Форум - Все о Глазах

Вернуться   Форум - Все о Глазах > Общение > Общение профессионалов

Ответ
 
Опции темы Поиск в этой теме
Старый , 13:25   #31
Меню Пользователя
Врач-офтальмолог
 
Регистрация: 13.10.2010
Адрес: Москва
Сообщений: 2,116
Сказал(а) спасибо: 842
Поблагодарили 1,379 раз(а)
Репутация: 51792378
По умолчанию

Цитата:
Сообщение от Laserdoc Посмотреть сообщение
не очень понял про РТА и его эстетический компонент
Не обращайте внимания. Главное что считает правильно!
eyedoctor вне форума   Ответить с цитированием
Сегодня
Реклама
Старый , 08:12   #32
Меню Пользователя
Частый гость
 
Регистрация: 16.07.2010
Адрес: Владивосток
Сообщений: 1,279
Сказал(а) спасибо: 1,234
Поблагодарили 1,935 раз(а)
Репутация: 35364731
По умолчанию

Цитата:
Сообщение от Laserdoc Посмотреть сообщение
ALM, циферки реальные и действительно они немного отличаются на разных машинах, хотя и не критично, но все же иногда достаточно.
Laserdoc, я немного переформулирую свой вопрос про данные в мкм/дптр.
Вопрос в том, проверялись ли на практике эти расчеты? Я имею в виду совсем простые действия: например, у пациента с исходной толщиной 550 мкм проведена ЛКЗ по коррекции сферы минус 5, и через полгода он пришел на осмотр, где ему зафиксировали толщину 475 мкм. Из чего следует, что в этом случае получилось (550-475)/5= 15 мкм/дптр.
Такие наблюдения делались?
ALM вне форума   Ответить с цитированием
Старый , 10:12   #33
Меню Пользователя
Частый гость
 
Регистрация: 16.07.2010
Адрес: Владивосток
Сообщений: 1,279
Сказал(а) спасибо: 1,234
Поблагодарили 1,935 раз(а)
Репутация: 35364731
По умолчанию

Ну что же, пока профессионалы собираются с силами, предложу своё небольшое исследование.
Формула Маннерлина есть попытка математически представить, как истончится роговица. Это даже не совсем математика, скорее - арифметика
Давайте пойдем в сторону медицины.
Почему я все время спрашиваю про фактические результаты: применение даже очень точных воздействий в медицине существенно ограничивается реакцией организма, как бы "размывающей" результаты воздействия. Соответственно, думаю, что если провести измерения, обозначенные в предыдущем посте, мы просто обязаны получить не какое-то определенное число мкм/дптр, а некую кривую распределения, схожую с гауссовой кривой. Разумеется, если число измерений (глаз) будет достаточно большим. Обычно это - от 30 и больше.
Итак, в соответствии с предыдущим постом, я взял для обработки почти четыре сотни глаз, у которых до и после операции одним и тем же методом замерялась толщина роговицы, АРМ до операции на широкий зрачок, АРМ после операции - на узкий (ну, не желает народ расширять зрачки на послеоперационном осмотре!), острота зрения п/о лучше, чем 0,8 от МКОЗ до операции. Исходные миопические SEQ - от 1 до 10, то есть операция в один этап. Такой обобщенный портрет "нормальной ЛКЗ" при осмотре больше 150 дней после операции. Результат:
8c25c71bРасход толщины.jpg
Пик распределения приходится на значения 10-12 мкм/дптр DEQ, что само по себе существенно отличается от остальных способов. А если еще учесть то, что АРМ после операции почти всегда показывает несуществующую миопизацию, значения расхода толщины будут еще меньше.
Всё это при том, что расчеты для Профиль-500 дают в среднем 14-16 мкм/дптр для средней миопии...
Это информация к размышлению в направлении: а не сделать ли подобный калькулятор не только для ЛАСИКов, но и иных способов? Не только для врачей, но и для пациентов?
ALM вне форума   Ответить с цитированием
Старый , 20:58   #34
Меню Пользователя
Врач
 
Аватар для Laserdoc
 
Регистрация: 01.02.2010
Адрес: Астана, Kz
Сообщений: 4,787
Сказал(а) спасибо: 180
Поблагодарили 2,215 раз(а)
Репутация: 7661246
По умолчанию

