Форум - Все о Глазах

Вернуться   Форум - Все о Глазах > Общение > Общение профессионалов

Закрытая тема
 
Опции темы
Старый , 09:23   #1
Меню Пользователя
Врач
 
Регистрация: 14.04.2016
Адрес: Самара
Сообщений: 1,792
Сказал(а) спасибо: 534
Поблагодарили 763 раз(а)
Репутация: 216871
По умолчанию Снова об аккомодации.

Хочется еще раз и подробнее обсудить некоторые практические аспекты аккомодологии. Ибо в большом объеме «Оптометрических непоняток» они как-то затерялись.
Меня уже много лет волнует одна аккомодационная, казалось бы, нелогичность и даже несуразица: объем абсолютной аккомодации (амплитуда, ОАА) у ребенка больше, чем у взрослого в расцвете сил. Все рассуждения корифеев об аккомодационной слабости в школьном возрасте разбивались об величины ОАА. Немного подискутируем на эту тему.
ОАА, скажем, те же 15 дптр в возрасте 10 лет и, скажем 10 дптр в 20 лет (подспудно, и так нас учили) подразумевает большую аккомодационную трудоспособность у школьника. С другой стороны, работоспособность сформированного, зрелого органа всегда выше. Таков закон биологии. Неужели глаза являют собой исключение из всеобщего правила? Считаю, что нет.
Поскольку 20-летняя активная составляющая аккомодационного механизма цилиарная мышца (ЦМ) сильнее и выносливее 10-летней ЦМ, просто ей противодействует более упругая сформированная хориоидея (хориоидальная биопружина, дезаккомодационная пружина, ХБП), и ей (ЦМ) в меньшей мере помогает эластичная тяга созревшего хрусталика. Некоторые авторы сообщают, что м. Мюллера в составе ЦМ окончательно формируется ~ к тем же 20-и годам. Представляется, что первую скрипку при определении ОАА играет (возрастное) состояние ХБП. Напомню, активной тяге ЦМ противостоит пассивная тяга ХБП, в данном примере значительно более слабая у 10-летнего пациента.
Удаление к обеденному времени БТЯЗ у школьников с ННГ (выправление спины) косвенно подтверждает тезис об относительной возрастной слабости их ЦМ (повторюсь, активной составляющей триумвирата). А ослабление динамической рефракции, продолжающееся на 3-и сутки и далее (атропин парализует ЦМ в сроки до 2-х суток!) говорит об («избыточной») растяжимости ХБП учеников, избавляющейся от остаточная деформации и приобретающей свои исходные параметры (см. также темы о ДЛА). У взрослых БТЯЗ (к обеду) при меньшем ОАА отодвигается менее заметно, если вообще отодвигается.
Почему последним практически не капают атропин с диагностической целью, а используют более слабые циклоплегики? Помимо опасности вызвать приступ з/у глаукомы и пр. и пр., еще и потому, что их ХБП приходят в исходное состояние гораздо быстрее, чем у детей и подростков. Практически одновременно с параличом (парезом) ЦМ, что косвенно свидетельствует о более высокой упругости зрелой ХБП.
Растянуть одну пружину на определенную длину гораздо проще, чем эспандер из нескольких таких же пружин. ОАА (также ЗОА и пр.) без поправки на возраст могут ввести нас в заблуждение.
На рубеже второго и третьего десятилетия, чуть раньше или чуть позже наступает самокомпенсация у значительной части гиперметропов и приостановка прогрессирования миопии. И все это на фоне ослабленной аккомодации. По моему, что-то здесь не то?
Почему, не отрицая значения других факторов. я придаю первостепенное значение состоянию аккомодации в развитии миопии?
Потому, пока не известны случаи появления первичной близорукости на афакических или артифакических глазах. Крайне редко такое возможно при самой начальной пресбиопии, и то нужно уточнять, что именно там первично, нагрузка или стресс.
Alan вне форума  
Сегодня
Реклама
Старый , 10:44   #2
Меню Пользователя
Старожил
 
Регистрация: 03.09.2009
Сообщений: 1,567
Сказал(а) спасибо: 46
Поблагодарили 318 раз(а)
Репутация: 441947
По умолчанию

