Статьи на тему офтальмологии

[Laserdoc]

Хирургическая коррекция миопии/близорукости: до каких пределов и есть ли они?

Очень часто пациенты спрашивают: «А вы в клинике делаете такие большие степени близорукости, как у меня? А какими методами? И какие результаты?» Эта статья дает достаточно полное представление о возможностях офтальмологии на современном уровне, в т.ч. и о наших возможностях, как клиники мирового класса. Этот материал только что принят к докладу на предстоящей осенней сессии 2016 г. ESCRS (Европейского Общества катарактальных и рефракционных хирургов), где именно наша клиника традиционно представляет Казахстан на международном уровне. Постараюсь дать упрощенный, понятный и неспециалистам, перевод научного текста.

Vladimir Kim, Igor Remesnikov, Alexander Ten, Yelena Mechsheryakova.
Comparison of VF-14 scores among different surgical methods to correct myopia.
В.У. Ким, И.А. Ремесников, А.И. Тен, Е.А. Мещерякова
Сравнительные результаты оценки зрительной удовлетворенности по тесту VF-14 при различных методах хирургической коррекции миопии.
Setting. «Astana Vision» clinic, Astana city, Republic of Kazakhstan.
Работа выполнена в клинике «Astana Vision», Астана, РК.

Ключевые слова: миопия высокой степени, миопия сверхвысокой степени, ФемтоЛАЗИК, имплантация факичных интраокулярных линз (ФИОЛ).
Purpose. To compare the Visual Function Questionnaire-14 (VF-14) scores of bilateral implantation of phakic intraocular lenses (pIOL) in Group 1; and monolateral Femto-SubBowman’s Keratomileusis (Fs-SBK) on one eye with implantation of phakic IOL on the second eye in Group 2.
Цель. Провести сравнительную оценку результатов зрительной удовлетворенности по тесту VF-14 при двусторонней имплантации факичных интраокулярных линз (ФИОЛ) в исследуемой Группе 1; и при односторонней имплантации ФИОЛ с выполнением ФемтоЛАЗИК-SBK на втором парном глазу пациента в Группе 2.