ALM, диаметр оптической зоны какой?
Laserdoc вне форума   Ответить с цитированием
Старый , 05:22   #35
Меню Пользователя
Частый гость
 
Регистрация: 16.07.2010
Адрес: Владивосток
Сообщений: 1,279
Сказал(а) спасибо: 1,234
Поблагодарили 1,935 раз(а)
Репутация: 35364731
По умолчанию

Цитата:
Сообщение от Laserdoc Посмотреть сообщение
ALM, диаметр оптической зоны какой?
Laserdoc, 6.5 и 6.7 мм. Меньше 6.5 мм мы никогда не делали и не делаем. Чтобы график не двоился, я провел нормировку на величину оптической зоны в виде множителя (6.5/R)^2, на который умножается измеренное значение расхода толщины. R - фактический диаметр оптической зоны по сильному меридиану в миллиметрах.
ALM вне форума   Ответить с цитированием
Старый , 15:16   #36
Меню Пользователя
Врач-офтальмолог
 
Регистрация: 13.10.2010
Адрес: Москва
Сообщений: 2,116
Сказал(а) спасибо: 842
Поблагодарили 1,379 раз(а)
Репутация: 51792378
По умолчанию

ALM, у Вас на графике почти 5% глаз получали гиперметропизацию при истончении роговицы?
eyedoctor вне форума   Ответить с цитированием
Старый , 04:29   #37
Меню Пользователя
Частый гость
 
Регистрация: 16.07.2010
Адрес: Владивосток
Сообщений: 1,279
Сказал(а) спасибо: 1,234
Поблагодарили 1,935 раз(а)
Репутация: 35364731
По умолчанию

Цитата:
Сообщение от eyedoctor Посмотреть сообщение
ALM, у Вас на графике почти 5% глаз получали гиперметропизацию при истончении роговицы?
eyedoctor, не совсем понял, почему гиперметропизация? и почему истончение? Поясните, пожалуйста, как Вы увидели это из рисунка?
На мой взгляд, здесь нет ни того, ни другого! Ведь гиперметропизацию видно по АРМ, а истончение - по RSB. Но они не являются параметрами графика!
ALM вне форума   Ответить с цитированием
Старый , 17:11   #38
Меню Пользователя
Врач-офтальмолог
 
Регистрация: 13.10.2010
Адрес: Москва
Сообщений: 2,116
Сказал(а) спасибо: 842
Поблагодарили 1,379 раз(а)
Репутация: 51792378
По умолчанию

ALM, я имею в виду левую часть графика. Хвостик, где мкм/Дптр меньше нуля. Там на вскидку процентов 5 глаз.
- Дптр - это видимо сдвиг рефракции по АРМ в сторону гиперметропии(ослабление физической рефракции). Он положителен при лечении миопов и отрицателен для гиперметропов.
- Я так понимаю, что мкм -это расход роговицы в микрометрах. Он вроде как может быть только положительным (больше нуля).
Соответственно чтобы мкм/Дптр стал отрицательным, а мкм может быть только положительным, надо чтобы Дптр был отрицательным, отсюда и 5% гиперметропизации при истончении роговицы.
eyedoctor вне форума   Ответить с цитированием
Сказали спасибо:
ALM (17.01.2017)
Старый , 05:59   #39
Меню Пользователя
Частый гость
 
Регистрация: 16.07.2010
Адрес: Владивосток
Сообщений: 1,279
Сказал(а) спасибо: 1,234
Поблагодарили 1,935 раз(а)
Репутация: 35364731
По умолчанию

