[Var]

Добрый день, уважаемые доктора.
Моей дочери 4 года 9 мес. Место проживания г. Самара.
В 4 года 4 мес. (сентябрь 2014) заметили, что ребёнок близко подходит к телевизору и при просмотре мультфильмов правый глаз уходит к носу. Обратились к окулисту – дано направление к косологу в детский консультационно-диагностический центр.
Ниже результат осмотра косологом (октябрь 2014 – узкий зрачок, ноябрь 2014 – широкий зрачок мидриацил, 2 раза):
Фото-1.jpg Фото-2.jpg

Выписан рецепт на очки:
Фото-3.jpg

Очки начали носить постоянно с 12.11.2014, прямую окклюзию (OS) начали делать постепенно и к 22.11.2014 довели до полного дня ношения.

Для уточнения диагноза 20.11.2014 обратились за консультацией в областную офтальмологическую больницу им. Т.И. Ерошевского. Выписка по результату данного посещения:
Фото-4.jpg Фото-5.jpg

Диагноз и рекомендации те же. Подтверждена необходимость окклюзии более сильного глаза (OS)на полный день. Очковая коррекция оставлена прежней. Рекомендовано прохождение курса аппаратного лечения амблиопии.

С 20.11.2014 по 06.12.2014 соблюдали полный день ношения прямой окклюзии и тренировали мелкую моторику (пазлы, бисер).

В результате прочтения данного форума, поняли, что у ребёнка не была определена фиксация амблиопичного глаза, поэтому 06.12.2014 обратились за консультацией в Глазную клинику Бранчевского (рекомендована на данном форуме). Выписка по результатам данного посещения ниже:
Фото-6.jpg

По результатам осмотра: зрительная фиксация OD–перифовеальная, OS–центральная. Тактика лечения сменилась: назначена обратная окклюзия OD, изменена очковая коррекция. Рецепт на новые очки:
Фото-7.jpg

Спустя месяц ношения новых очков с обратной окклюзией, врач проверила состояние зрительной фиксации OD и одобрила начало плеоптического лечения на макулотестере.
После 10 занятий на макулотестере осмотр ребёнка проводил доктор Стальнов В.С. в присутствии нашего врача.
Результат осмотра:
Фото-8.jpg Фото-9.jpg Фото-10.jpg Фото-11.jpg Фото-12.jpg

На сегодняшний день проведено следующее аппаратное лечение:
- 11.01.2015 по 23.01.2015 макулотестер 10 занятий;
- 24.01.2015 по 04.02.2015 макулотестер, засветы по Кюпперсу, компьютер (паттерн стимуляция), магнитолазерная стимуляция (здесь и далее в указанной очерёдности) по 10 занятий;
- 05.02.2015 по 12.02.2015 засветы по Кюпперсу, макулотестер, электростимуляция по 5 занятий;
- 13.02.2015 по 01.03.2015 перерыв по рекомендации врача
- 02.03.2015 по 06.03.2015 засветы по Кюпперсу, макулотестер, электростимуляция по 5 занятий;
- 11.03.2015 по 13.03.2015 макулотестер 3 занятия.
Проверка состояния зрительной фиксации OD проводилась через каждые 5 занятий. Последний месяц фиксация OD (по словам врача) перемежающаяся с заходом в центр.

