[Laserdoc]

MaxPavlov87, негативное влияние оказывает Ваше заболевание - кератоконус, т.к. ЖКЛ не являются методом лечения кератоконуса и Вам надо думать о его истинном лечении.

-----------------
Перенесено из темы http://forum.vseoglazah.ru/showthread.php?t=19765 Chemist

Сообщение от MaxPavlov87

Здравствуйте, прошу совета. У меня кератоконус 1-2 стадии, астигматизм и близорукость -3. Выписали жесткие контактные линзы, ношу их уже около недели, к самим линзам претензий никаких нет, зрение отличное и физически почти никакого дискомфорта не испытываю. Однако, заметил, что без линз (снимаю их за пару часов перед сном) зрение стало заметно хуже чем было до периода ношения. Могут ли линзы оказывать подобный негативный эффект на зрение?

[Chemist]

Сообщение от Laserdoc

Вам надо думать о его истинном лечении.

Истинное лечение это что? В чем его истинность? Можно обернуть вспять всё процессы в роговице и вернуть состояние до кератоконуса? Просто в моем понимании обывателя это и есть истинное лечение. Всё остальное варианты коррекции зрения.

[Laserdoc]

Chemist, варианты лечения при кератоконусе: имплантация сегментов и/или кросслинкинг, в поздних стадиях - кератопластика. В начальных стадиях первое дает зачастую значительное улучшение зрения.

Комментарии

FreshLook не одобрил(а): кросслинкинг - да. имплантация- нет.

[Chemist]

Сообщение от Laserdoc

В начальных стадиях первое дает зачастую значительное улучшение зрения.

Так и ЖКЛ это же самое дает:

Сообщение от MaxPavlov87

к самим линзам претензий никаких нет, зрение отличное и физически почти никакого дискомфорта не испытываю

[Laserdoc]

Chemist, да, линза корригирует зрение, НО!!! не останавливает прогрессию заболевания и не является поэтому методом лечения.

[FreshLook]

Laserdoc, для баланса.
1. Кросслинкинг это единственный метод, который сегодня мы можем и должны рекомендовать пациентам с прогрессирующим кератоконусом для его стабилизации.
2. Имплантация стромальных сегментов и колец не является методом лечения кератоконуса. Это рефракционная операция и ее оптический результат всегда будет уступать результату контактной коррекции ГПЛ (роговичные или склеральные не принципиально).
3. Рефракционная хирургия (имплантация сегментов и колец) должна рассматриваться только в том случае, если пациент не может использовать контактную коррекцию. Все чаще сталкиваюсь, что это важное условие, хирурги в нашей стране как бы не замечают и пациента не информируют.

С другой стороны я согласна, что специалисты по контактной коррекции не информируют пациента о необходимости консультации и наблюдения у хирурга для решения вопроса о проведении кросслинкинга, мало кто имеет в кабинете коррекции зрения сканирующий топограф или ОСТ.
Уверена, от скоординированной работы хирурга и специалиста по контактной коррекции пациент только выиграет.

[Laserdoc]

FreshLook, мягко говоря, Ваше личное мнение не соответствует современным научным реалиям. http://www.eyepress.ru/videosbornik.aspx?111 - посмотрите и послушайте, например, материалы свежайшей конференции по кросслинкингу - там буквально каждый третий доклад посвящен или касается в той или иной мере имплантации сегментов. Так вот, самая главная идея в том и состоит, что сама имплантация сегментов, не только мелиорирует роговицу и практически всегда дает выраженный рефракционный эффект, НО!!! и дает весьма выраженный эффект стабилизации течения кератоконуса и потребность в дальнейшем кросслинкинге может вообще отпасть. Т.Е. сегменты - это 2 в 1. Более того, надо всегда помнить, что кросслинкинг останавливая прогрессию как бы замораживает исходно плохую рефракционную ситуацию. Делать после кросса сегменты и технически сложнее и результаты хуже - послушайте доклад К.Б. Першина на эту тему. Предложить можно ФРК - но и это не идеальное решение во всех случаях. Поэтому, расценивать сегменты просто как метод улучшения зрения и приравнивать это к тем же контактным линзам МТКЛ или ЖГКЛ - не корректно.