По моему Вы занижаете сроки действия ЦП.
И какая зависимость между расширением зрачка и парезом (параличом) ЦМ ? Очень хитрая ?
Степень расширения зрачка на слабом ЦП не означает такое же действие на ЦМ.
migel вне форума  
Сказали спасибо:
Alan (15.07.2016)
Старый , 11:52   #3
Меню Пользователя
Врач
 
Регистрация: 14.04.2016
Адрес: Самара
Сообщений: 1,792
Сказал(а) спасибо: 534
Поблагодарили 763 раз(а)
Репутация: 216871
По умолчанию

Различаем срок паралича ЦМ и срок достижения стационарной рефракции; слабость аккомодации и слабость ЦМ. Это несколько разные понятия.
Цитата:
Степень расширения зрачка на слабом ЦП не означает такое же действие на ЦМ.
Конечно, есть определенный параллелизм для препаратов атропинового ряда. "Хороша" циклоплегия, если зрачок реагирует на свет!
Alan вне форума  
Старый , 12:29   #4
Меню Пользователя
Старожил
 
Регистрация: 03.09.2009
Сообщений: 1,567
Сказал(а) спасибо: 46
Поблагодарили 318 раз(а)
Репутация: 441947
По умолчанию

Можно провести параллель с наркозом. Например этанол, все знают, как по разному влияет алкоголь
на людей, разные дозы и общее наступает лишь при приближении к токсической концентрации.
Таким образом говорить о ЦП можно только в убойных дозах. Ниже будет то же самое, один спит,
другой веселится. Что на практике, каплю мидриацила под роспись и 15 минут в коридорчике.
Даже зрачок не успевает расшириться. В связи с этим недостоверно всё это, что бы делать выводы
о взаимодействии ЦМ и ХБП. Кстати детская и взрослая реакция на наркоз совсем не одно и то же.
migel вне форума  
Старый , 13:29   #5
Меню Пользователя
Врач
 
Регистрация: 14.04.2016
Адрес: Самара
Сообщений: 1,792
Сказал(а) спасибо: 534
Поблагодарили 763 раз(а)
Репутация: 216871
По умолчанию

Часть специалистов признает наличие ХБП в составе аккомодационного механизма, часть не признает. Это одна из причин расхождений. Есть и другие. Например, отрицание значения атропинизации.
Alan вне форума  
Старый , 13:37   #6
Меню Пользователя
Старожил
 
Регистрация: 03.09.2009
Сообщений: 1,567
Сказал(а) спасибо: 46
Поблагодарили 318 раз(а)
Репутация: 441947
По умолчанию

Извините, а анатомический атлас уже не авторитет.... Или речь скорее идет о фунции живой ткани...
Как можно отрицать значение атропинизацию, если она существует ? Может быть отрицают результаты
атропинизации. Надо посмотреть конфликт интересов. Раньше, на окладе было честнее в спорных вопросах.
А сейчас специализация частной клиники делает теорию под себя.
migel вне форума  
Старый , 10:19   #7
Меню Пользователя
Врач
 
Регистрация: 14.04.2016
Адрес: Самара
Сообщений: 1,792
Сказал(а) спасибо: 534
Поблагодарили 763 раз(а)
Репутация: 216871
По умолчанию

Цитата:
А сейчас специализация частной клиники делает теорию под себя.
Это длится очень давно. И действительно, есть из чего выбрать.

Сообщение добавлено 16.07.2016 в 10:19

Специально для kscvis. Еще раз и без всяких сложностей.
Подросток, 12 лет. Беспокоят понижение зрения вдаль и боли в глазах после 10-15 минут чтения. Vis OD/OS = 0,5/0,5 co Sph +2,25D/+2,25D = 1,0/1,0. Rou = H 2,25D, в том числе и после инстилляций цикломеда. В назначенных очках (OU Sph +1,75D) с комфортом видит вдаль и вблизи. Отметим, что, читая в подобранных очках тест №1 для близи монокулярно на дистанции 33 см пациент затрачивает 3,5 дптр аккомодационных мощностей + имеется резерв (согласно теории не менее 1/3, т.е. 1,0 дптр минимум). Ибо занимается он длительно и дискомфорта не испытывает.
Данный потенциал (повторюсь, минимум 4,5 дптр) – увы! - не может в полной мере быть востребован при зрении вдаль, которое без коррекции ущербно. Почему?
Alan вне форума  
Старый , 10:58   #8
Меню Пользователя
Старожил
 