На данном этапе вопросы по плеоптическому лечению следующие:
1. Какова длительность безвредного применения обратной окклюзии для амблиопичного глаза в нашем случае?
2. Могла ли прямая окклюзия, проводимая в начале лечения в течении 3-х недель (в т.ч 15 дней ни секунды 2-мя глазами) закрепить нецентральную фиксацию OD, что до сих пор фиксация не стала центральной?
3. Существует ли граничное (критичное) значение остроты зрения амблиопичного глаза для перехода его фиксации из нецентральной в центральную?
4. Какова максимальная острота зрения может быть достигнута при перифовеальной зрительной фиксации?
5. Могли ли дополнительные аппараты, а именно: магнитолазерная стимуляция, электростимуляция, компьютерные программы, проводимые параллельно с занятиями на макулотестере, закрепить имеющуюся нецентральную фиксацию?
6. Согласно тактике плеоптики (стр.93 пункт А.1. Цели и тактика поэтапного лечения дефектов бинокулярного зрения, В. И. Поспелов) для исправления эксцентричной зрительной фиксации у дошкольников применяют попеременно-прямую окклюзию;при её неуспешности в течении 4-6 месяцев, применяют обратную окклюзию. Насколько верным являлся пропуск данного этапа (попеременно-прямая окклюзия) в нашем случае?
7. Каково необходимое и достаточное условие для перехода от статических занятий на макулотестере (на объекте для упражнений - четыре точки)к динамическим упражнениям (на объекте для упражнений - перекрестие с разрывом в центре)?

[Dr. VIP]

1. До исправления зрительной фиксации
2. Да.
3. Такое не исследовали
4. 0,2-0,4, только Вам-то зачем это знать?
5. первые нет, а программ разных много...
6. Думаю, что он пропущен для ускорения лечения и еще потому, что Вы живете в Самаре, а не в д. Ивановка Тьмутараканского района Самарской области
7. Центральная зрительная фиксация при статических упражнениях с точками.
Только на эти вопросы Вам могли бы дать вразумительный ответ и в клинике Бранчевского.

[Var]

Добрый день, уважаемые доктора.
Дочке исполнилось 5 лет. За последние 3 месяца мы провели около 270 занятий на макулотестере в домашних условиях. Продолжительность каждого занятия от 15 до 30 минут. Продолжаем полную обратную окклюзию OD от сна до сна. Никаких других мероприятий не выполняли. Проверку состояния зрительной фиксации OD проводили один раз в месяц.
По состоянию на 18.06.2015 врач определила, что фиксация OD стала центральной. Иногда вылетает, но снова мгновенно возвращается в центр. Vis OD в очках = 0,4
С переходом на прямую окклюзию рекомендовано не спешить и оставить обратную окклюзию ещё на месяц. В конце июля мы записаны на консультацию к Поспелову В.И. в Нижнем Новгороде. Врач посоветовала согласовать вопрос смены режима окклюзии на этом приёме. До июля рекомендовано:
1) OD: обратный засвет в домашних условиях - по 3 засвета 2 раза в день. (чёрная точка диаметром 7мм на вспышке; засвет с 70 см, затем рассматривание 4-й строки таблицы Орловой белым кружком "засветом" без очков с любого удобного расстояния);
2) OD: продолжать обратную окклюзию
3) OD: продолжать занятия на макулотестере. Статические и динамические упражнения.

На данном этапе вопрос один:
1. Целесообразно ли сейчас проводить обратный засвет?

[Dr. VIP]

Ну о-о-очень удивительно и странно, что даже в Самарской областной офтальмологической клинике, в вотчине главного детского офтальмолога Приволжского федерального округа докт.мед.наук О.В. Жуковой, при монолатеральной амблиопии не исследуют зрительную фиксацию амблиопичного глаза... Отсюда и лечение назначено по принципу: Что Господь Бог подаст...
Var, Впервые слышу об "обратном" засвете. То, что Вы описали в п. 1) - это "засвет с экранированием фовеолы", исполняемый неизвестно в чьем варианте, с использованием во время тренировки отрицательного последовательного образа по Кюпперсу. Данное упражнение полезно, если в момент засвета ребенок действительно фиксирует экран фовеолой (т.е. центральной фиксацией). Если не центральным участком сетчатки, то это лишь упрочнить нецентральную ЗФ, т.е. принесет вред.

