[Анна388]

Здравствуйте.
Дочке в 10 мес удалили хрусталик. Поступали с диагнозом центральная ядерная катаракта правого глаза. Выписались с афакией правого глаза. Была назначена коррекция очками +10 справа(без "закрывания" здорового). В 1,5 года проверили зрение в Иваново. Правый глаз +9, левый +1,5. Назначили очки на +6 на правый глаз, левый простое стекло. В 2 года наша окб выписывает нам направление в мнтк для установки иол.
Приехали мы в мнтк (дочке 2.1 года), наш хирург нас не приняла, аргументировав, что кто то за нее поставил подпись в квоте, что в 2 года она не оперирует. Дочка очень плохо носит очки, наш хирург предложила продолжить коррекцию контактными линзами. Обследование с ее слов показало, что правый глаз у дочки +25! Хотя с момента повторной проверки зрения (правый глаз +9,5) прошел лишь месяц.
1. Можно ли ребенку 2 лет надевать контактные линзы?
2. Как закрывать "здоровый" глаз? Надолго?
3. Действительно ли у ребенка +25, или это я не правильно поняла врача?
4. В каком возрасте вы бы рекомендовали ставить иол?
5. "переведите" пожалуйста, что у нас написано в справке? Какие рекомендации, кроме контактной коррекции?
П.С. Может есть у кого координаты хорошего детского офтальмолога в Иваново? Часто ездить на консультацию в Москву, к сожалению, возможности нет.
de94ed5e0274.jpg
e511e09cbe44.jpg

[Dgodi363]

1)Да. При показаниях можно и с рождения.
2)Есть глазные пластыри, они наклеиваются на область вокруг глаза. Хотя бы 8час в день.
3 Скорее всего
4..
5 плеоптика- способ улучшения и нормализации работы органа зрения при функциональном его недоразвитии — амблиопии, то есть проведение методов с прицельным воздействием стимула на центральную ямку сетчатки для того, что бы повышалось зрение.
Рекомендации- осмотр глазного дна для начала. Вы не предоставили выписку.

[Анна388]

Сообщение от Dgodi363

Вы не предоставили выписку.

Спасибо за ответ. У нас выписка только с апреля от Ивановской ОКБ. Хирург в МНТК так же подтвердила, что пластика глаза нам пока не требуется.
SC08432.jpg
1. Исходя из этих данных, можно ли узнать, какие линзы нам нужны?
2. Может ли нам подобрать линзы детский ортоптист(?) в магазине?
В ОКБ сказали, что для дочки аппаратного лечения у них нет, есть в яслях куда мы идем в августе.

[Ophthalmist]

ИОЛ в 2 месяца имплантировать можно, и нужно. Тактика хирурга непонятна. Контактные линзы в случае неимплантирования ИОЛ - можно, и нужно.

[Dgodi363]

1) примерно +10
2)Да
3) Дома можно засветы по Аветисову проводить, только с коррекцией.

[Анна388]

Dgodi363,
Подскажите еще, пожалуйста, читаю, что есть способ "пенализации" , затемнения линзы в районе зрачка для "здорового" глаза.
1.Действительно ли такой вариант возможен? Сегодня в Оптике консультант меня не понял(
Во вторник мы идем в окб, надеюсь там смогут подобрать для нас линзы. Спасибо за совет, пошла искать литературу о методике Аветисова.
2. И если можно еще вопрос, какое же у нас зрение на левом глазу? Почему в выписке окб 2 показателя, 0,5 и 1,0?

[Анна388]

17.09.14 наконец были на приеме у врача в Оптикоре, только там нам согласились подобрать мкл, другие врачи (а я обращалась к очень многим) отказались подобрать ребенку линзы, аргументируя тем, что Врач не мог нам выписать мкл в 2 года.
Выписку нам пока на руки не дали, выдадут при повторном приеме 3 октября. Пока эти 2 недели будем привыкать к линзе. Нам подобрали Proclear +13 (срок ношения 1 месяц, но нам сказали носить их по 2 недели). Зрение у дочки ОД +13. На рефрактомере(?) дочке правый глаз посмотреть не смогли, аппарат не смог "поймать/зафиксировать" глаз. Зрительный нерв сказали очень бледный, серый.
Сказали нам сделать ЗВП, там снова запись, ждем очередь.
Также нам "на будущее", после того, как проконсультируемся с неврологом, выписали тауфон 4% и симакс 0,1%.
Также я спросила о пенализации линзы для второго глаза, мне предложили или цветную линзу, или линзу на +3.
Линзу ребенок дает одевать и снимать хорошо, не убегает, глаз не зажимает. В глазу линзу не чувствует, руками не трет.
1. Правильно ли нам подобрали диоптрию? У них в наличии было +8 и +13, поставили вторую.
2. Как лучше "закрывать" второй глаз. Заклейки дочь категорически отказывается носить, срывает их сразу (заклеивала глазным пластырем).
3. В первый день у дочки немного гноился и слезился глаз, вчера и сегодня такой реакции глаза нет. Можно ли продолжить носить линзу?
4. Можно ли в понедельник везти ребенка в сад уже с линзой? У нас спец сад, нам выписали плеоптику, но делать ее начнут только с коррекцией.
Спасибо.