Methods. 29 consecutive cases with implantation of pIOL (ICL STAAR) with PreOp mean MRSE -15.29 D (-10.00 to -20.50 D) with mean astigmatism -2.57 D (0.00 to -6.00 D) was performed. 9 cases of monolateral Fs-SBK was performed using EX500 and FS-200 lasers (Alcon) with PreOp mean MRSE -6.90 D (-4.25 to -9.90 D) with mean astigmatism -2.39 D (-0.25 to -5.00 D). 6 months follow-up was performed. We used VF-14 (Steinberg et al, 1994) as a method for assessing the quality of the visual function after surgery in Group 1 (10 patients) and in Group 2 (9 patients).
Методы.Проанализированы результаты операций 29 последовательных случаев имплантации ФИОЛ (ICL Staar) с дооперационными субъективными значениями величины миопии (близорукости) равными -15.29 дптр (от -10,00 до -20,50 дптр) со средней величиной астигматизма -2,57 дптр (от 0,00 до -6,00 дптр). На 9 глазах был выполнен монолатеральный (на одном глазу) ФемтоЛАЗИК-SBK с использованием эксимерного лазера EX500 и фемтосекундного лазера FS-200 (Alcon) с дооперационными субъективными значениями величины миопии (близорукости) равными -6,90 дптр (от -4,25 до -9,90 дптр) со средней величиной астигматизма равной -2,39 дптр (от -0,25 до -5,00 дптр). Срок наблюдения не менее 6 мес. Мы использовали стандартный тест-опросник VF-14 (Steinberg и соавт, 1994) в качестве метода для оценки качества жизни, связанной со зрением, после операции в Группе 1 (10 пациентов) и в Группе 2 (9 пациентов).
Results.
Mean PostOp UDVA in cases with pIOL was: 0.78 against 0.44 PreOp CDVA with PostOp mean MRSE -0.26 D (0.00 to -1.75 D). Mean PostOp UDVA in cases after Fs-SBK was: 0.87 against 0.72 PreOp CDVA with PostOp mean MRSE -0.06 D (-0.00 to -0.50 D). Mean VF-14 score in Group 1 and in Group 2 was 97.63% and 96.92%, respectively. Binocular UDVA in Group 1 and in Group 2 was 1.02 and 1.07, respectively. Binocular UNVA in Group 1 and in Group 2 was 0.93 and 1.00, respectively.
Результаты.Среднее значение послеоперационной НКОЗД (остроты зрения без коррекции для дали) в случаях после имплантации ФИОЛ было: 0,78 (чуть менее 8 строк по стандартной таблице проверки зрения) против 0,44 (немного более 4 строк по стандартной таблице проверки зрения) дооперационной МКОЗД (максимально корригированной остроты зрения для дали) [– т.е. операция прибавила 3-4 строки остроты зрения БЕЗ коррекции по сравнению с дооперационными МАКСИМАЛЬНЫМИ проверочными стеклами, которые зачастую много сильней чем даже самые правильные очки или контактные линзы!!!] со средним значением послеоперационной рефракции -0,26 дптр (от 0,00 до -1,75 дптр). Среднее значение послеоперационной НКОЗД (остроты зрения без коррекции для дали) в тех случаях, где был выполнен ФемтоЛАЗИК-SBK: 0,87 (чуть менее 9 строк по стандартной таблице проверки зрения) против 0,72 (немного более 7 строк по стандартной таблице проверки зрения) дооперационной МКОЗД (максимально корригированной остроты зрения для дали) со средним значением послеоперационной рефракции -0,06 дптр (от 0,00 до -0,50 дптр). Среднее значение баллов тест-опросника VF-14 в 1-й группе и в группе 2 было 97,63% и 96,92%, соответственно (максимально возможный результат – 100%). Бинокулярная (двумя глазами) НКОЗД (острота зрения без очков и линз вдаль) в 1-й группе и в группе 2 была 1,02 (100%!!!) и 1,07 (100%!!!), соответственно. Бинокулярная (двумя глазами) НКОЗБ (острота зрения без очков и линз вблизи) в 1-й группе и в группе 2 была 0,93 (98%!!!) и 1,00 (100%!!!), соответственно.
Conclusion.
In cases of anisometropia the Fs-SBK on the eye with lower degree of myopia combined with implantation of phakic IOL on the second eye, also as a bilateral implantation of pIOL, show high refractive and visual outcomes at various distances with improving patients’ health-related quality of life.
Вывод.В случаях наличия анизометропии (большой разницы между глазами по степени миопии/близорукости) выполнение ФемтоЛАЗИК-SBK на глазах с более низкой степенью миопии в сочетании с имплантацией факичной ИОЛ на втором глазу, а также двусторонняя имплантация ФИОЛ, демонстрируют высокие функциональные и рефракционные результаты на различных дистанциях, обеспечивающие не только нормальное зрение вдаль, но и нормальное зрения вблизи, при этом улучшается, связанное со зрением, качество жизни пациентов.
Т.о., мы можем видеть, что можно получить прекрасные результаты при большой степени миопии методом ФемтоЛАЗИК-SBK и при крайне больших степенях миопии методом имплантации ФИОЛ, а также при большой разнице между глазами, комбинируя эти методики.

[notonlylens]

Сообщение от Laserdoc

with PostOp mean MRSE -0.06 D (-0.00 to -0.50 D).