[Var]

Dr. VIP, спасибо! По поводу областной клиники Ерошевского я с вами абсолютно согласен. Добавлю только, что Жукова О.В. сама на сколько я узнавал не ведет консультативных приёмов ни при каких условиях.
Что касается реккомендаций, изложенных в #3 это реккомендации Клиники Бранчевского (она значится на данном ресурсе как правильная). Именно там мы и наблюдаемся с декабря 2014.

[Dr. VIP]

Сообщение от Var

Именно там мы и наблюдаемся с декабря 2014.

Ну и молодцы. На исправление зрительной фиксации глаза в среднем уходит полгода. Так что Вы близки к цели, либо уже ее достигли.

[Var]

Добрый день, уважаемые доктора.
Дочери 5 лет 2 мес. 22.07.2015 посетили клинику Визус-1. Ниже выписка по результату консультации профессора Поспелова В.И.
Выписка-Визус-1-1-лист.jpg
Выписка-Визус-1-2-лист.jpg
Месяц выполняли все указанные рекомендации. 26.08.2015 состоялся плановый визит к нашему доктору. Результат данного посещения ниже:
Выписка-Бранчевского 26 августа.jpg
Неустойчивость центральной ЗФ OS могу объяснить только тем, что проверка проводилась на 6-й день закрытия левого глаза в ходе окклюзии 1:6.
Цветотест показал монокулярное зрение OS. По Баголини - монокулярное OS, с призмой 16 призменных диоптрий - одновременное.
Четыре дня назад начали делать засветы +ПО по 60 минут в день. На первом засвете дочь собрала крестик из горизонтальной и вертикальной полосок. На последующих засветах "крестик" возникает сразу. Расположение креста - по центру (показывает на переносицу).

На данном этапе вопрос такой:
1. Учитывая, что крест виден всегда после засвета, можно ли уже сейчас начинать тренировки на синоптофоре (УФСД, фузионные резервы)?

[Dr. VIP]

Рад тому, что в клинике Бранчевского у девочки успешно исправили зрительную фиксацию и развили зрение правого глаза.
В клинике доктора О.В. Жуковой так бы работали, меньше проблем было бы у детей и родителей в Федеральном округе...
А теперь по поводу Вашего вопроса:
У Вас что? Нетерпёж? Куда Вы торопитесь? Через месяц замуж дочку отдать собираетесь? Ну поимейте терпение. У девочки только-только острота зрения амблиопичного глаза сравнялась с лучшим глазом. Она только-только получила "крестик". Ну закрепите же для начала результаты плеоптики и проведенного 4-дневного лечения последовательными образами, а уж через полтора-два месяца этого лечения, продолжая его, подключите упражнения на синоптофоре. Будете спешить - "пупок надорвете" в зрительной системе, мозги девочке набекрень сдвинете...

[Var]

Добрый день, уважаемые доктора.
В соответствии с рекомендациями #8 проводим засветы +ПО. Весь сентябрь занятия проводились с суммарным временем наблюдения засвета - 1 час в день. В октябре уменьшили это время до 20 минут в день в соответствии с методикой. Сегодняшний вопрос связан с нашим беспокойством по такой ситуации. Во время просмотра телевизора дочь поворачивает голову на 20-30 градусов вправо и так смотрит телевизор. Тоесть при переменной окклюзии в тот день когда закрыт OS, то правым глазом она смотрит скосив его к носу внутрь. В тот день когда закрыт OD, то левым глазом она смотрит скосив его к виску наружу. Подсматривания у нас исключены - это дочь уже очень хорошо усвоила.
1. Нормальная ли эта ситуация?
2. О чём это может говорить?

[Dr. VIP]

Var, Вам что, уже делать нечего? Вы решили заняться самообразованием? Чтобы Вам все это разъяснить, особенно по второму вопросу, Вам нужно сначала подробно рассказать анатомию, физиологию глазных мышц и офтальмодинамику. Писать Вам лекции как-то не входит в мои планы, и поскольку от этих поворотов голова девочки не болит, не кружится и не отваливается, то занимайтесь в лечении тем , что Вам рекомендуют.