[DrWORONZOff]

1. Зависит от правильности определения рефракции. Если Софья Александровна определила +9,5дптр, то линза Proclear +13,0дптр., учитывая отсутствие аккомодации, вполне подходит.

Сообщение от Анна388

срок ношения 1 месяц, но нам сказали носить их по 2 недели

Коррекция должна быть ежедневна и постоянная во время бодрствования. В этом залог успеха.
2.

Сообщение от Dgodi363

2)Есть глазные пластыри, они наклеиваются на область вокруг глаза. Хотя бы 8час в день.

3. Надо видеть глаз. Скорее можно, чем нет.
4. Если глаз не будет воспалён, то надевайте линзу и ведите в сад.
Добивайтесь направления на вторичную имплантацию ИОЛ.
Если помутнение капсулы хрусталика или вторичная катаракта значительны, то восстановление прозрачности сред необходимо для дальнейшего ведения пациента. Поговорите с Софьей Александровной об этом.
Ниже, для Вас.

Общероссийская общественная организация
«Ассоциация врачей-офтальмологов»
Федеральные клинические рекомендации
ПО ДИАГНОСТИКЕ, МОНИТОРИНГУ И ЛЕЧЕНИЮ
ДЕТЕЙ С ВРОЖДЁННЫМИ КАТАРАКТАМИ
Москва 2014