9 пациентов, 9 глаз - все верно? Означает, что рефрактометр показал 8 раз 0,0Д и один раз -0,5Д, верно? Или так записано в карте после осмотров... Имхо, для целей такой работы было бы круто поставить шаг в рефракции минимальный,вроде должен быть доступен 0,125Д, если возможно.
2. До операционную МКОЗД у вас в клинике не моделируют с МКЛ? Понятно, что переносимая коррекция не дотягивает даже до стекол фороптера.
3. А с рефракции.заменой прозрачного хрусталика трудно сравнить "удовлетворенности" по тому же опроснику? Или сейчас РЗПХ у вас не делают? Хоть примерно сравнить удовлетворенности пациентов РЗПХ и факичных линз можете? Спасибо за статью, супер результаты.

[Ophthalmist]

Европейцы не растеряются в таких формулировках остроты зрения? Логарифмы не станут приплетать)?

[Laserdoc]

notonlylens, 1. это не показания авторефа, а на фороптере такого шага нет и размер такого допуска или шага измерений не принят в клинической практике, тк это MRSE - субъективная коррекция
2. согласен с этой логикой, но это тогда отдельная тема исследований и такой метод не принят в качестве стандартного
3. RLE у молодых пациентов считаем ну совсем не очень хорошей идеей и не выполняем принципиально

Сообщение добавлено в 19:26

Ophthalmist, согласен, и ранее когда мог переводил в логмары в скобках, но сейчас просто еле-еле уместились с объемом - там жесточайшие требования по словам в каждом разделе - напр. методы и результаты не более 100 слов и машина считает чуть ли не каждую запятую.

[Chemist]

Клинико-функциональные результаты и показатели качества жизни, связанной со зрением, после хирургической коррекции миопии различными методами
Ремесников И.А., Ким В.У.

Цель. Провести анализ результатов кераторефракционных операций по методике Фемто-ЛАЗИК-SBK (Fs-SBK) и операций по методике имплантации факичных линз (pIOL), с оценкой качества жизни в группе пациентов с билатеральной имплантацией pIOL и в группе, где была применена комбинированная методика в виде имплантации pIOL на одном глазу и кераторефракционной хирургии по методике Fs-SBK на парном глазу.

Скачать статью.

[Chemist]

Клинические аспекты кераторефракционной хирургии по методике LASIK/FemtoLASIK (T-CAT) и методике ReLEx SMILE

Ремесников И.А.

Последние годы характеризуются дальнейшим развитием кераторефракционной хирургии, одним из самых значительных аспектов которого является внедрение в широкую клиническую практику методики безлоскутной интерламеллярной кераторефракционной коррекции аномалий рефракции по методике ReLEx SMILE, которая позиционируется как 3-е поколение рефракционной лазерной хирургии, следующее за технологиями LASIK/FemtoLASIK и ФРК/LASEK. На сайтах многих клиник во всем мире данная методика зачастую позиционируется как «самая совершенная оперативная техника», «максимально щадящая и безопасная» и заявляется, что при этой методике «роговица сохраняет естественную прочность и все механические свойства, исключается риск «синдрома сухого глаза», что «метод подходит при очень тонких роговицах и избавляет от очков при очень сильной миопии и астигматизме».
.............

Вывод. В настоящий момент в мире существует несколько принципиально различающихся подходов в области лазерной коррекции зрения и у каждой методики есть определенные клинические показания и преимущества, но также имеются противопоказания и ограничения к применению. Соответственно, ни одна из методик не может претендовать на положение «Наиболее совершенной и эффективной» или «Наиболее безопасной». Однако, методика LASIK T-CAT демонстрирует в настоящий момент несколько лучшие клинические результаты, даже при наличии астигматизма.

P.S. Статья обновлена 14 декабря 2016.

[ALM]

Попросил бы модераторов перенести в этот раздел переведенную статью отсюда. А то в консультационном разделе не у всех есть право голоса.
А вопросов, по крайней мере у меня, возникло достаточно. Предлагаю обсудить некоторые из них.
Прежде всего меня смутило следующее:

... через шесть месяцев после операции 13% достигли бинокулярного зрения 2.00 (20/10), при 76% 1.50 (20/12.5), 99% 1.00 (20/20)
... цифры стали значительным улучшением по сравнению с максимально корригированной дооперационной остротой зрения, когда только 1% имели 2.00, при 34% 1.50, 96% 1.25

Есть какие-нибудь объяснения такой "чапаевской эффективности" метода, кроме неадекватности измерений?