Цитата:
Сообщение от eyedoctor Посмотреть сообщение
Я так понимаю, что мкм -это расход роговицы в микрометрах. Он вроде как может быть только положительным (больше нуля).
eyedoctor, я понял, в чем вопрос!
Дело в том, что Ваши рассуждения вполне справедливы, если бы относились например, к стеклянному шарику. Там была бы чистая геометрия и чистая же арифметика.
Здесь же мы имеем дело с живой системой, одним из любопытных свойств которой является восстановление толщины роговицы без рефракционного регресса. Это возможно только в случае, если увеличение толщины после операции идет примерно одинаково по всей площади воздействия. Эффект нетривиален и наиболее явным становится при Транс-ФРК.
Что происходит: рефракция роговицы определяется формой её наружной поверхности и остается практически неизменной (диоптрии - знаменатель). Это мы контролируем по АРМ. В то же время после операции с течением времени (я для картинки выбрал время больше 150 дней после операции. Если это время меньше, пик уширяется и ползет вправо, к расчетным значениям) толщина роговицы увеличивается, за счет чего уменьшается величина разницы толщин до и после операции. Отрицательные значения отношения мкм/Дптр означают, что после операции роговица стала толще, чем была до операции. Такой вот Up-Down эффект, еще раз подтверждающий, что мы далеко не всё знаем о роговице. Что не мешает пользоваться этим для проведения операций в несколько этапов или для коррекции очень высокой миопии.
Пользуясь случаем, ещё раз повторю свою просьбу ко всем: если есть возможность, проведите такие же измерения. Очень интересно, есть ли такой эффект при других типах операций или при ФРК, выполненной другими способами?
ALM вне форума   Ответить с цитированием
Старый , 17:10   #40
Меню Пользователя
Врач-офтальмолог
 
Регистрация: 13.10.2010
Адрес: Москва
Сообщений: 2,116
Сказал(а) спасибо: 842
Поблагодарили 1,379 раз(а)
Репутация: 51792378
По умолчанию

Цитата:
Сообщение от ALM Посмотреть сообщение
Отрицательные значения отношения мкм/Дптр означают, что после операции роговица стала толще, чем была до операции. Такой вот Up-Down эффект, еще раз подтверждающий, что мы далеко не всё знаем о роговице. Что не мешает пользоваться этим для проведения операций в несколько этапов или для коррекции очень высокой миопии.
Эффект действительно интересный, однако думаю что не стоит им пользоваться у миопов высоких степеней. Остаточная толщина роговицы это только хорошо измеримый критерий ее реальной остаточной прочности, измерить которую у живого человека на прямую затруднительно. Прочность же зависит от количества зрелого коллагена. Сомневаюсь что зрелый коллаген в роговице у взрослого вообще нарабатывается, кроме случая когда формируется непрозрачный рубец. Поэтому измеряемое утолщение роговицы вероятно связано с другими причинами, например утолщением эпителия или обводнением (отеком) стромы. Проводя высоким миопам операции в несколько этапов Вы рискуете получить остаточную прочность роговицы ниже пороговой при правильной остаточной толщине. Это прямой путь к ятрогенному кератоконусу!
eyedoctor вне форума   Ответить с цитированием
Сказали спасибо:
ALM (19.01.2017)
Старый , 09:07   #41
Меню Пользователя
Частый гость
 
Регистрация: 16.07.2010
Адрес: Владивосток
Сообщений: 1,279
Сказал(а) спасибо: 1,234
Поблагодарили 1,935 раз(а)
Репутация: 35364731
По умолчанию

Цитата:
Сообщение от eyedoctor Посмотреть сообщение
Сомневаюсь что зрелый коллаген в роговице у взрослого вообще нарабатывается, кроме случая когда формируется непрозрачный рубец. Поэтому измеряемое утолщение роговицы вероятно связано с другими причинами, например утолщением эпителия или обводнением (отеком) стромы. Проводя высоким миопам операции в несколько этапов Вы рискуете получить остаточную прочность роговицы ниже пороговой при правильной остаточной толщине. Это прямой путь к ятрогенному кератоконусу!
eyedoctor, спасибо за комментарии! Мы тоже так думали 15 лет назад! Разумеется, ситуацию рассматривали с разных сторон и, начиная с 2007 года, детально интересовались у пользователей Профиля из головного МНТК и его филиалов (больше-то ни у кого этой машины не было!). За всю историю Профиля в Москве доктора смогли припомнить только один случай и то, не кератоконуса, а предпосылки к нему. И случилось сиё на самой заре применения машины, когда была выбрана очень большая зона вкупе с очень большой сигмой при очень большой близорукости.
Начиная с 2010 года я периодически размещал этот вопрос здесь на форуме. Но конкретных мнений было не очень много, например, в этой теме.
Поэтому вкратце повторюсь.
1. Утолщения эпителия не происходит. Доказательством является одинаковое количество импульсов лазера до достижения стромы при проведении как первого, так и второго этапа. Да и на шаймпфлюге, хоть и с меньшей точностью, видно, что эпителий не утолщён.
2. Варианты отека (гидратации) стромы или как вариант - начального кератоконуса тоже не проходят: эффект стабилен во времени, исчисляемом десятилетием и более после операции. Чего не должно быть при типичной клинической картине этих неприятностей. Кроме того, отсутствие регресса миопии означает, что этот гипотетический отёк должен быть равномерным по всей площади воздействия при операции. А воздействие при коррекции миопии в середине зоны существенно больше, чем по краям.
3. Ну и самое простое: при ЛАСИКЕ так же проводится абляция, но там нет этого эффекта! А разница - только в наличии клапана. То есть наблюдаемый эффект регенерации толщины роговицы зависит исключительно от поверхностных процессов заживления, получается!
ALM вне форума   Ответить с цитированием
Старый , 15:42   #42
Меню Пользователя
Врач-офтальмолог
 