Регистрация: 03.09.2009
Сообщений: 1,567
Сказал(а) спасибо: 46
Поблагодарили 318 раз(а)
Репутация: 441947
По умолчанию

Перекоррекция миопа такого возраста в две с лишним диоптрии до крайности дискомфортна.
Ничего не видно и носить такие очки не будет, не смотря на все запасы и теории.
Острота зрения вдаль не равна остроте зрения вблизи. Угловые размеры несопоставимы.
Напрячь аккомодацию не значит удержать её в нужном состоянии.
Молотобоец может подять телегу ручек, но одна единственная дрожит при письме.
migel вне форума  
Старый , 11:11   #9
Меню Пользователя
Врач
 
Регистрация: 14.04.2016
Адрес: Самара
Сообщений: 1,792
Сказал(а) спасибо: 534
Поблагодарили 763 раз(а)
Репутация: 216871
По умолчанию

Цитата:
Перекоррекция миопа такого возраста в две с лишним диоптрии до крайности дискомфортна.
Конечно, нужна конкретика. Но перекорригированные "до предела", но без понижения остроты зрения вдаль юные миопы (и эмметропы и гиперметропы) не все, но в большинстве своем могут кратковременно читать. Получается вдаль кердык, а вблизи, где нужно дополнительно напрячь аккомодацию, еще можно покувыркаться.
Alan вне форума  
Старый , 11:22   #10
Меню Пользователя
Старожил
 
Регистрация: 03.09.2009
Сообщений: 1,567
Сказал(а) спасибо: 46
Поблагодарили 318 раз(а)
Репутация: 441947
По умолчанию

Когда гиперметроп в реальной жизни смотрит в даль, то не нужно ему постоянно глаза ломать до остроты единица, где то в районе 0.5 вполне достаточно. На приеме он напрягся и выдал олимпийский рекорд. И читает он
не целый день. Это всё до крайности субъективно. Картинка вдаль это пейзаж, а не голые строчки на листе.
Про это и речи нет, что картинка влияет, приятная притягивает взор, неприятная отталкивает.
Арифметический подход к физиологии, зачем это нужно. В первом приближении работает, а дальше нет.
migel вне форума  
Старый , 11:35   #11
Меню Пользователя
Врач
 
Регистрация: 14.04.2016
Адрес: Самара
Сообщений: 1,792
Сказал(а) спасибо: 534
Поблагодарили 763 раз(а)
Репутация: 216871
По умолчанию

Цитата:
Сообщение от migel Посмотреть сообщение
Когда гиперметроп в реальной жизни смотрит в даль, то не нужно ему постоянно глаза ломать до остроты единица, где то в районе 0.5 вполне достаточно. На приеме он напрягся и выдал олимпийский рекорд.
Дело в том, что в представленной ситуации зрение понижено пандистанционно, нигде толком не видно. Чем ближе, объект, тем хуже видит его субъект.
Alan вне форума  
Старый , 11:51   #12
Меню Пользователя
Старожил
 
Регистрация: 03.09.2009
Сообщений: 1,567
Сказал(а) спасибо: 46
Поблагодарили 318 раз(а)
Репутация: 441947
По умолчанию

Нигде толком не видно, это когда сотые. И тем не менее умудряются обходиться без очков.
А острота 0.5 это шикарно. Вы повторили свой тезис неоднократно, всё услышали, но не отвечают.
Потому что субъективизм. Далее, что Вы хотите из этого наблюдения извлечь ? Подкорректировать теорию.
Для подверждения потребуется коллектив специалистов, несколько тысяч пациентов, необходимое оборудование, несколько лет времени и без счета финансов. Если будет подверждаться, то первым, кого ненароком забудут захватить с собой, будете Вы. Поэтому Вы подвешиваете темы. Кто про Фому, а кто про Ерёму. Интерес двигатель прогресса. Не помогут, но все палки повставляют в чужие колёса.
migel вне форума  
Старый , 12:22   #13
Меню Пользователя
Врач
 
Регистрация: 14.04.2016
Адрес: Самара
Сообщений: 1,792
Сказал(а) спасибо: 534
Поблагодарили 763 раз(а)
Репутация: 216871
По умолчанию

