[Елена Ш]

Здравствуйте. Хотелось бы поделиться с вами следующей историей. Я знаю вас заинтересует практика страбологии за границей (в данном случае в Германии). Заранее извиняюсь за ляпы в переводе результатов обследований.

У девочки 2-х лет обнаружилось монолатеральное косоглазие левого глаза, сначала периодическое, через месяц постоянное. Периодическое двоение (зажмуривание OS).

Первое обследование у обычного окулиста без специализации страболога:
---------
Гиперметропия средней степени, Strabismus Convergens Intermittens.
Острота зрения: LEA 3 м: ОD: 0,8 OS: 0,32
Cover test: 20°
Рефракция после 2х Cyclopentolat, авторефрактор:
ОD: +3,25 OS:+6 Очки +2,75 +4
------------
Через месяц ношения очков косоглазие постоянное, острота зрения OS 0,2. По требованию матери назначение окклюзии правого глаза на 3 ч. в день. После повторных обследований никакого улучшения.
Мама сменила несколько врачей (везде то же самое, вариации только в длительности окклюзии и предложенная косметическая операция в 6 лет). Классический случай, про бинокулярность можно забыть. Амблиопичный глаз не поддается терапии из-за АКС.

Будучи настырной мама изучила косологию, оптометрию и пришла к выводу, что нужна
а) атропинизация и скиаскопия вручную, т.е. полная коррекция гиперметропии,
б) срочная операция на максимальный угол девиации
в) коррекция призмами до операции и после.

В два года у ребенка до косоглазия было полное стерео (Lang test I positive).

Был найден оптометрист, который помог подобрать и установить призму френеля на правое стекло очков 40 см/м. Угол косоглазия оказался больше 60 пдпт (см/м). Нужны две операции.
Только с призмой после отказа от отклюзии острота зрения улучшилась. Причем стала одинаковой на оба глаза.

Выпрошена срочная операция в Гейдельбергском Университете у Проф. Коллинга (светило страбологии Германии . Операция проведена спустя год после начала косоглазия, т.е. в ребенкиных три года. Гейдельберг капает только 1x атропин. Немного усилили очки, откорригировали астигматизм и ослабили призму до 30 см/м перед операцией.
------------
Заключение Гейдельбергского университета:

До операции:
Подозрение на Decompensated Microstrabismus convergens
Visus cc OD 0,8 OS 0,8 Lea
Угол косоглазия поверх призмы в очках 40 см/м: 7°
Без призмы в очках вдали 21° вблизи 30°
Проведена скиаскопия после Атропина 1х. Очки: +3,5 +5,75 -0,25 160°
Назначено носить 30 см/м призма френеля на правый глаз до операции.

Операция ОS Musc. Rectus medialis relocation 6 мм, Rectus Lateralis folding 5 mm.

Послеоперативное обследование:

Эзотропия 0-2°, эзофория большей девиации. Бинокулярность под вопросом. Bagolini positive, Lang I negative. Ограничение аддукции на левом глазу 25°.
Призмы не рекомендуются. Терапия закончена.
-----------------------------------------


После этого мы волей случая попали к одному из немногих врачей в Германии, практикующему терапию косоглазия с помощью призменных очков.( Polatest Zeiss).

Врач провел 3х дневную атропинизацию и скиаскопию вручную. Очки +6,75 +4,75 с коррекцией астигматизма. Призма френеля 12 см/м на постоянное ношение и 3 ч. в день окклюзия, так как Visus после операции начал падать (1,25 0,8)

Стерео до 1200 сек. АКС.

Через три месяца выровнялся Visus 1,25 1,0, Stereo улучшился до 200 сек. Отмена окклюзии и дальнейшая призменная очковая коррекция.
После призменной терапии сразу же ушло ограничение аддукции. Глазки ходят влево вправо как по маслу. Ушел полностью Sursoadductorius который присутствовал все время.

Проведен Zeiss Polatest по методике Хаазе. Найденные девиации коригированны призменными очками 16,5 см/м по горизонтали и 1 см вертикали.
Ребенку 4 года. Улучшение стерео до 40 сек. в 5 лет. Два раза Polatest и призменная коррекция. Нормальная корреспонденция.
Операция в неполных 6 лет на правом глазу 26,5 см/м горизонталь и на левом глазу 3,5 см/м верт. Операция и терапия из одних рук.