[Laserdoc]

ALM, вот эта статья, меня только удивляет: а что Вас так напрягло - у меня на выписке уже на первый (1!!!) день процентов 25-30 пациентов имеют монокулярно 1,25. а уж бинокулярно то и все 1,5 или 2,0 будет... В чем вопрос? Опять, мысли об ошибках оптометрии? Отвечу нет: Это просто законы оптики: максимальная, НО! очковая коррекция на вертексе 13,75 mm и максимально адекватная но уже на Corneal Plane VD=0.00 mm с некоторым увеличением ретинального изображения и прочими сопутствующими фишками в виде асферики, персонализации и т.д. откройте статью про FDA по LASIK и SMILE - там очень похожие цифры, а это уже Ia EBM , т.к. мультицентровое исследование и мысли о предвзятости какого-то одного доктора быть не может ну никак.
Возможно, и скорее всего, Вы после ФРК такого и не видите, но это уже Ваши проблемы, сорри...

[ALM]

Сообщение от Laserdoc

а что Вас так напрягло - у меня на выписке уже на первый (1!!!) день процентов 25-30 пациентов имеют монокулярно 1,25. а уж бинокулярно то и все 1,5 или 2,0 будет... В чем вопрос?

Laserdoc, господь с Вами: я наоборот расслабился - ведь можем, когда хотим!
Вопрос в том, что будет дальше? Я слежу за сообщениями Балашевича, который одним из первых в России затронул эту тему ("суперзрение"). В ранних публикациях утверждалось, что суперзрение не всеми хорошо переносится, но, к счастью (?), достаточно быстро превращается в обычное. По себе знаю, что острота 2.0 через пару недель возвращается к 1.0. А как у ваших пациентов?

Сообщение от Laserdoc

Это просто законы оптики: максимальная, НО! очковая коррекция на вертексе 13,75 mm и максимально адекватная но уже на Corneal Plane VD=0.00 mm с некоторым увеличением ретинального изображения и прочими сопутствующими фишками в виде асферики, персонализации и т.д.

Я правильно понимаю, что измерение МКОЗ (CDVA) с использованием контактных линз индивидуального изготовления со всеми возможными наворотами заведомо даст значение ОЗ около 2.0 как минимум у 13% дооперационных глаз?

[Chemist]

Оригинал: http://www.eurotimes.org/lasik-studies/
Перевод: Данория Редакция: Laserdoc

Анонимные онлайн-исследования одними из первых сравнили предоперационное и послеоперационное состояние глаз после LASIK.

Два масштабных исследования пациентов, восстановивших зрение методом LASIK, показали более низкую долю всех категорий зрительных последствий, в том числе бликов и ореолов (гало-эффект), а также меньшее количество случаев проявления сухого глаза после операции, чем до операции, сообщила капитан ВМС США Элизабет M. Хофмейстер в 2016 году на Конгрессе ASCRS/ASOA в Новом Орлеане, США. Анонимные онлайн-исследования одними из первых сравнили предоперационные и послеоперационные симптомы и бросили вызов широко распространенным представлениям о том, что LASIK вызывает дисфотопсию и сухость глаз.
Степень удовлетворенности пациентов своим зрением также была очень высокой, сообщила д-р Хофмейстер из Военно-морского медицинского центра Сан-Диего, США. Только 16 из 496 пациентов, или 3%, согласно двум исследованиям PROWL, не были удовлетворены через три или шесть месяцев после операции.