[FreshLook]

Сообщение от Laserdoc

там буквально каждый третий доклад посвящен или касается в той или иной мере имплантации сегментов

Да, это так.
Но каждый первый пациент, который пришел для подбора коррекции после имплантации сегментов/колец не был информирован о том, он должен был предварительно попробовать контактные линзы, что острота зрения после операции может быть ниже, чем может быть достигнута с помощью контактных линз

Сообщение от Laserdoc

Поэтому, расценивать сегменты просто как метод улучшения зрения и приравнивать это к тем же контактным линзам МТКЛ или ЖГКЛ - не корректно.

Ок, каково мнение FDA по этому поводу?

[Laserdoc]

FreshLook, FDA на сегменты Intacs имеется, равно как и мета-анализы:
Имеется множество научных работ, посвященных данной тематике, удовлетворяющих всем требованиям EBM-докладов в плане доказательной медицины и охватывающие результаты по мета-анализу мультицентровых научных исследований, как например, данные 3-х обширных EBM-исследований с 20-летней историей наблюдений (приводятся в порядке хронологии):
1. Medical Services Advisory Committee. Intrastromal corneal ring segments (ICRS) for keratoconus and corneal ectasia.; 2005 Jun; Canberra, Australia: Commonwealth of Australia. MSAC application 1083, performed by the Medical Services Advisory Committee (MSAC) in Australia in 2005.
В докладе MSAC рассмотрены доказательства в период с 1996 по март 2005 года для лечения КС с применением ICRS. Были определены к мета-анализу тринадцать исследований, включающие клиническое наблюдение после двух различных имплантатов для KC - 9 исследований (235 больных, 287 глаза) с участием использование INTAC ICRS и 4 исследованиях (115 больных, 120 глаза) с участием Ferrara ICRS. Исследования в области лечения маргинальной пеллюцидной дегенерации роговицы (PMCD) (n=2) и ятрогенного истончения роговицы (n=6) также были учтены. Интраоперационных осложнений не было выявлено, а послеоперационные осложнения, хотя и не систематически встречавшиеся, были редкостью. Острота зрения и рефракция были значительно улучшены во всех исследованиях, в которых они были под контролем.
2. Следующая работа, охватывающая результаты по мета-анализу мультицентровых научных исследований это: National Institute for Health and Clinical Excellence. Interventional procedure overview of corneal implants for keratoconus.;2007 Mar; : NICE, performed by the National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) in Great Britain in 2007
Доклад NICE – обзор, где оценены доказательства применения ICRS вплоть до сентября 2006 г. В этом мета-анализе, исследованы 10 докладов также с применением двух различных имплантатов: восемь исследований изучали INTAC ICRS (283 больных, 344 глаза) и два исследования изучали Ferrara ICRS (82 больных, 87 глаз). Во всех процитированных отчетах, имплантаты были применены для лечения KC, за исключением одного, где они были использованы для лечения PMCD (8 пациентов, 8 глаз). Показатели остроты зрения и астигматизма, как сообщалось, были значительно улучшены по данным исследований. Обзором был сделан вывод о том, что доказательства и безопасность ICRS для лечения KC оказались достаточными, чтобы продолжить использование процедуры.
3. Весьма всеобъемлющая работа, охватывающая результаты по мета-анализу мультицентровых научных исследований: Intrastromal Corneal Ring Implants for Corneal Thinning Disorders An Evidence-Based Analysis. Ontario Medical Advisory Secretariat Ministry of Health and Long-Term Care: Ontario Health Technology Assessment Series 2009; Vol. 9, No. 1 April 2009; : Ont Health Technol Assess Ser. 2009; 9(1): 1–90.
Результаты:
• Десять клинических исследований, сплошные когорты (608 больных, 754 глаза) – весьма большие для такого относительно редкого заболевания;
• Нет контрольных групп (условие, которое практически невозможно соблюсти при исследовании данного заболевания), но при естественном течении данного заболевания острота зрения, в лучшем случае, не осталась бы той же самой;
• Результаты были основаны на стандартизированных валидизированных измерениях;
• Применены оценки естественной изменчивости или нормальных диапазонов;
• Улучшения в форме поверхности роговицы обусловили последующие улучшение остроты зрения и рефракции;
• Улучшение остроты зрения были большими, клинически значимыми и статистически значимыми;
• Оценки улучшения функционального зрения были последовательны в разных исследованиях – средние показатели остроты зрения были улучшены в широких пределах функционального диапазона, от уровня фактически слепоты или слабовидения (0,1 и ниже) с повышением до уровня высокого функционального уровня (более чем 0,5) в 43%.
Вывод: ICRS оказалась полезной технологией для улучшения зрения у пациентов с заболеваниями с истончением роговицы, таким как KC. Для пациентов, у которых невозможно достичь функционально-корригированного зрения, ICRS обеспечивают полезную альтернативу пересадке роговицы. Лечебная процедура, может быть оказана в амбулаторных условиях, обеспечивает высокий уровень технического успеха с минимальным риском. Оба глаза можно лечить сразу и лечение является регулируемым и обратимым. В том случае, если имплантаты требуют удаления или замены, это возможно выполнить и они могут быть удалены без ограничения последующих вмешательств, таких как пересадка роговицы. Статистически значимые и клинически значимые улучшения в топографии роговицы, рефракции и остроты зрения, наступившие в минимальные сроки послеоперационных наблюдений, последовательно сообщены также и в других исследованиях.

