[Ophthalmist]

Коллеги, чуть-чуть неудобная тема.

Существуют ли доказательства, которые обосновывают выполнение лазерной коагуляции различных дегенераций сетчатки перед лазерной коррекцией зрения?

Есть два варианта:
1) это обосновано
2) это необоснованное навязывание ненужной услуги.

Хотелось бы разобраться.

[Udodov]

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/art...5/#!po=57.2917
Это конечно не говорит о прямой зависимости, но о возможности имхо да. И вряд ли мы найдём прямые доказательства, так как те, кто смотрит сетчатку до коррекции и видит дырку, тот не запустит человека не коррекцию. Попросту потому что это показание к коагуляции везде, насколько я знаю. Ждать пока будет отслойка имхо противозаконно.

[Shutterbug]

А если пациент неудачно чихнет через пару дней после LASIK? Как будем доказывать, что отслойка не следствие вакуума?
Скорее имеет смысл расставить дистрофии по углам - кто-то обстреливает иней, а кто-то улиток внизу оставляет и дырки только с одной стороны отграничивает.

Комментарии

Udodov одобрил(а): Скорее имеет смысл расставить дистрофии по углам

[Ophthalmist]

6% всей популяции имеют бессимптомные разрывы, 6-10% имеют решётки.
То, что лазерный спец клиники лазерной коррекции не отпустит их без коагуляции - это понятно.. Непонятно только как всё-таки связана предстоящая им лазерная коррекция с предлагаемой им коагуляцией.
С учётом вот этого https://vk.com/wall-38116404?q=%23%D...38116404_23139 могут пострадать много невинных пациентов... :-)

[Zwetkoff]

IMHO - вакханалия с лазеркоагуляцией сомнительна весьма. Сужу тупо по практике. Лет 20-30 назад в Орловской области было 10-15 отслоек сетчатки в год и 0 коагуляций. Сейчас коагуляций несколько сотен, а отслоек - всё то же количество...

[Ophthalmist]

Сообщение от Zwetkoff

Сейчас коагуляций несколько сотен, а отслоек - всё то же количество...

Хорошее мнение, но ведь и выявлять/приходить отслойки стали гораздо чаще

[Zwetkoff]

Отнюдь. Имел в виду не те "немые" отслойки, о которых лишь лазерщик и ведает, а пациент и знать не знает, а прежнюю классику с пеленой на полглаза и прочая.

Сообщение добавлено в 23:20

Сообщение от Ophthalmist

выявлять/приходить отслойки стали гораздо чаще

Поясните, всё же, пожалуйста! За счёт чего повысилась выявляемость отслоек?

Комментарии

Ophthalmist одобрил(а): Всё же, уверен, что выявляемость возросла значимо, потому и количество операций выше. Это большой bias вашего довода. Но вообще я с Вами.:)

[Ophthalmist]

Сообщение от Zwetkoff

Поясните, всё же, пожалуйста! За счёт чего повысилась выявляемость отслоек?

Смотрят теперь не зеркальцами, и часто даже не пукалками с фонариком.) Лет дцать назад эти пациенты запросто гуляли со слепым глазом как они это делают в любом другом неразвитом регионе мира.

[Zwetkoff]

Вот именно с этим и не согласен! 20-30 лет назад уже умели диагностировать ОС зеркальцем.

[taktik]

Напомню!
Что в клиниках лазерной коррекции в Европе, в основном, вообще не осматривают глазное дно.
Прием часто ведет оптометрист. И заключение уже делает врач.

[Ophthalmist]

Я встречал мнения арабов и индусов, они тоже ушлые ребята - всех коагулируют.

Сообщение добавлено в 11:35

П.с. по поводу отслойки, всё же полагаю, что заболеваемость возрасла. Как и изменились показания к операциям (расширились). Увы, не располагаюнадёжными данными.