9,0 Методы коррекции афакии. С целью создания оптимальных условий для зрения при афакии следует стремиться к полной коррекции аномалии рефракции. Несмотря на то, что современная офтальмология располагает широким спектром методов коррекции афакии: очки, контактные и интраокулярные линзы, продолжает дискутироваться вопрос выбора оптимального метода коррекции афакии у детей раннего возраста.
9.1. Интраокулярная коррекция афакии.
Оптимальным видом коррекции афакии общепризнанна интраокулярная коррекция, создающая условия наиболее близкие к естественным, что имеет большое значение для нормального физиологического развития глаза ребенка. Возможна первичная и вторичная имплантация ИОЛ, показания к которым определяются клинико-анатомическими особенностями хрусталика и глаза ребенка.
9.1.1. Первичная интраокулярная коррекция.
Появление в последние годы гибких моделей ИОЛ позволило проводить имплантацию через малые разрезы, что значительно уменьшило травматичность оперативного вмешательства, а принципиально новый химический состав линзы (гидрофобный акрил), состоящей из более качественного, инертного и биологически совместимого с тканями глаза материала (гидрофобный акрил), позволил проводить имплантацию ИОЛ детям первых месяцев жизни. Показания к операции определяются анатамо-топографическими параметрами глаз ребёнка: диаметр роговицы = 9,5 х 10,0 мм и более при нормальном или уменьшенном на 0,5-1,0 мм ПЗО глаза, отсутствие грубой сопутствующей патологии глаза (наличие удлиненных отростков цилиарного тела, занимающих менее ¼ части задней камеры глаза).
Расчёт оптической силы ИОЛ производится по формуле SRK II, учитывающей саггитальный размер глазного яблока (ПЗО), преломляющую силу роговицы и индивидуальные константы выбранной модели ИОЛ. При расчёте оптической силы имплантируемой ИОЛ у детей первого года жизни определяют величину гипокоррекции оптической силы ИОЛ, рассчитанной по формуле SRK II, с учётом оптической силы роговицы и разницы исходной ПЗО и прогнозируемой ПЗО после завершения физиологического роста глаза.
Противопоказанием к внутрикапсульной имплантации ИОЛ детям грудного возраста является значительное уменьшение объема задней камеры и капсульного мешка на глазах с диаметром роговицы 9,0 х 9,5мм и менее при уменьшении ПЗО глаза от возрастной нормы более чем на 1 мм, наличие сопутствующей патологии глаз в виде удлиненных отростков цилиарного тела, сращенных с передней капсулой хрусталика при синдроме ППГСТ, занимающих значительную часть задней камеры глаза.
Относительные противопоказания к имплантации ИОЛ грудным детям: наличие персистирующей сосудистой сумки хрусталика, гиалиновых и мембран на радужке, зрачковых мембран, требующих дополнительных реконструктивных вмешательств (при незначительной их выраженности – имплантация ИОЛ возможна).
Имплантация ИОЛ детям более старшего возраста возможна при наличии оптимальных анатомических параметров, необходимых для имплантации ИОЛ, отсутствии выраженной сопутствующей патологии глаз и организма.
9.1.2. Вторичная имплантация ИОЛ.
Имплантация ИОЛ, как метод, дающий оптимальные оптические результаты, может применяться вторым этапом на афакичных глазах у детей, которым в раннем возрасте не была проведена первичная имплантация ИОЛ.
Показания к вторичной имплантации ИОЛ определяются целесообразностью ее проведения и технической возможностью ее выполнения. Вторичная имплантация показана при отсутствии постоянной контактной коррекции (непереносимость, нежелание родителей и др.), разнице между не корригируемой и корригируемой остротой зрения более 0,03, отсутствии грубых изменений в сетчатке и зрительном нерве, наличии капсульного кольца или периферических остатков передней и задней капсул хрусталика, отсутствие грубых анатомических изменений задней камеры глаза, выраженных иридо-капсулярных и витреальных сращений, обеспечивающих возможность имплантации ИОЛ в капсульный мешок или цилиарную борозду.
Противопоказаниями к вторичной имплантации ИОЛ являются наличие единственного функционирующего глаза, тяжелая врожденная или приобретенная патология парного глаза, коррегированная острота зрения менее 0,03, отсутсвие адекватной капсульной поддержки при наличии выраженных дефектов задней капсулы, грубые изменения на глазном дне, выраженный микрофтальм и микрокорнеа, миопия высокой степени (ПЗО более 26,0мм), грубые изменения ЭРГ, наличие послеоперационных осложнений (глаукома, иридоциклит и др.).
9.2. Очковая коррекция.
Очки применяются для коррекции двусторонней афакии и для докоррекции аномалии рефракции у детей с артифакией после имплантации ИОЛ детям грудного возраста.
Очки детям назначают на основании данных объективного исследования рефракции с субъективной проверкой переносимости коррекции у более старших детей (после 4—5 лет). У детей до 3-4лет приходится руководствоваться только объективными данными.
С целью создания наиболее благоприятных условий для развития зрения, следует стремиться к полной коррекции афакии. Поэтому оптимальной является коррекция, соответствующая степени аномалии рефракции по данным, полученным при скиаскопии или путем исследования на специальной аппаратуре. Астиг¬матизм следует корригировать полностью или почти полностью. При афакии и гиперметропии более 12,0 дптр нередко лучше переносятся линзы на 1,5—3,0 дптр слабее выявленной степени дальнозоркости. Но и в этих случаях надо стремиться к возможно более полной коррекции афакии, усиливая в дальнейшем очки с учетом данных субъективной проверки. Более слабые очки, при субъективной непереносимости полной коррекции, можно назначать в период адаптации к ним, постепенно приближая их к максимальным в дальнейшем. Следует отметить, что дети с афакией хорошо переносят полную коррекцию гиперметропии, что связано с отсутствием аккомодации, а у большинства из них и бинокулярного зрения.
Так как рефракция в первые 3—4 мес. после операции часто изменяется, в основном за счет роговичного астигматизма, возникает необходимость в повторной проверке ее в эти сроки и внесении корректив в силу линз. В дальнейшем исследование рефракции и уточнение очков должны проводиться ежегодно.
В связи с отсутствием аккомодации, помимо коррекции для дали, уже при выписке из стационара необходимо назначать очки для зрительной работы на близком расстоянии. Они, как правило, на 2,0—3,0 дптр сильнее очковых линз, назначенных для дали. Следует иметь в виду, что очки для близи надо назначать не только детям школьного возраста, но и дошкольникам и даже детям младшего возраста.
В случаях односторонней афакии при наличии второго, здорового глаза очковая коррекция не может быть использована в связи с высокой анизэйконией (25—35%), что делает невозможным восстановление бинокулярного зрения и служит причиной непереносимости очков. Однако при отсутствии возможности применения других видов коррекции этим детям надо назначать очки для тренировок оперированного глаза с целью профилактики и лечения амблиопии на 1—2 ч в сутки или более при одновременной окклюзии здорового глаза.
9.3. Коррекция афакии контактными линзами.
Контактные линзы применяются как для коррекции афакии, так и для докоррекции недостающей до нормы рефракции на глаза с артифакией у детей раннего возраста. Их преимущество состоит в том, что вместе с глазом они составляют единую оптическую систему. Благодаря уменьшению величины анизэйконии с их помощью можно проводить коррекцию односторонней афакии и у большинства больных добиться восстановления бинокулярного зрения. Контактные линзы используют как при односторонней, так и при двусторонней афакии. Они избавляют ребенка от необходимости пользоваться тяжелыми очками; важна также косметическая сторона. Больные легче переносят мягкие контактные линзы, которые можно назначать в ближайшие сроки после операции. Однако контактные линзы дороги, требуют регулярной замены и консультаций офтальмологов, огромного терпения и мотивации родителей для ежедневной процедуры надевания-снятия линз. Следует иметь в виду, что в отдельных случаях может отмечаться непереносимость контактных линз, также существует риск повреждения роговицы, развития токсико-аллергических и гипоксических реакций, инфекционных осложнений.
Современные мягкие контактные линзы благодаря новым усовершенствованным материалам с высокой кислородопроницаемостью, ультратонким дизайном, защитой от ультрафиолета дают возможность использования их у детей любого возраста. Учитывая младенческий и детский возраст наших пациентов, назначались мягкие контактные линзы из силикон-гидрогелевых материалов («Pure vision», «Aquvue oasys», «Biofiniti», «Aquvue oasys toric», и др.) или из высокогидрофильных гидрогелей с высоким Dk\t («Lunelle», «Omniflex», «Procleare», «Prescision UV»).

