[Ophthalmist]

Коллеги, на данном форуме сложился тренд рекомендовать 1,0% концентрацию атропина как самую эффективную в плане способности тормозить прогрессирование миопии. Это мнение сложилось по результатам ATOM-2 (2012)

В нём было показано, что 1,0% концентрация атропина была самой эффективной по профилактике прогрессирования (меньший прирост по сравнению с 0,01%).

The mean myopia progression at 2 years was -0.30±0.60, -0.38±0.60, and -0.49±0.63 D in the atropine 0.5%, 0.1%, and 0.01% groups, respectively

Кроме того, было показано, что 1,0% давала меньший рост глаза за 2 года использования препарата.

The mean increase in axial length was 0.27±0.25, 0.28±0.28, and 0.41±0.32 mm in the 0.5%, 0.1%, and 0.01% groups, respectively

Однако продолжение исследования ATOM-2 (опубликовано в 2016 году), которое было растянуто ещё на 3 года, показало, что всё первичное преимущество концентрации 1,0 скрадывается в долгосрочном периоде, после периода вымывания (до 12 месяцев) и возможного последующего назначения препарата на ещё 2 года.

В цитате ниже под фазой 1 понимают первую стадию исследования, тот самый двухлетний первичный период. Фаза 2 - вымывание (отмена препарата после двух лет исследования с отслеживанием рецидива прогрессирования, когда атропин назначался повторно на 2 года - фаза 3). Было выявлено преимущество концентрации 0,01% (как по рефракции, так и по росту глаза, так и по побочным эффектам).

There was a dose-related response in phase 1 with a greater effect in higher doses, but an inverse dose-related increase in myopia during phase 2 (washout), resulting in atropine 0.01% being most effective in reducing myopia progression at 3 years. Some 24%, 59%, and 68% of children originally in the atropine 0.01%, 0.1%, and 0.5% groups, respectively, who progressed in phase 2 were restarted on atropine 0.01%. Younger children and those with greater myopic progression in year 1 were more likely to require re-treatment. The lower myopia progression in the 0.01% group persisted during phase 3, with overall myopia progression and change in axial elongation at the end of 5 years being lowest in this group (-1.38±0.98 D; 0.75±0.48 mm) compared with the 0.1% (-1.83±1.16 D, P = 0.003; 0.85±0.53 mm, P = 0.144) and 0.5% (-1.98±1.10 D, P < 0.001; 0.87±0.49 mm, P = 0.075) groups.

В связи с этим, я сомневаюсь, что есть смысл назначать однопроцентную концентрацию. Аргумент про "недействие 0,01% на европеоидов" слабый, т.к. радужки у нас в основном голубые, и эффект атропина _значимо_ сильнее, чем на карие радужки азиатов. Мини-исследование по применению 0,01% на европеоидах легко находится в гугле.

Сообщение прежде всего направляется Доктору Цветкову и Владимиру, как главным популяризаторам концентрации 1,0, "как наиболее эффективной". Предлагаю идти в ногу со временем.

[Chemist]

Антон, извините, но я не всё понял.
В момент применения атропина эффективность какой концентрации выше - 1% или 0,01%? Здесь вроде бы ничего не изменилось и 1% концентрация работает лучше?
Что-то дообследовали после отмены и повторного назначения?

Сообщение от Ophthalmist

Аргумент про "недействие 0,01% на европеоидов" слабый, т.к. радужки у нас в основном голубые, и эффект атропина _значимо_ сильнее, чем на карие радужки азиатов. Мини-исследование по применению 0,01% на европеоидах легко находится в гугле.

Если это оффтоп, Антон, дайте знать и я удалю.
Как раз новое исследование, на европеоидах...
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4941076/

Randomized controlled trials have shown the efficacy of atropine for progressive myopia, and this treatment has become the preferred pattern for this condition in Taiwan. This study explores the effectiveness of atropine 0.5% treatment for progressive high myopia and adherence to therapy in a non-Asian country.

Статья вообще понравилась обширностью материала, прямо краткий обзор по атропину, всё что нужно в одном месте.
Это прямо удивило:

Atropine is the preferred practice pattern for progressive myopia in Taiwan. As early as the year 2000, the Ophthalmological Society of Taiwan advised to use atropine to slow down myopia progression. This treatment is prescribed to nearly 50% of Taiwanese children with progressive myopia.

Т.е. пока у нас сопли жуют и пугают родителей ядом атропином, на Тайване это уже массовое средство.
Европейцы много лет тормозили, тормозили, да и решили просто взять и проверить, как оно на другой расе работает. Вот чем мне нравится современная медицина - меньше предрассудков и больше дела.

Our study shows that atropine 0.5% can be an effective treatment for progressive myopia in a European setting. The mean progression rate before the year of intervention was −1.0D (±0.7)/year. Atropine 0.5% reduced this to −0.1D (±0.7)/year during treatment. Despite a high frequency of adverse events, most children managed to prolong therapy for the entire study period. Those children who prolonged therapy had a significant advantage over those who stopped (P=0.03). The effect of treatment was dependent on age, and was most prominent in teenagers. Although not powered to test for ethnicity and gender, these did not appear to influence treatment outcome in our study.