Регистрация: 13.10.2010
Адрес: Москва
Сообщений: 2,116
Сказал(а) спасибо: 842
Поблагодарили 1,379 раз(а)
Репутация: 51792378
По умолчанию

Мы снова остались при своих мнениях
eyedoctor вне форума   Ответить с цитированием
Старый , 15:52   #43
Меню Пользователя
Частый гость
 
Регистрация: 16.07.2010
Адрес: Владивосток
Сообщений: 1,279
Сказал(а) спасибо: 1,234
Поблагодарили 1,935 раз(а)
Репутация: 35364731
По умолчанию

Так нет пока фундаментально новых измерений... Поэтому приходится извлекать максимум из имеющейся информации.
ALM вне форума   Ответить с цитированием
Старый , 14:28   #44
Меню Пользователя
Врач-офтальмолог
 
Регистрация: 21.08.2009
Сообщений: 2,033
Сказал(а) спасибо: 216
Поблагодарили 1,188 раз(а)
Репутация: 32394728
По умолчанию

Давайте немного упростим.
Если проводить «обычную» ПРК, то есть используя механическую, химическую деэпителизацию, то «утолщения» не происходит. Есть отклонения от «не происходит», но оно не значительно и не прогнозируемо. Это можно видеть и после ЛасИка и после ПРК, но нет регулярности.
Теперь вернемся к ПРК с лазерной деэпитализацией.
Название не очень важнО, поэтому каждый определяет сам, хотя особенности распределения лазерной энергии и способ абляции (размер пятна или щель или герцовость) однозначно имеют определенное значение.
Основываясь на литературе известно (источники поищите сами, гугл в помощь), что при повреждении эпителия из его клеток выделяются пептидные молекулы стимулирующие процессы пролиферации кератоцитов. В том числе при «регенерации» псевдоБоуменовой мембраны. При механической и химической деэпителизации не происходит полного разрушения клеточных мембран и не высвобождаются клеточные составляющие, а при лазерной – клетки эпителия разрушаются полностью и содержимое клеток эпителия оказывается в месте абляции. Это определяется типом повреждения клеток эпителия.
Когда-то ветеренарами был создан препарат асд (как вариант асд-2ф) стимулятор, основой действия было создание «огрызков» белков при прогонки (в случае асд костной муки) под воздействием высокой температуры, в нашем случае эту «прогонку» выполняет лазер. Мой тесть (он врач) был просто в восторге от асд-ф2, но это было давно, лет 40-50 назад.
Как бы мы не рассматривали Боуменову мембрану – это результат взаимодействия стромы и эпителия. Поэтому выделяемые при распаде клеток эпителия вещества, являются стимуляторами. Если учесть, что сформирована новая поверхность (изменена рефракция), то процесс уплотнения, пролиферации будет происходить не изменяя вновь созданную форму. Строма, имеющая «хаотический порядок» не способна к регенерации, но способна к уплотнению, пролиферации пограничного слоя.
Кроме того, за счет изменения проницаемости мембран повышается гидратация.
taktik вне форума   Ответить с цитированием
Сказали спасибо:
ALM (22.01.2017), Chemist (21.01.2017), eyedoctor (24.01.2017), Laserdoc (21.01.2017), Udodov (21.01.2017), Zwetkoff (30.01.2017)
Старый , 05:03   #45
Меню Пользователя
Частый гость
 