10. Диспансерное наблюдение детей после операции.
Основными задачами диспансерного наблюдения детей с афакией (артифакией) после удаления врожденных катаракт являются:
- проведение повторных курсов плеоптического и ортоптического лечения (лазерплеоптика, тренировочные упражнения, современные методики-видеокомпьютерный аутотренинг, «Визотроник», чрезкожная электростимуляция, магнитотерапия, биорезонансная терапия, цветостимуляция, монохромная цветотерапия, КВЧ-биотерапия и др.
- уточнение коррекции (докоррекции при имплантации ИОЛ детям грудного и раннего возраста) для дали и близи, направление для подбора сложных форм коррекции (контактные линзы, телескопические очки).
- своевременное выявление осложнений, их лечение и направление, по показаниям, в стационар: ириты и иридоциклиты, вторичная катаракта, вторичная глаукома, дислокация ИОЛ и её опорных элементов, косоглазие.
Сроки проведения диспансерного наблюдения:
Окулист должен обследовать ребенка 2 раза в первый месяц после выписки из стационара. 1 раз в месяц в течение 2-3 месяцев, 1 раз в 2 мес в течение первого года после операции, 2 раза в год в течение 3 лет, 1 раз в год в последующем. Во время обследования ребенку определяют остроту зрения, уточняют 1 раз в год рефракцию, исследуют передний отдел глаза (с обращением особого внимания на область зрачка), стекловидное тело, глазное дно, состояние ВГД. При необходимости проводят дополнительные обследования (эхобиометрия. электроретинография).
Дети с афакией с диспансерного учета не снимаются. Родители должны знать, что операция – только первый шаг на пути к хорошему зрению. После хирургического вмешательства необходимо, прежде всего, проводить профилактику и лечение амблиопии. Это занимает не один год, и длится в большинстве случаев до 14-16 летнего возраста ребенка, являясь наиболее эффективным в возрасте до 3 лет.

Сообщение от Анна388

выписали тауфон 4% и симакс 0,1%.

Большой нужды в них нет. Лучше держите дома вигамокс 0,5% или офтаквикс 0,5% на случай появления гнойного отделяемого из правого глаза.

[Анна388]

DrWORONZOff, спасибо за ответ!
Нам ИОЛ отказались ставить МНТК, аргументируя тем, что узи показало узкий глаз, что для иол там мало пока места. Помутнение вторичное у нее незначительное, так как удалена задняя стенка капсулы. Изменений глазного дна нет. Наш хирург сказала постараться как можно дольше носить мкл, чтобы глаз "подрос" и риск осложнения немного снизился.
Через 2 недели мы наденем ребенку плюсовую линзу на здоровый глаз, а сейчас пока капаем мидриацил, но его эффект не долог.
1. Подскажите, пожалуйста, чем еще можно "выключать" здоровый глаз? Может есть какие капли, которые имеют более долгий эффект для зрачка?

[DrWORONZOff]

Атропин. Почитайте в памятках, как его разводить.