We deliberately chose a pragmatic study design to make a translation from findings of efficacy studies to daily practice. Numerous studies including randomized controlled trials have reported on the efficacy of atropine treatment for progressive myopia. An effectiveness study such as ours more closely reflects daily practice as it consisted of a heterogeneous patient population with a large range in refractive errors and age, and inclusion of multiple ethnicities. Other strengths of our study are the standardized measurements of cycloplegic refraction, and the cross evaluation of parents and children by questionnaire to improve the validity of data on adherence and adverse events. Among the limitations are the relatively short follow up, and the absence of a flexible dosing regimen which would have allowed tailored therapy for each subject.

Higher concentration atropine eye drops are known for their frequent occurrence of adverse events, and our study confirms this. Most commonly reported adverse events were photophobia and reading problems. Headaches occurred in approximately one-fifth of the patients, but were reported to be mild and transient. Flushes of the cheeks were observed in only three children, but were not a reason to discontinue therapy.

Думал в отдельную тему, но раз уж так подвернулось... Не знаю правда почему выбрана одна концентрация, но может в статье это объясняется, могу упустить.

[Ophthalmist]

Сообщение от Chemist

В момент применения атропина эффективность какой концентрации выше - 1% или 0,01%? Здесь вроде бы ничего не изменилось и 1% концентрация работает лучше?

Суммарно, по результатам 5 лет (2 года применения, период в ожидании рецидива, и дополнительное применение для тех, кто рецидировал - в сумме до 5 лет) - эффективнее 0,01%. Думаю дело в том, что рикошет больше всего бьёт по 1,0% (частота рецидива после двух лет чаще всего у 1,0%). Это факты. И он (рикошет) ударит в любом случае. А вот это предположение, которое вроде как подтверждается ATOM2.

Вы процитировали исследование по европейцам на 0,5%, но есть и по 0,01%.

[Chemist]

Не понял про рикошет, что это. Но вот если 3-5 лет непрерывно капать 1% и 0,01% - где эффективность будет лучше, по прошествии этих лет?

[Ophthalmist]

Сообщение от Chemist

Не понял про рикошет, что это. Но вот если 3-5 лет непрерывно капать 1% и 0,01% - где эффективность будет лучше, по прошествии этих лет?

Сходу не готов ответить, надо очень тщательно копаться в этих двух исследованиях. По логике - в 1%, но только по окончанию исследования, а дальше... Будет рикошет - быстрый рост глаза и усиление рефракции. Группа с 0,5% (может быть из-за более сильного влияния на хороидею, может из-за более сильного влияния на склеру, может ещё почему - никто не знает) - давала рецидивы прогрессирования миопии чаще всего (почти 70%). Это сравнивались 0,01, 0,1 и 0,5. Соответственно, при применении 1,0% более 70% будут давать рецидивы в течение года после отмены атропина.
Тут была гипотеза, что можно же в конце концов и не останавливать атропинизацию лет до N, когда предположительно рецидивов не будет. Это лишь гипотеза, такое не проверено на больших группах, и скорее всего даже в 20-25 лет они не убегут от рикошета после отмены атропина.

[Меламори]

В очередной раз кусаю локти, что никто из Наших так и не решается на проведение КИ по всем правилам.
У меня ДЛА пациентов немного. Все с доказанным прогрессом миопии, разумеется.
Разделены на две группы.
Большая часть на 0,5 % с переходом на 0.1 %, все стационарны в течении минимум 6 мес.
Меньшая часть на 0.01%, они только в начале лечения.

[Zwetkoff]

Ophthalmist, c ходу ответить не готов - покопаюсь внимательнее, тогда напишу. А вообще на сегодняшний день руководствуюсь логикой следующей - временными рамками никакими не ограничиваюсь. Т.е. капаем, пока идёт прогрессирование. После отмены тоже не ждём какое-то конкретное время, а возобновляем сразу же после возобновления прогрессирования. И так собираюсь делать не 3 (5) лет, а до тех пор, пока прогрессирование перестанет возобновляться. У меня таких пациентов - большинство абсолютное.
РКИ имеют жёсткие рамки, и подобную моей тактику сложно загнать в них...
Хотя допускаю, на 0.01% было бы тоже самое - не знаю... Вроде бы и надо попробовать, с другой стороны, от добра добра не ищут...

[Ophthalmist]

Сообщение от Zwetkoff

После отмены тоже не ждём какое-то конкретное время, а возобновляем сразу же после возобновления прогрессирования.

Это сделали и авторы атом-2.. не помогло, 1% оказался хуже за 5 лет. Окажется ли он хуже в вашем случае - будет видно после полной отмены. Очень не исключено.

Сообщение добавлено в 11:50

Плюс, что важно - информирование. Пункты о том, что атропинизация исследовалась до максимум 5 лет, и о том, что нет гарантии невозникновения рецидива после отмены через 10 лет - должны быть четко донесены до мам. А это здорово их может испугать.