В то же время, несмотря на то, что цифры были слишком малы, чтобы говорить о полноценном статистическом анализе, глаза недовольных пациентов имели тенденцию к проявлению более сильных зрительных последствий и усилению сухости глаз. Оба исследования использовали анонимную онлайн-анкету для сбора информации о симптомах, проявлении сухости глаз, удовлетворенности зрением и результатами хирургии у служащих Военно-Морского Флота через один, три и шесть месяцев после операции фемтосекундного LASIK. Шестимесячные данные были получены в рамках исследования PROWL1, а данные ограниченные тремя месяцами наблюдения в рамках исследования PROWL2.

СУЩЕСТВЕННЫЕ УЛУЧШЕНИЯ

С точки зрения эффективности, согласно PROWL1, через шесть месяцев после операции 13% достигли бинокулярного зрения 2.00 (20/10), при 76% 1.50 (20/12.5), 99% 1.00 (20/20) и все 100% имели остроту зрения 0.50 (20/40) или лучше. Эти цифры стали значительным улучшением по сравнению с максимально корригированной дооперационной остротой зрения, когда только 1% имели 2.00, при 34% 1.50, 96% 1.25 и 100% имели 0.80 остроты зрения или лучше. Кроме того, типичные зрительные симптомы значительно уменьшились в каждой категории после операции. Случаев фантомных изображений (двоения), бликов, лучистости изображений стало меньше через один месяц, доля ореолов снизилась по сравнению с предоперационными показателями через три месяца, при постоянном улучшении всех показателей через шесть месяцев.

Проявления сухого глаза, по данным Ocular Surface Disease Index, также существенно уменьшились после операции, с 19% при умеренной и тяжелой симптоматике в период до операции до 10% через шесть месяцев после операции. С точки зрения удовлетворения результатами, через шесть месяцев после операции 98% пациентов, согласно PROWL1, были довольны операцией LASIK, и 2%, что составляет всего четыре пациента, не были им удовлетворены.

ШКАЛА УДОВЛЕТВОРЁННОСТИ

Примерно 97% пациентов были удовлетворены своим нынешним зрением и 3%, или шесть пациентов, не были им удовлетворены. Согласно PROWL2, 96% были довольны зрением через три месяца, в то время как 4%, или 10 пациентов, не были им удовлетворены. 16 неудовлетворенных пациентов, участвовавших в двух исследованиях, скорее всего, получили не полностью скорригированное зрение уровня 0.50 или хуже на каждом глазу, остаточную близорукость не менее 0.50 диоптрий или, по меньшей мере, наличие одного из зрительных симптомов или симптомы синдрома сухого глаза умеренной и тяжелой степени, сообщает д-р Хофмейстер. Из расположения показателей удовлетворенности по 100-балльной шкале в PROWL2 следует, что уровень удовлетворенности семи пациентов с некорригированным зрением 0.50 или хуже на каждом глазу составляет 57,1% по сравнению с 88,2% для 243 пациентов с остротой зрения лучше 0.50.

Для того, чтобы уменьшить степень недовольства пациентов после операции LASIK, д-р Хофмейстер рекомендует стремиться к проведению кастомизированных (персонализированных) процедур с достижением остроты зрения не менее 1.00, с использованием контроля циклоторсии оси цилиндра и тщательной разработки хирургом номограммы коррекции на основе ранее полученных клинических результатов. Она также рекомендует прохождение обследования на предмет синдрома сухого глаза, лечение дисфункции мейбомиевых желез, подробное консультирование пациентов на тему хирургических рисков и реалистичных ожиданий от операции. Тем не менее, даже в случае, если уровень общей удовлетворенности будет весьма высок и ожидания пациентов, в основной своей массе, будут оправданы, все равно, несмотря на все усилия доктора, будет незначительная часть недовольных пациентов, делает вывод д-р Хофмейстер.