[FreshLook]

Laserdoc,

Сообщение от Laserdoc

ICRS оказалась полезной технологией для улучшения зрения у пациентов с заболеваниями с истончением роговицы, таким как KC.

и далее

Сообщение от Laserdoc

Для пациентов, у которых невозможно достичь функционально-корригированного зрения,

и далее

Сообщение от Laserdoc

Лечебная процедура, может быть оказана в амбулаторных условиях, обеспечивает высокий уровень технического успеха с минимальным риском. Оба глаза можно лечить сразу и лечение является регулируемым и обратимым. В том случае, если имплантаты требуют удаления или замены, это возможно выполнить и они могут быть удалены без ограничения последующих вмешательств, таких как пересадка роговицы. Статистически значимые и клинически значимые улучшения в топографии роговицы, рефракции и остроты зрения, наступившие в минимальные сроки послеоперационных наблюдений, последовательно сообщены также и в других исследованиях.
__________________

Это не противоречит моему утверждению, что имплантация сегментов/колец - это рефракционная операция улучшающая зрение пациента.
Но и не подтверждает Ваше

Сообщение от Laserdoc

ама имплантация сегментов, не только мелиорирует роговицу и практически всегда дает выраженный рефракционный эффект, НО!!! и дает весьма выраженный эффект стабилизации течения кератоконуса и потребность в дальнейшем кросслинкинге может вообще отпасть. Т.Е. сегменты - это 2 в 1.

Если я недостаточно внимательно прочитала, поправьте.

[Ophthalmist]

Eyewiki:

"The majority of patients with keratoconus can be fitted with contact lenses if they are without a central corneal scarring. However, when patients become intolerant or no longer benefit from contact lenses, surgery is the next option. Surgical options can include: INTACS, Anterior lamellar keratoplasty, penetrating keratoplasty.
Non- FDA approved treatments, which typically have less evidence based information available on safety and efficacy, include use of corneal cross linking experimentally combined with excimer laser treatment, conductive keratoplasty, and/or INTACS. Some surgeons will use phakic IOLs to address high myopia and some of the asitigmatism.
Intracorneal ring segments (INTACS from Addition Technology) have also been approved for the treatmen tof mild to moderate keratoconus in patients who are contact lens intolerant. "

[Laserdoc]

