Форум - Все о Глазах

Вернуться   Форум - Все о Глазах > Консультации специалистов > Проблемы с сетчаткой

Ответ
 
Опции темы Поиск в этой теме
Старый   #1
Меню Пользователя
Новичок
 
Регистрация: 11.12.2017
Адрес: Москва
Сообщений: 7
Сказал(а) спасибо: 10
Поблагодарили 0 раз(а)
Репутация: 10
Вопрос Отслоение сетчатки в макулярной зоне - мнения о диагнозе и плане лечения

Здравствуйте,

цель сообщения - узнать мнение присутствующих на форуме врачей о диагнозе и возможном плане лечения.
Заранее спасибо всем откликнувшимся.

О себе - мужчина, 42 года, проживаю в Москве.
Проблем со зрением ранее не было. До обнаружения заболевания последний раз проходил обследование у офтальмолога в марте 2017 в клинике спортивной медицины по УМО
(визометрия, рефрактометрия, тонометрия, офтальмоскопия без расширения зрачка) - все было в норме.

10 ноября при работе за компьютером с утра стали распываться буквы, пелена/туман перед глазами.
Травм глаза, недавних инфекционных заболеваний, стрессов - не было, диабета нет.

13 ноября обратился в поликлинику по месту жительства.
Обнаружена проблема только с правым глазом. Острота зрения OD - 0,8 н/к; OS - 1,0. Давление R 18,9; L 21,0. Периметрия в норме.

Далее с 15 ноября прошел обследование в 3-х крупных офтальмологических клиниках Москвы. Общее кол-во осматривающих врачей - более 10, включая старших консультантов и зав. отделениями.
С 21 ноября по 7 декабря проходил симптоматическое консервативное лечение в дневном стационаре (парабульбарные уколы, капельницы с дексаметазоном; таблетки - антибиотики, противовирусные).
Зрение OD "плавает" от 0,6 до 0,8, н/к. В поле зрения есть участок отрицательной скотомы по радиусу примерно на 45 град. Значимого результата консервативного лечения нет.

У большинства осматривающих врачей разные варианты диагнозов. Понятно, что отек и отслойка, но термины разные.
Поэтому в сканах все записи про возможные диагнозы удалил и не пишу.
Предположительные причины - либо затрудняются назвать, либо также не совпадают. Общее мнение - заболевание не банальное, скорее что-то аутоиммунное.
Но общий прогноз у всех совпадает - центральное зрение в правом глазе не восстановится, будет только хуже.
При этом лазерная коагуляция сопряжена с высоким риском гемофтальма и соотв. полной потерей зрения. Также в связи с близостью к макулярной зоне результат в целом не гарантируется.
Т.е. ЛК в целом показана, но проведение на мое личное усмотрение с учетом обозначенных рисков.

Спортсмен, вид спорта - стрельба (пулевая, пистолет). В правом глазе мне нужна 1,0, пусть и с коррекцией. Сейчас очки так подобрать не удалось.

Прошу высказать мнение на основе проведенных инструментальных исследований и фото сетчатки про возможный диагноз и план лечения.

В прикр. файлах сканы: рефрактометрия, УЗИ, ОКТ, ФАГ, анализ крови расширенная иммунология (до проведения консервативного лечения), фото по офтальмоскопии (все фото - OD).

Устное дополнение к ОКТ - делалось несколько раз, прикрепил только тот скан который у меня на руках (остальные в картах).
У двух врачей-консультантов, которые со мной ходили к аппарату ОКТ и непосредственно смотрели все за комп., а не по снимкам, мнения о сосудах разошлись - первое мнение все сосуды в очаге новообразованные, второе мнение - не только, скорее это патологически измененные "собственные", есть аневризмы.
Изображения
Тип файла: jpg bc6a80f5Рефрактометрия.jpg (47.5 Кб, 23 просмотров)
Тип файла: jpg 60547229УЗИ.jpg (60.0 Кб, 25 просмотров)
Тип файла: jpg c8a1dd58ОКТ.jpg (137.3 Кб, 59 просмотров)
Тип файла: jpg e67dfa02ФАГ.jpg (140.6 Кб, 32 просмотров)
Тип файла: jpg 1a3ce604Анализ крови иммунология.jpg (114.8 Кб, 29 просмотров)
Тип файла: jpg 9bc1dde9Фото сетчатки OD_1.jpg (42.7 Кб, 24 просмотров)
Тип файла: jpg d8a693a4Фото сетчатки OD_2.jpg (41.6 Кб, 16 просмотров)
Тип файла: jpg dda6a940Фото сетчатки OD_3.jpg (40.1 Кб, 15 просмотров)
Тип файла: jpg a76f1185Фото сетчатки OD_4.jpg (51.6 Кб, 16 просмотров)
Тип файла: jpg 2183ca7bФото сетчатки OD_5.jpg (48.0 Кб, 15 просмотров)
Тип файла: jpg d0f3f864Фото сетчатки OD_6.jpg (37.7 Кб, 7 просмотров)
Тип файла: jpg 966aa55cФото сетчатки OD_7.jpg (46.3 Кб, 15 просмотров)
Vitaly75 вне форума   Ответить с цитированием
Сегодня
Старый   #2
Меню Пользователя
Врач-офтальмолог
 