Регистрация: 16.07.2010
Адрес: Владивосток
Сообщений: 1,279
Сказал(а) спасибо: 1,234
Поблагодарили 1,935 раз(а)
Репутация: 35364731
По умолчанию

Цитата:
Сообщение от taktik Посмотреть сообщение
при повреждении эпителия из его клеток выделяются пептидные молекулы стимулирующие процессы пролиферации кератоцитов. В том числе при «регенерации» псевдоБоуменовой мембраны. При механической и химической деэпителизации не происходит полного разрушения клеточных мембран и не высвобождаются клеточные составляющие, а при лазерной – клетки эпителия разрушаются полностью и содержимое клеток эпителия оказывается в месте абляции. Это определяется типом повреждения клеток эпителия. ... выделяемые при распаде клеток эпителия вещества, являются стимуляторами
taktik, спасибо, очень любопытная точка зрения! Вопрос только в том, как эти "стимуляторы" попадают и остаются на обработанной поверхности стромы? Ведь после деэпителизации лазер продолжает работать и всё, что попадает под луч (в том числе и вещества из разрушенных клеток эпителия) аблируется. Послеоперационная строма чиста! "Натекает" с краёв? Или нарастающий эпителий тащит их как наступающий ледник камни?
Если бы было так, то не было бы разницы в изменении толщины роговицы после операции между различными способами лазерной деэпителизации. И мы снова возвращаемся к старому вопросу: есть ли данные об изменении толщины роговицы при других способах лазерной деэпителизации (я-то со своим широким лучом уже всем плешь проел )?
Мне сдаётся, что таких данных нет по причине отсутствия или малости эффекта. Согласитесь, ведь нельзя не заметить изменение толщины на полсотни и более микрон!
В чем разница между разными способами? Действительно, при лазерной деэпителизации клетки эпителия повреждаются излучением. Причем, если в зоне действия луча клетка со всем своим содержимым просто исчезает, то на границе воздействия может случиться так, что часть клетки "исчезла", а остальное оказалось нетронутым. Тогда действительно, содержимое "вытечет, как проколотый желток". При этом граница воздействия от каждого импульса лазера может либо оконтуривать небольшой аблированный объем (сканирующий лазер), либо являться псевдогоризонтальной плоскостью по всей зоне операции (широкий луч). Вот, собственно, и вся разница. И это не должно никак сказываться на вопросе распределения предполагаемых стимуляторов по площади абляции после операции. И, если мы примем эту гипотезу (стимуляция обработанной поверхности стромы содержимым клеток эпителия), то все применяющие лазерную деэпителизацию должны видеть эффект послеоперационной регенерации толщины роговицы. Это уж не говоря о том, что эффект стимуляции не должен бы сильно зависеть от исходной толщины роговицы или степени исходной миопии...
ALM вне форума   Ответить с цитированием
Сегодня
Реклама
Ответ

Опции темы Поиск в этой теме
Поиск в этой теме:

Расширенный поиск

Быстрый переход

Похожие темы
Тема Автор Раздел Ответов Последнее сообщение
Статистика толщины роговицы nata_ver Общие вопросы о глазных болезнях и зрении 1 02.03.2016 03:02
Остаток толщины роговицы после докоррекции Kim Лазерная коррекция зрения 9 05.02.2013 12:15
Откуда возникает разница в измерении толщины роговицы? Chemist Лазерная коррекция зрения 7 07.04.2012 12:48
Кератоконус и изменение толщины роговицы Nuali Кератоконус, заболевания роговицы 4 05.09.2011 18:04


Текущее время: 18:17. Часовой пояс GMT +4.


Все о глазах - офтальмологический форум © 2009-2019
Powered by vBulletin® Version 3.8.4
Copyright © 2000-2019, Jelsoft Enterprises Ltd. Перевод: zCarot
Благотворительный интернет-фонд Помоги.Орг