В 6 лет имеем стабильную нормальную корреспондцию, Visus 1,25 мон. /1,4 бин.
Covertest 0 см/м, APCT 0 см/м. Стерео 20 сек. Random Dot stereo fly.
Коррекция только дальнозоркости и астигматизма. Субьективным методом, по взрослому.

На вопросы с удовольствием отвечу. Сразу скажу что методика Поспелова была изучена досконально перед тем как добиваться того что мы сделали. Даже переведены его статьи для врача на немецкий. В общем в тему мы погрузились основательно. Мама это я.

С уважением Елена

[Ophthalmist]

Сообщение от Елена Ш

По требованию матери назначение окклюзии правого глаза на 3 ч. в день. После повторных обследований никакого улучшения.

Это уже далеко от зарубежной страбологии, это типично русская страбология)

[Елена Ш]

про русскую не знаю но здесь так везде... катастрофа. Даже Гейдельберг хоть нам и помог но подход далек от современности.
кстати очки тоже выбивать надо было. Рефракцию делать не хотели.

[Ophthalmist]

Сообщение от Елена Ш

После призменной терапии сразу же ушло ограничение аддукции

Разве немецкие врачи говорили, что после операции ограничение аддукции останется на всю жизнь?

[Елена Ш]

да именно так

[Dgodi363]

Буду наблюдать за темой. Жду коментариев Др.Вип.
Мне по теме сказать нечего.

Фото глаз можете выставить?

[Елена Ш]

Кстати, ни один врач ( мы были в трех клиниках и как минимум у 10 врачей) кроме нашей актуальной не проверял у ребенка фиксацию глаза, при такой остроте зрения!

Практически никто не капал атропин (они его боятся как огня).
Бинокулярное зрение ребенка никого не волновало.

Плеоптика и тренировки глаз здесь уже давно умерли.

[notonlylens]

Сообщение от Елена Ш

После призменной терапии сразу же ушло ограничение аддукции.

После - не значит вследствие. Прошло время после операции и функции движения восстановились.
Не увидел ничего сверхъестественного - подбор очков, операция (точнее две), окклюзия, призмы, а естественное развитие болезни и пластичность организма - выставлены как заслуги лечения. Чем Вы хотели удивить нас?
Насколько изменилась рефракция от самых первых измерений к настоящему времени?
Чем аргументирована АКС в 2 года? Мне было бы интересно только мнение специалистов о разных видах пенализации в этом конкретном случае...

[Ophthalmist]

Сообщение от Елена Ш

Кстати, ни один врач ( мы были в трех клиниках и как минимум у 10 врачей) кроме нашей актуальной не проверял у ребенка фиксацию глаза, при такой остроте зрения!

Проверка фиксации не входит в обязательный набор исследований, если верить европейским гайдлайнам по амблиопии.

[Елена Ш]

Сообщение от Dgodi363

Буду наблюдать за темой. Жду коментариев Др.Вип.
Мне по теме сказать нечего.

Фото глаз можете выставить?

первые две 1,5 месяца после операции, май 2014
третья спустя полгода после операции.

[Елена Ш]

Сообщение от notonlylens

После - не значит вследствие. Прошло время после операции и функции движения восстановились.
Не увидел ничего сверхъестественного - подбор очков, операция (точнее две), окклюзия, призмы, а естественное развитие болезни и пластичность организма - выставлены как заслуги лечения. Чем Вы хотели удивить нас?
Насколько изменилась рефракция от самых первых измерений к настоящему времени?
Чем аргументирована АКС в 2 года? Мне было бы интересно только мнение специалистов о разных видах пенализации в этом конкретном случае...

Не удивить а поделиться.

АКС врачи приписывали к якобы врожденной аномалии (decompensated microstrabism). А приори исходили из того что изначально было микрокосоглазие. По теории Проф. Ланга, которой тут придерживаются, это неисправимо. Вот и упрощают. Либо врожденная АКС, либо вторичная (consecutive). Окклюзия. Очки. Косметическая операция.

Пенализация, атропинизация здесь не используются в широкой практике. Наша врач практикует, если бы мы попали к ней сразу, все выправлено было бы без операций и т.д. и т.п.