Ophthalmist, Сама постановка темы крайне некорректна: не идёт речь о противопоставлении одного и другого.
Я могу, в свою очередь, привести такие всеобъемлющие научные обзоры, как например, авторов Rohit Shetty, Luci Kaweri1, Natasha Pahuja, Harsha Nagaraja, Kareeshma Wadia, Chaitra Jayadev, Rudy Nuijts, Vishal Aror «Current review and a simplified “five point management algorithm” for Keratoconus», 2016, где на стр. 47 и стр. 52 приведены пошаговые алгоритмы хирургического лечения кератоконуса, которые четко определяют возможность применения современных методов лечения кератоконуса, включая, как корнеальный кросслинкинг, так и имплантацию интракорнеальных сегментов. В качестве иллюстрации, привожу одну из данных схем в аттаче, на которой аббревиатурой ICRS (IntraCorneal Ring Segments), как раз и обозначено место интракорнеальных сегментов в выборе тактики лечения кератоконуса на современном этапе развития офтальмологии. Практически аналогичная схема алгоритмов лечения приведена на стр. 2 и в другом научном обзоре авторов Francisco Arnalich-Montiel, Jorge L. Alió del Barrio and Jorge L. Alió «Corneal surgery in keratoconus: which type, which technique, which outcomes?», 2016; Эффективности и безопасности методики имплантации интракорнеальных сегментов посвящен, например, научный обзор авторов Jorge L. Alio, Alfredo Vega‑Estrada, Santiago Esperanza, Rafael I. Barraquer, Miguel A. Teus, Joaquim Murta «Intrastromal Corneal Ring Segments: How Successful is the Surgical Treatment of Keratoconus?», 2016.
Методика имплантации интракорнеальных сегментов, а также её комбинация с корнеальным кросслинкингом вошли полноправной составной частью в практическое руководство для врачей-офтальмологов Американской Академии Офтальмологии (AAO) «Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern», 2013, и т.о., данная методика прямо рекомендована к клиническому применению в США в соответствии с имеющимися у неё показаниями и противопоказаниями и, соответственно, данная медицинская технология имеет наивысший Iа уровень убедительности доказательств для её клинического применения в общепринятых рамках доказательной медицины. Более того, данное практическое руководство для врачей-офтальмологов не акцентировано на применении каких-либо определенных типов интракорнеальных сегментов каких-либо определенных фирм-производителей, а говорит в целом о методике как таковой.
Говоря об относительной возможности применения факичных интраокулярных линз (ФИОЛ) в лечении КС, даже после выполненного СXL, у любого грамотного рефракционного хирурга-офтальмолога это может вызвать лишь, мягко говоря, аргументированные сомнения в благополучном исходе данного лечения в силу наличия иррегулярного астигматизма при КС, как ведущего симптома, определяющего снижение зрения. Данная операция, действительно, может выполняться при КС, но, к Вашему сведению, рекомендуется к выполнению именно в сочетании с имплантацией ICRS, устраняющей данную проблему. Вот что четко и недвусмысленно заявляет по этому поводу признанный авторитет в этой области д-р J.L. Güell с соавт., анализируя свой 15-летний опыт в этой области: «Есть несколько обстоятельств, когда ФИОЛ могут быть рассмотрены как метод лечения кератоконуса, и очевидно, только в случае стабильной рефракционной ситуации, которую иногда трудно констатировать при данном заболевании. Принимая во внимание, что ФИОЛ будут корректировать только сферический компонент рефракции и только часть астигматизма, они должны быть использованы в сочетании с другими хирургическими методиками, такими как СXL и/или имплантация интракорнеальных сегментов». Т.о., имплантация интракорнеальных сегментов является облигатной частью выполнения процедуры имплантации ФИОЛ при КС и, наоборот, CXL является факультативной составляющей. [[url]http://www.eyepress.ru/article.aspx?14922; Güell J.L., Elies D., Verdaguer P. et al. Phakic Intraocular Lenses in Keratoconus Instituto Microcirugía Ocular, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, Spain Güell JL (ed): Cataract. ESASO Course Series. Basel, Karger, 2013, vol 3, pp 100-115 (DOI:10.1159/000350912).]

[Chemist]

Сообщение от Laserdoc

Сама постановка темы крайне некорректна: не идёт речь о противопоставлении одного и другого.

Тему я так назвал. Поясню почему. Уже не впервые замечаю радикальные взгляды хирургов. Crazydoc категорически против ОКЛ, Laserdoc против ЖКЛ не в первый раз высказывается, если память меня не подводит.
Напомню, с чего начиналась тема:

Сообщение от MaxPavlov87

У меня кератоконус 1-2 стадии, астигматизм и близорукость -3. Выписали жесткие контактные линзы, ношу их уже около недели, к самим линзам претензий никаких нет, зрение отличное и физически почти никакого дискомфорта не испытываю.