Цитата:
Сообщение от migel Посмотреть сообщение
Для подверждения потребуется коллектив специалистов, несколько тысяч пациентов, необходимое оборудование, несколько лет времени и без счета финансов. Если будет подверждаться, то первым, кого ненароком забудут захватить с собой, будете Вы.
Все уже давно сделано и напечатано. Хочется лишь подшлифовать немного. Но теория мало кого интересует. Хорошо было при Советской власти, все дороги вели к коммунизму. А тут форумчане говорят, что выбрал не тот путь.
Alan вне форума  
Старый , 12:36   #14
Меню Пользователя
Старожил
 
Регистрация: 03.09.2009
Сообщений: 1,567
Сказал(а) спасибо: 46
Поблагодарили 318 раз(а)
Репутация: 441947
По умолчанию

Alan, Могу посоветовать почитать статью в Снобе о фриках Александра Невзорова.
Там в общем всё сказано про такие ситуации. Если верно, то в будущем обязательно....
migel вне форума  
Старый , 18:11   #15
Меню Пользователя
Врач
 
Регистрация: 14.04.2016
Адрес: Самара
Сообщений: 1,792
Сказал(а) спасибо: 534
Поблагодарили 763 раз(а)
Репутация: 216871
По умолчанию

Цитата:
Сообщение от migel Посмотреть сообщение
Если верно, то в будущем обязательно....
Memento mori.

Сообщение добавлено в 18:11

С возрастом ряд из рассеивающих линз для миопов (как известно, при подборе выбираем минимальную) и ряд из собирательных для гиперметропов (выбираем максимальную) при визуальном максимуме постепенно сжимается до одной единственной линзы. Средний аметроп, скажем, 50-55 лет становится не способным нейтрализовать дополнительные -0,5 и даже -0,25 дптр к полной коррекции вдаль. И 50-55-летнему эмметропу -0,5 и даже -0,25 дптр ухудшат дальнее видение. Ни о каком действенном напряжении аккомодации в дальней, средней или ближней зоне в очках для дали у аметропа или у эмметропа без коррекции в данном возрасте и старше не может быть и речи. Ибо оно неэффективно, бессмысленно. Зачем напрягаться до головной боли, если нет результата?
Есть глубина резкости 0,3 дптр за счет зрачка и все. Но... Но в пресбиопических очках с искусственной (приближенной к глазам) ДТЯЗ аккомодация гиперметропа, эмметропа и слабенького миопа еще трепыхается и выдает ОАА в 1,0 дптр (плюс-минус), творя новую БТЯЗ. "Серьезному" возрастному миопу для включения в работу остатков аккомодации, коррекция не требуется.
Без реальной (рефракционной) или искусственной (коррекционной) ДТЯЗ в бесконечности (6 м) или несколько ближе аккомодация в средней (в дальней и ближней тоже) зоне не функционирует. А при наличии таковой работает соответственно индивидуально-возрастным возможностям пресбиопа, которые истощаются опережающим темпом по сравнению с таковыми на ближней дистанции.
Другими словами, у пресбиопа с коррекцией для дали страдает фокусировка не только в ближней, но и с небольшим временным лагом и ускоренным темпом также и в средней зоне видения. Отсюда востребованность трифокалов, а в наше время прогрессивов.
Alan вне форума  
Сегодня
Реклама
Закрытая тема

Опции темы

Быстрый переход

Похожие темы
Тема Автор Раздел Ответов Последнее сообщение
И снова про зрительную фиксацию. ice-loo Общение профессионалов 49 14.08.2018 15:53
Снова мушки... Igor_msk Общие вопросы о глазных болезнях и зрении 26 16.08.2017 21:20
Снова о зрении и спорте. Вицлипуцли Прочие проблемы 4 20.06.2017 06:20
И снова об армии и астигматизме. porseguro Медицинские комиссии и зрение 5 28.02.2014 10:51
И снова косоглазие Василий Косоглазие и амблиопия у взрослых 8 01.06.2010 05:39


Текущее время: 05:02. Часовой пояс GMT +4.


Все о глазах - офтальмологический форум © 2009-2019
Powered by vBulletin® Version 3.8.4
Copyright © 2000-2019, Jelsoft Enterprises Ltd. Перевод: zCarot
Благотворительный интернет-фонд Помоги.Орг