - М 0,75 дптр, через 9 мес - М 0,5 дптр и вчера, через 12 мес - некорригированная ОЗ = 1,4, бинокулярная 1,5, с коррекцией -0,25 дптр ОЗ = 1,7, бинокулярная - 1,9.
Как видно, за год атропинизации М не только не увеличилась, но и практически сошла на нет. На мое предложение закончить атропинизацию мать ребенка категорически ответила "Нет"! И поскольку я все еще не получил двух одинаковых результатов, я с матерью согласился. Теперь мы встретимся через полгода.

Сообщение от Zwetkoff

Вот и я тоже этого не понимаю... И то, что этого, по всей видимости, не понимает и ЮЗР, утешает слабо...

Не понимал... ЮЗР, к сожалению, почил - светлая ему память, прекрасный был человек. Великолепная память. Первая моя встреча с ним продолжалась около 3 минут, следующая - через 5 или 6 лет. Ведь он мгновенно вспомнил мои фамилию, имя и отчество (!) так, как будто бы только вчера расстался! Мне бы такую память!
Ну а чтобы хоть что-то понять, все же попробую еще раз посоветовать - сделать все возможное и невозможное и в августе побывать в Н-Новгороде.

[Allan]

Сообщение от Dr. VIP

Моя атропинизация: через 2 недели - М 2,5 (!), через 1,5 мес - М 1,75. В случаях, когда миопия к этому сроку еще уменьшается, я продолжаю атропинизацию (по "классике" середины прошлого века я ведь еще не получил 2-х одинаковых результатов!). Через 3 мес - М 1,25 дптр, через 6 мес - М 0,75 дптр, через 9 мес - М 0,5 дптр и вчера, через 12 мес - некорригированная ОЗ = 1,4, бинокулярная 1,5, с коррекцией -0,25 дптр ОЗ = 1,7, бинокулярная - 1,9.
Как видно, за год атропинизации М не только не увеличилась, но и практически сошла на нет. На мое предложение закончить атропинизацию мать ребенка категорически ответила "Нет"! И поскольку я все еще не получил двух одинаковых результатов, я с матерью согласился. Теперь мы встретимся через полгода.

Диагностика как-то незаметно перешла в лечение. Жаль, но знаю по данной проблематике крайне мало. Могу лишь предполагать. Изменилась ли ПЗО? Думаю, что нет. И офтальмометрические данные теже.
Хориоидальная пружина отыгрывает свое у ЦМ. Тонус ЦМ снизился до нуля, почему бы не воспользоваться ситуацией? Что будет после прекращения атропинизации? Ожидаем небольшой (тонический) откат. Фактически базовым (тоническим) уплощением хрусталика компенсируется (иногда даже нивелируется) в значимой степени миопия. Подчеркну, что речь идет не только о тонической, но и об осевой миопии.
Длительная атропинизация стабилизирует процесс миопизации, приостанавливая избыточный рост глаза, и перестраивая тонус, ослабляет рефракцию. Так мне все это представляется.

Только что на приеме побывал мужчина, 48 лет, миопия 3,0 дптр. В школе пользовался очками -5,0 дптр.

Комментарии

Zwetkoff одобрил(а): и мне тоже

[Dr. VIP]

Сообщение от Allan

Изменилась ли ПЗО? Думаю, что нет. И офтальмометрические данные те же. Хориоидальная пружина отыгрывает свое у ЦМ. Тонус ЦМ снизился до нуля, почему бы не воспользоваться ситуацией?

Видимо, именно этот механизм и является ведущим при лечении прогрессирования миопии у детей методом длительной атропинизации. В городе уже говорят, что я лечу миопию у детей. Всем говорю: я лечу не миопию, а ее прогрессирование. Уменьшение миопии у некоторых детей - побочный, но приятный результат.

Сообщение от Allan

Что будет после прекращения атропинизации? Ожидаем небольшой (тонический) откат.