Человека устраивает текущий вариант. Такой ответ:

Сообщение от Laserdoc

MaxPavlov87, негативное влияние оказывает Ваше заболевание - кератоконус, т.к. ЖКЛ не являются методом лечения кератоконуса и Вам надо думать о его истинном лечении.

может восприниматься обывателем так, что ЖКЛ это плохо. Даже если не такой смысл подразумевался. Если бы было написано, что ЖКЛ это самый простой и скорее всего временный временный вариант и в будущем возможно понадобится хирургия - другое дело.
Поэтому я и назвал тему как противопоставление методов, хотя в моем понимании это набор вариантов. Чтобы у конкретного человека, в конкретной ситуации был выбор. Начать с ЖКЛ вполне нормально, главное объяснить пациенту, что ему надо регулярно наблюдаться у офтальмолога, чтобы вовремя использовать другие варианты.
Это всё имхо, я прекрасно понимаю свою компетенцию в данных вопросах, но я здесь еще и со стороны обывателя всё таки выступаю.
Порой слишком много радикальности в мнении врачей. Нет атропину или только 1%, нет ОКЛ/ЖКЛ и т.п. Категоричность хороша в отношении бессмысленной фигни типа ретианаламина, хотя и её надо аргументировать.

[Laserdoc]

Chemist, посмотрите на приложенную схему - в ней есть все методы и она абсолютно отражает моё мнение

Сообщение добавлено в 18:02

Сообщение от MaxPavlov87

У меня кератоконус 1-2 стадии, астигматизм и близорукость -3. Выписали жесткие контактные линзы, ношу их уже около недели, к самим линзам претензий никаких нет, зрение отличное и физически почти никакого дискомфорта не испытываю. Однако, заметил, что без линз (снимаю их за пару часов перед сном) зрение стало заметно хуже чем было до периода ношения.

давайте крайне внимательно ещё раз прочитаем что именно пишет пациент и тогда всем будет понятно, почему я рекомендовал пациенту задуматься о других методах: дело в том, что основная жалоба пациента - это ухудшение зрения БЕЗ!!! ЖГКЛ и, скорее всего, это говорит о прогрессии кератоконуса и вот тут дружненько смотрим на схему. Я нисколько не против ЖГКЛ при КС, но проблема в том, что ЖГКЛ в силу своей специфики крайне долго может, давая действительно высокое корригируемое зрение, скрывать реальную прогрессию КС и вот только когда ЖГКЛ перестает пациента устраивать в силу того, что острота зрения в ней значительно снижается и пациент идёт на приём к хирургам и только тут выясняется, что КС находится в III-IV стадии с толщиной менее 400 мкм и делать кросслинкинг и имплантацию сегментов уже поздно и думать можно, к сожалению, только о кератопластике. Это реальные ситуации с которыми я, например, сталкиваюсь постоянно. Это не хирургическая агрессия, сорри. Это просто следование обычным современным протоколам лечения. Ну как-то так...

[Ophthalmist]

И.А., на что хотела обратить внимание Гульнара, и с чем я согласился - 1) сегменты не влияют на прогрессирование заболевания, 2) ЖКЛ при конусе показаны тогда, когда они а)помогают, б)хорошо переносятся. Ваша схема в предыдущем сообщении говорит о том же: сегменты показаны лишь тогда, когда ЖКЛ не переносятся/не помогают. Показания к сегментам в вашей схеме совпадают с тем, что творится в остальной прессе, а именно: а) жкл не помогают/ б) жкл не переносятся. В схеме при прогрессировании указано на необходимость применения лишь кросслинкинга, а далее - всё по новой.

Всё это хорошо резюмировано в показаниях к сегментам из стандартов от ААО: "Intrastromal Corneal Ring Segments Indications.
Intrastromal corneal ring segment implantation is a method of improving contact lens tolerance and BCVA for patients with corneal ectasia, a clear cornea, and contact lens intolerance by improving corneal shape and reducing astigmatism."

О прессе, утверждающей, что роль сегментов в стабилизации конуса - никакая:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26189375
https://eandv.biomedcentral.com/arti...662-016-0040-z
http://eyewiki.aao.org/Intrastromal_...Segments_(ICRS)

Всё это - статьи/обзоры последних пары лет.

П.С. нигде не указывается, что сегменты дают лучшую остроту зрения, чем линзы, когда возможно применить линзы.