[Var]

Добрый день, уважаемые доктора.
Дочери 5 лет 6 мес. Продолжаем режим строгой окклюзии в режиме 1:1. 4-й месяц продолжаем выполнение засветов +ПО (последние 3 месяца по 15-20 минут в день утром). Всегда видит крест. Последние 2 месяца занимаемся на синоптофоре с целью устранить ФСП и наработать бификсацию (НКС-1). Занятия проводятся на 2 Гц при ОУ=+3 градуса. При проверке без миганий, перескок кошек происходит под тем же градусом, а иногда под +4. Проведено 40 занятий. Сначала кошки не пересекались, потом постепенно начали сближаться, перекрываться. Сначала перекрывались бока, потом перекрытие достигло уха, затем центра, затем приблизилось ко второму уху. Последний месяц прогресс как то замедлился и дальнейшее (полное перекрытие) не удаётся пока достичь.
Ситуация с поворотом головы при просмотре телевизора, которая была описана в #6, остаётся. При окклюдированном левом глазе, поворачивая голову, приводит правый глаз к носу. При окклюдированом правом глазе, поворачивая голову, отводит левый глаз к виску (реже) или приводит левый глаз к носу (чаще). Голова не болит и не кружится (несколько раз спрашивал), поэтому как было сказано в #10 не обращаем на это внимание и продолжаем заниматься тем, что рекомендовано.
Вопрос на сегодняшний день один:
1. Ранее на макулотестере понадобилось намного больше занятий для исправления фиксации в связи с недоразвитостью фовеолы (результат обследования в #7). Может ли длительное недостижение цели (устранение ФСП и правильное наложение кошек) быть следствием того же недоразвития?

Пользуясь случаем, я хочу поздравить уважаемых врачей, присутствующих на форуме, с наступающим Новым Годом и Рождеством! В новом году желаю вам успехов в работе, профессиональных достижений в науке, взаимопонимания с коллегами и пациентами. С удовольствием отметьте праздник и всегда гордитесь своей профессией!

Особую благодарность хочу выразить Dr. VIP.
Dr. VIP, я уверен что в каждой области есть умные люди, но в области офтальмологии Вы не просто умный доктор, а однозначно самый признаваемый авторитет. Благодарен Вам за то что с помощью Ваших советов дочери удалось исправить фиксацию и вылечить амблиопию. Очень ценю Ваше соучастие в нашем лечении.
Крепкого Вам здоровья и всего наилучшего на Вашем жизненном пути!

[Dr. VIP]

Var, На вопросы, точный ответ на которые знает только Всевышний, простой смертный может дать только один ответ: Все может быть. От такого ответа "не тепло и не холодно". А потому такого рода вопросы едва ли целесообразно вообще задавать, так как какой бы ни был ответ, ничего уже не изменить: жизнь назад не отмотать, ребенка заново не переделать и не переродить... Ваша ...

Сообщение от Var

...Ситуация с поворотом головы при просмотре телевизора, которая была описана в #6, остаётся...

и останется далее, если девочке не будет сделана операция, так как она скорее всего связана с легким надъядерным парезом взора вправо, либо с односторонним парезом наружной прямой мышцы правого глаза. Если будет решаться вопрос об операции, то хирургу надо настойчиво сообщить об этом повороте головы, чтобы он учел его при планировании операции. А до нее - не берите в голову, всем говорите, что Ваша дочь кокетка и кокетничая поворачивает голову.
Ну и насчет всяких "пересечений" кошек. Менее всего "пытайте" дочку и не давайте тем самым повод ей "фантазировать". Вы все равно не поймете, что у нее происходит с восприятием. Поэтому топтаться в нем, как некому хвостатому-хоботастому в посудной лавке, очень даже нежелательно. Здесь ведь речь идет о психологии зрительного восприятия, которое есть дело еще более тонкое, чем Восток.