Первые измерения были осенью 2010, Cyclopentolat 2x
ОD: +3,25
OS:+6

После первой Атроскиаскопии существенно не изменилось,
только сфера. на левом глазу меньше на полдиоптрии стала и астигматизм увеличился после операции ( изменения формы роговицы из-за операции, так я понимаю).

Сейчас носит очки
ОD: +4,75 -0,5 100°
OS:+6,25 -1 75°


Сообщение добавлено в 19:59

Сообщение добавлено в 19:56

Сообщение от Ophthalmist

Проверка фиксации не входит в обязательный набор исследований, если верить европейским гайдлайнам по амблиопии.

Еще как входит. У меня на руках рекомендации Гос.Объединения Офтальмологов Германии (Bundesverband der Augenärzte). Это серьезная контора.

Проверка фиксации там обязательный пункт при первом обследовании пациентов с косоглазием.

[notonlylens]

На что я Вам могу только сказать, что и в Германии, и в России (и др.странах) на 5-10 врачей, которые немного знают о чем-то, есть 1 реально понимающий и если не сможет лечить точно, то всегда подскажет куда обратиться.
Насчет врожденного АКС и микрокосоглазия,.. спасибо, буду в очередной раз понимать, что идиотизм не знает границ и национальности. А стандарты и громкие слова - остаются стандартами и словами... Вопрос в том, что делать, чтобы улучшить.
Например, как в итоге Вы нашли последнего врача и кто посоветовал?

[Dgodi363]

notonlylens, микрокосоглазие однозначно ведет к АКС (скотома подавления мне не встречалась при микрострабизме). А так как чаще всего оно с рождения, то и АКС в этом случае можно сказать "врожденная". Но я так никогда не говорю.

1) А вот что означает

Сообщение от Елена Ш

decompensated microstrabism

? Из микро перешло в макро?
2) Почему при микрострабизме визус всего 0.3 ? Когда другой глаз 0.8.. Или это следствие декомпенсации уже.

А фото до операции есть?

[Елена Ш]

Сообщение от notonlylens

На что я Вам могу только сказать, что и в Германии, и в России (и др.странах) на 5-10 врачей, которые немного знают о чем-то, есть 1 реально понимающий и если не сможет лечить точно, то всегда подскажет куда обратиться.
Насчет врожденного АКС и микрокосоглазия,.. спасибо, буду в очередной раз понимать, что идиотизм не знает границ и национальности. А стандарты и громкие слова - остаются стандартами и словами... Вопрос в том, что делать, чтобы улучшить.
Например, как в итоге Вы нашли последнего врача и кто посоветовал?

банально. оптик посоветовал. огромная удача. уже потом после поисков толковых косологов по всей Германии для знакомых и родственников поняли мы что это единственный адрес по всей стране.

оптик занимался коррекцией гетерофории призмами по методу Хаазе и знал этого врача...

Сообщение от Dgodi363

, микрокосоглазие однозначно ведет к АКС (скотома подавления мне не встречалась при микрострабизме). А так как чаще всего оно с рождения, то и АКС в этом случае можно сказать "врожденная". Но я так никогда не говорю.

1) А вот что означает ? Из микро перешло в макро?

2) Почему при микрострабизме визус всего 0.3 ? Когда другой глаз 0.8.. Или это следствие декомпенсации уже.

Да. Микро дескать был всегда и когда косоглазие стало заметным резко ухудшилось ОЗ. Такая версия врачей была.

Но! У нас была изначально (ну или очень рано) анизометропия и в принципе можно предположить что более гиперметропичный глаз поэтому всегда подхрамывал. Не факт, что микро было с рождения. Против этого говорит факт, что в два года незадолго до "декомпенсации" у нас Stereo Lang Test сработал сто процентно. А микрострабизмы по определению его не видят.

нам нужны были тогда правильная комбинация очковой коррекции и возможно атропинизации/пенализации.



вас какие фото до операции интересуют?

есть макс. угол девиации вначале, частичная коррекция призмой френеля, полная коррекция стеклами призмы, после первой операции без призм...

[Ophthalmist]

Сообщение от Елена Ш

Проверка фиксации там обязательный пункт при первом обследовании пациентов с косоглазием.

Здорово. Я писал про гайдлайны международного кансила по офтальмологии (ICO). Фиксации там уделено очень мало места.