[Laserdoc]

ALM, насколько я знаю, это было достаточно давнее и единственное сообщение о некоем казуистическом случае недовольства пациента хорошим зрением. Насколько я знаю других таких случаев не было и все подобные сообщения говорят именно об этом единичном эпизоде и из которого не следует делать далеко идущих выводов. Моя практика не подтверждает, но и не опровергает тезиса о высоком БИНОКУЛЯРНОМ зрении в относительно долгосрочном периоде после операции, т.к. мы его практически и не измеряем - в этом нет нужды. Когда мы говорим о дооперационном максимально корригированном зрении то всегда имеется в виду не просто BCDVA, а всегда правильнее сказать BSCDVA, , т.е. Spectacle - проверке пробными очковыми линзами, а не контактными и уж тем более какими-то индивидуально изготовленными RGPL

[ALM]

Сообщение от Laserdoc

единственное сообщение о некоем казуистическом случае недовольства пациента хорошим зрением

Нет-нет! Речь о том, что "суперзрение" является транзиторным состоянием и возврат даже к "обычному" зрению, (а тем паче - к регрессу) может спровоцировать жалобы.

Сообщение от Laserdoc

Моя практика не подтверждает, но и не опровергает тезиса о высоком БИНОКУЛЯРНОМ зрении в относительно долгосрочном периоде после операции, т.к. мы его практически и не измеряем - в этом нет нужды.

Понятно. Вспоминаю, что тоже самое говорили мне в МНТК по поводу измерения толщины роговицы после ФРК...
Пойдем дальше.

Сообщение от Chemist

Кроме того, типичные зрительные симптомы значительно уменьшились в каждой категории после операции. Случаев фантомных изображений (двоения), бликов, лучистости изображений стало меньше через один месяц, доля ореолов снизилась по сравнению с предоперационными показателями через три месяца, при постоянном улучшении всех показателей через шесть месяцев.

Из статьи непонятно: лучистость, двоения и блики до операции определялись на корригированных глазах или без коррекции? Если на корригированных, то откуда столько дооперационных "типичных зрительных симптомов"? Если нет, то как вообще можно сравнивать?!

Сообщение от Chemist

Проявления сухого глаза, по данным Ocular Surface Disease Index, также существенно уменьшились после операции, с 19% при умеренной и тяжелой симптоматике в период до операции до 10% через шесть месяцев после операции.

Правильно ли я понимаю, что на ЛАСИК взяли 19% глаз с умеренной (!) и тяжелой (!!!) симптоматикой ССГ, а в результате операции почти половина из них от ССГ избавилась?

[Laserdoc]

ALM, я пока не найду первоисточник, а не обзор, то вряд ли Вам смогу ответить. Вас не затруднит кстати и самому поискать, уж коли у Вас возникли вопросы?

Сообщение добавлено 23.12.2016 в 08:53

ALM, Вот, пожалуйста, первоисточники http://www.fda.gov/MedicalDevices/Pr.../ucm190291.htm
http://jamanetwork.com/journals/jama...stract/2587831
http://www.eyeworld.org/article-fda-...light-on-lasik

[ALM]

Первоисточники - великая вещь!
FDA о визуальных эффектах (мешающих):

Up to 46 percent of participants, who had no visual symptoms before surgery, reported at least one visual symptom at three months after surgery.
Participants who developed new visual symptoms after surgery, most often developed halos. Up to 40 percent of participants with no halos before LASIK had halos three months following surgery.

FDA о ССГ:

Up to 28 percent of participants with no symptoms of dry eyes before LASIK, reported dry eye symptoms at three months after their surgery. This is consistent with previous studies.

Laserdoc, Вам не кажется, что это прямо противоречит тексту обзора?
Справедливости ради: действительно 95% пациентов удовлетворены лазерной коррекцией и только около 1% после ЛАСИК испытывают сложности с привычной деятельностью.
Ну, и, вообще-то:

So it would be inappropriate and scientifically inaccurate to draw conclusions about LASIK outcomes on the basis of the PROWL studies. Nevertheless, the results of the PROWL studies are consistent with published studies showing the outstanding safety and efficacy of LASIK

[Chemist]

Помоему это плохая была идея переносить статью сюда, т.к. это обсуждение важное, но будет мешать обзору темы. Вынесу в отдельную тему.