[Chemist]

Сообщение от Ophthalmist

1% оказался хуже за 5 лет.

Хоть убей, но не понимаю. 1% 5 лет непрерывно капали и общая величина прироста миопии оказалась больше чем в случае 0,01%? Это как так? Если изначально 1% раствор эффективнее.

Сообщение от Ophthalmist

невозникновения рецидива после отмены через 10 лет - должны быть четко донесены до мам. А это здорово их может испугать.

А еще через 50 лет человек может умереть, а может и раньше. Вот совсем не понял, причем тут 10 лет и атропин? Любое заболевание всегда может вернуться, так же как и новые появляются, но как это связано с текущим методом лечения?

[Ophthalmist]

Сообщение от Chemist

Хоть убей, но не понимаю. 1% 5 лет непрерывно капали и общая величина прироста миопии оказалась больше чем в случае 0,01%? Это как так? Если изначально 1% раствор эффективнее.

Важно не то, что стало в конце лечения, а то, что стало в конце всего периода наблюдения. После отмены лечения, более мощный изначально 1,0% даёт больше всего скачка миопии, что в итоге приводит к суммарно бОльшей прогрессии в группе с самым концентрированным атропином.

Сообщение добавлено в 21:08

Сообщение от Chemist

Любое заболевание всегда может вернуться, так же как и новые появляются, но как это связано с текущим методом лечения?

Это связано с этикой ведения врачебной деятельности. Велик шанс того, что если мать узнает всю картину так, как она есть, она откажется от лечения сильной концентрацией, и даже слабой. Информированное согласие позволяет отсеять ненадёжных пациентов.

[Darina38]

В данное время применяю ДЛА различной концентрации (у тех, у кого 0,01% не справляется с прогрессией, поднимаю до 0,5%). Так вот исходя из данных, приведенных Антоном, подумала: А что если не резко отменять атропин более высокой концентрации а постепенно уменьшая процент разведения?

[FreshLook]

Мне тоже постепенная отмена, под контролем ПЗО кажется более логичной, но пока ещё мне так делать не приходилось, пациенты ещё маленькие. Но о том как "выходить" из атропинизации уже думаем.

[Ophthalmist]

Логично, но пока не исследовано.

[Chemist]

Сообщение от Ophthalmist

Важно не то, что стало в конце лечения, а то, что стало в конце всего периода наблюдения. После отмены лечения, более мощный изначально 1,0% даёт больше всего скачка миопии, что в итоге приводит к суммарно бОльшей прогрессии в группе с самым концентрированным атропином.

Никому это странным не кажется? Т.е. скажем капали атропин 3 года, в группе с 1% раствором прогрессирование миопии составило 2 дптр за 3 года, в группе с 0,01% - 3 дптр. Но через 5 лет выясняется, что в группе 1% атропина миопия увеличилась на 5 дптр, а в группе 0,01% на 4 дптр - такой ведь результат получается по исследованиям? Цифры условные, конечно же.
Понятно и логично, почему после отмены атропина разная скорость прогрессирования, её же смотря в абсолютных цифрах, а не относительных. То, что слабее изначально и работает хуже, оно и прирост будет давать меньше - всё логично. И наоборот с 1% атропином. Но тут то выходит так, что 1% атропин сильнее тормозя прогрессировании миопии, после отмены, наоборот ускоряет прогрессирование?
И какова эта разница в процентах, а не абсолютных цифрах?

Сообщение от Ophthalmist

Это связано с этикой ведения врачебной деятельности.

Я тут не про этику. Я про логику. Любая вылеченная болезнь может вернуться, не в силу плохого лечения, а в силу миллиона других причин. Причем тут текущее лечение?
Причем тут атропин и что будет через 10 лет? Образ жизни человека, окружающая среда, генетика и еще миллион причин - не причины, откуда здесь атропин возникает?

Сообщение от Ophthalmist

что нет гарантии невозникновения рецидива после отмены через 10 лет - должны быть четко донесены до мам.

Я вот как-то вообще не встречал, чтобы хоть один врач брался давать гарантии, что та или иная болезнь не вернется... Так же как и новая не появится. Оно вроде по дефолту очевидно, что гарантировать в медицине можно мало чего.
Уточню. Я не спорю, но мне видится не логичным увязывать атропин и возобновление прогрессирования миопии через 10 лет. Если же речь о примерно такой формулировке - текущее лечение не дает гарантий, что через 10 лет миопия не начнет опять скакать как бешеная, тут вопросов нет. Но не в таком виде, что атропин может как-то способствовать этому или же вообще настолько неэффективен, что через 10 лет всё вернется.
Важно как акценты расставлены.

[Ophthalmist]

Я говорил о десяти годах атропинизации и рецидиве миопии сразу после отмены этой десятилетней атропинизации. По поводу вопросов с удивлением - ну вот так получается по факту. Надо узнать, что в итоге применяют тайваньцв.