[Var]

Добрый день, уважаемые доктора.

Продолжаем лечение. За предыдущие 2 месяца проведены 2 осмотра: 20.02.2016 (выписка ниже) и 14.04.2016.
b2288cbe1-1.jpg
Во время этого посещения ребёнок проверен доктором на вопрос "поворота головы", который озвучивался в #11. Парезов нет. Ригидности мышц нет.

На последнем осмотре 14.04.2016 зрительная фиксация обоих глаз так же центральная неустойчивая, выявлена диплопия.
Занятия на синоптофоре проводятся ежедневно. ОУ=0...+1. Сохраняется перескок при таком же 0...+1. Бификсации добиться не получается. Объекты на слияние (кошки, ракеты, звёздочки, чайники) значительно накладываются, но добиться полного перекрытия ребёнок не может.
Занятия +ПО ежедневно. Полоски не мигают. Наблюдает их в виде креста с несовпадающими центрами каждой из полосок, примерно так:
730564012-2.jpg
Очень редко центры горизонтальной и вертикальной полосок совмещаются. Первоначально думали, что это погрешность при повороте/смещении вспышки между засветами правого и левого глаза.

1) Может ли несовпадение центров при наблюдении +ПО, отсутствие бификсации на синоптофоре быть следствием неустойчивой центральной зрительной фиксации?
2) Рекомендуется ли возобновить занятия на макулотестере для достижения устойчивой центральной фиксации обоих глаз (возможность есть т.к. есть личный макулотестер)?
3) Стоит ли прекратить +ПО на время занятий на макулотестере?

[Dr. VIP]

1. Нет, не может. Это связано с тем, что у Ани так называемый "Первичный микрострабизм", о наличии которого у нее я подумывал, только не было пока четкого его подтверждения. Теперь наконец п(р)оявился последний признак микрострабизма - переход "псевдоНКС" в "микроАКС".
2. Вас что интересует? Хорошая острота зрения? Так 0,9-1,0 для 5-летней девочки более чем норма. Или волнует "неустойчивость зрительной фиксации" (НЗФ)? Так у Ани на лбу штамп об этом не поставлен, а НЗФ из-за банального дефицита фиксации внимания или микронистагма у нее, может быть, всю жизнь будет сохраняться. Поэтому забудьте. Макулотестер продайте. Вон сколько покупателей на него http://forum.vseoglazah.ru/showthread.php?t=9001
3. На данном этапе Вы достигли максимума возможного при первичном микрострабизме. С чем Вас и поздравляю. Думаю, что Вам пора снять с ребенка окклюзию и закончить всякое лечение вообще. Поначалу у Ани, возможно, будет небольшое двоение. Не обращайте на него внимание. Это двоение у нее само по себе постепенно пройдет, если Вы не будете каждые час-два затаскивать ее в "камеру пыток" и пытать ее там по этому поводу, не будете делать то, о чем я уже Вам писал в конце #12. При первичном микрострабизме достичь нормального бинокулярного зрения (НБЗ) не удается никогда. Только НБЗ не имеют и около 25% здоровых и никогда не косивших взрослых людей. И ведь живут. Рожают и растят детей, работают на разных работах. И никто не знает об этом, так как НБЗ не проверяют в обычных комиссиях, а штампа на лбу об отсутствии НБЗ у них тоже ведь нет.

[Var]

Добрый день, уважаемые доктора.
Прошёл год с того момента, как была снята окклюзия. В качестве отчётного сообщения прилагаю текущую выписку.
55439b11Выписка 11 августа-2.jpg
Профессор ответил на все вопросы. Все рекомендации будут выполняться.
Пользуясь случаем хочу поблагодарить Dr. VIP за внимание к теме, а так же врачей форума, отвечавших в смежных темах по вопросам плеоптики и ортоптики.