[taktik]

У нас осматривается глазное дно всегда, и коагуляцию проводим при конкретной "крышечке", разрыве.
Но нужно помнить, что "человеческий фактор" никто не отменял....можно и не заметить "дырку" особенно если она далеко. Да и "коагуляты" нельзя "потрогать"....возникает вопрос, когда считать заживление оконченным?
Поэтому каждый в праве выработать свою тактику и придерживаться ее!

Комментарии

Udodov одобрил(а):

[DrWORONZOff]

Сообщение от taktik

каждый в праве выработать свою тактику и придерживаться ее!

taktik, это лучше, чем не иметь вообще никакой taktiki.

[taktik]

Как говорится(и для пациентов) - Лучший вариант операции тот, которым владеет ваш хирург.

[Laserdoc]

Итак, с самого начала и по порядку:
1. классические показания к периферической лазеркоагуляции описаны ещё очень давно - достаточно открыть Francis A. L'Esperance Ophthalmic Lasers: Photocoagulation, Photoradiation and Surgery.-1983. - MOSBY.- Boston, USA
2. обращаю внимание, что издано в США, где, вроде бы, парадокс, как раз в н.м. и распространена крайне выжидательная тактика к коагуляции ПВХРД
3. и это не отражение тезисов доказательной медицины - просто страховые компании не оплачивают ПРЕВЕНТИВНЫЕ (профилактические) лечебные мероприятия: будет отслойка - будем оперировать
4. абсолютно аналогично (и это очень верно было замечено коллегой) не смотрят глазное дно перед ЛКЗ - а зачем? Если пациента гипотетически это волнует, то пусть идет к ретинологу и за это платит отдельно
5 Применительно к нашим реалиям - нас учили смотреть не только передний отрезок, но и глазное дно, и про весь организм не забывать и про профилактику заболеваний помнить (основные направления советской медицины), а то так можно дойти до специалиста по правому глазу и левому отдельно (вспоминается анекдот про пациента ломившегося с травмой правого глаза - Доктор мне срочно к Вам!!! - в кабинет с табличкой "Доктор права")
6. Я сам пришел в кераторефракционную хирургию из лазерной ретинальной хирургии. Так вот - пока лазеркоагуляция была в ведении ретинологов - они её делали почти всем подряд
7. как только мы её забрали себе - то процент упал до примерно 8-10%. Для нас приоритет другой - выполнить то ради чего пациент пришел - ЛКЗ. К сожалению, во многих рефракционных клиниках обстоит дело пока также неправильно: стреляют одни, а режут другие. Там где я работаю я постарался внедрить принцип - хирург САМ выполняет свои лазеркоагуляции перед ЛАЗИКом.
8. резко сузились до обоснованных показаний назначения к лазеркоагуляции - булыжники, инеевидную не более 2 квадрантов, белую без вдавления, просто плавающие крышечки без разрывов под ними - не стрелять
9. итого остались - улитки/решетки (я считаю эта одна и та же стадийная патология), фокальная гиперпигментация+витреоретинальная тракция и разрывы. ну и очень грубая инеевидная ПВХРД по кругу
10. Предпочтение отдается фокальной периферической коагуляции (отстрелять конкретную проблему и не трогать здоровую сетчатку) - 90-95%. Круговая - очень редко - при грубейшей патологии, где живого места нет
11. иногда таких пациентов отправляю просто сразу на циркляж - вы можете ахать: да как это? - Но значит вы просто не видели такие глаза, где решетка на улитке и все это ещё сдобрено 4-5 разрывами
12. но там где делается - коагуляция плотная и достаточная- коагуляты кладуться почти впритык друг к другу, но чтобы так работать надо уметь это делать на автомате - я, например, работаю с длительностью импульса 0,06 и интервалом 0,06 сек - импульсы просто летят, но зато удается укладывать достаточно большие объёмы в относительно короткий временной промежуток - иначе и пациент устанет и доктор и толку от той коагуляции просто "ноль", где коагуляты лежат на километр друг от друга
13. именно про такие коагуляции я также абсолютно солидарно говорю: Да лучше бы их не делали вообще!