"Откат" бывает примерно у 50%. Как правило, он не превышает 0,75 дптр и после него миопия остается ниже исходной с узким зрачком. Главное - за 1-4 года атропинизации миопия не увеличивалась, в то время как до нее она прогрессировала с темпом 0,5 - 3,0 дптр/год

Сообщение от Allan

Только что на приеме побывал мужчина, 48 лет, миопия 3,0 дптр. В школе пользовался очками -5,0 дптр.

С этим я тоже имел дело (бывают знакомые, просят принять взрослого). Возможные причины "отката" миопии: 1) в школе очки назначали без атропинизации на фоне большой величины ОАА, с возрастом ОАА снижается; 2) из-за возрастного снижения ОАА незасклерозированная хориоидея возвращает эластические свойства.

[Zwetkoff]

Dr. VIP, огромное спасибо за описанный случай. У меня сейчас два ребёнка только-только начали капать атропин, дальнейшая тактика мне представлялась туманной. Теперь многое прояснилось, появилась уверенность.

Сообщение от Dr. VIP

На мое предложение закончить атропинизацию мать ребенка категорически ответила "Нет"! И поскольку я все еще не получил двух одинаковых результатов, я с матерью согласился.

А если бы всё же было принято решение о прекращении атропинизации, какова была бы Ваша тактика по выходу из неё?

[Allan]

Сообщение от Dr. VIP

Всем говорю: я лечу не миопию, а ее прогрессирование. Уменьшение миопии у некоторых детей - побочный, но приятный результат.

Прямо в точку. Обязательно приму на вооружение. Спасибо.
Полностью созрел для внедрения лечебной атропинизации.

Комментарии

notonlylens одобрил(а):

[Dr. VIP]

Сообщение от Zwetkoff

А если бы всё же было принято решение о прекращении атропинизации, какова была бы Ваша тактика по выходу из неё?

Самая примитивная! Выждал бы 3-4 недели (атропин-то капали год) для восстановления тонуса аккомодации, определил бы рефракцию глаз субъективным способом и величину "отката" (по #11), подобрал бы полную коррекцию миопии (минимальную, обеспечивающую бинокулярную ОЗ на уровне монокулярной или на 1-2 строчки меньше ее (для описанного случая - 1,5-17) и назначил бы:
1) эту коррекцию для постоянного ношения;
2) тренировки конвергенции по 1-1,5 мин не менее 8-10 раз в день;
3) 0,5-1,0% (какой будет) тропикамид, либо 1% цикломед в оба глаза на ночь;
если ВГД выше зоны комфорта, то
4) 2,5% ирифрин в оба глаза на ночь (капать через 10-15 мин после мидриатиков);
если ВГД у верхней границы нормы, то вместо ирифрина
5) любой препарат тимолола малеата.

[Allan]

Сообщение от Dr. VIP

3) 0,5-1,0% (какой будет) тропикамид, либо 1% цикломед в оба глаза на ночь;
если ВГД выше зоны комфорта, то
4) 2,5% ирифрин в оба глаза на ночь (капать через 10-15 мин после мидриатиков);
если ВГД у верхней границы нормы, то вместо ирифрина
5) любой препарат тимолола малеата.

Тут, как мне кажется, имеются некоторые логические нестыковки. Хотелось бы их прояснить.
1. В время лечебной атропинизации (более серьезного воздействия) мы о ВГД не тревожимся, а при ночном медикаментозном циклопарезе начинаем отслеживать данный показатель и предотвращать возможный негатив.
2. Зачем "полупарализовывать" ЦМ? Ведь она с утра работает "как с похмелья". Не думаю, что уменьшение ОАА сочетается с повышением аккомодационной трудоспособности. Скорее наоборот. А во второй половине дня, когда ЦМ "восстановится", вновь может появиться предполагаемый аккомодационно-конвергентный дисбаланс. Или после курса лечебной атропинизации ЦМ менее чувствительна к воздействию тропикамида?