Регистрация: 09.04.2016
Адрес: Москва
Сообщений: 1,334
Сказал(а) спасибо: 401
Поблагодарили 1,187 раз(а)
Репутация: 214559
По умолчанию

Б-нь Илза -? Если не лазерить тоже накровит.
Shutterbug вне форума   Ответить с цитированием
Сказали спасибо:
Vitaly75 (12.12.2017)
Старый   #3
Меню Пользователя
Врач-офтальмолог
 
Регистрация: 13.10.2010
Адрес: Москва
Сообщений: 2,321
Сказал(а) спасибо: 897
Поблагодарили 1,542 раз(а)
Репутация: 51833325
По умолчанию

По ФАГ есть ишемизированная зона с плохой перфузией и ликеджем. Это показание для лазерной коагуляции. Возможно требуется и дополнительное к коагуляции лечение, после того как точно установят диагноз.
По поводу восстановления остроты зрения правого глаза, на этом этапе вам никто ничего по этому поводу обещать не может.
eyedoctor вне форума   Ответить с цитированием
Сказали спасибо:
Vitaly75 (13.12.2017)
Старый   #4
Меню Пользователя
Новичок
 
Регистрация: 11.12.2017
Адрес: Москва
Сообщений: 7
Сказал(а) спасибо: 10
Поблагодарили 0 раз(а)
Репутация: 10
По умолчанию

Цитата:
Сообщение от Shutterbug Посмотреть сообщение
Б-нь Илза -?
Shutterbug, спасибо за ответ.

А что скажите про текущее отсутствие симптомов б-ни Илза в левом глазе? Вроде бы пишут, что при Илза обычно поражаются оба глаза.

Про левый глаз - фото сетчатки нет, но по мнению всех осматривавших его врачей либо "без патологии", либо несколько врачей увидели на периферии небольшую ПХРД или ретиношизис. Про необходимость лечения левого глаза никто не говорил. На ФАГ левый глаз внизу изображен, вроде бы без патологии.

Если Ваше мнение об Илза это дифф. диагноз "исключения", можете написать что исключили и почему?

Спрашиваю, т.к. хочется определить и вылечить оcновное системное заболевание, а не заниматься лечением только симптомов (но от разумного симптоматического лечения я конечно не отказываюсь).

Сообщение добавлено в 10:13

Цитата:
Сообщение от eyedoctor Посмотреть сообщение
По ФАГ есть ишемизированная зона с плохой перфузией и ликеджем. Это показание для лазерной коагуляции. Возможно требуется и дополнительное к коагуляции лечение, после того как точно установят диагноз.
eyedoctor, спасибо за ответ.
Про общее показания к ЛК - да, это понятно. Собственно об этом я написал выше. Тут вопрос в том, что кто-то говорил делать сразу, кто-то после консервативного лечения, есть еще мнение про подождать и наблюдать дальше.
На мои вопросы к тем врачам кто в принципе хочет делать про планируемую "тактику" ЛК (сколько сеансов, в каких областях сетчатки и т.п.) - тоже разные ответы. Но все говорят о возможной полной потери зрения после ЛК (возможной витроэктомии после гемофтальма и т.д.)

Про диагноз не сделаете предположения?
Vitaly75 вне форума   Ответить с цитированием
Старый   #5
Меню Пользователя
Врач-офтальмолог
 
Регистрация: 09.04.2016
Адрес: Москва
Сообщений: 1,334
Сказал(а) спасибо: 401
Поблагодарили 1,187 раз(а)
Репутация: 214559
По умолчанию

Цитата:
Сообщение от Vitaly75 Посмотреть сообщение
что скажите про текущее отсутствие симптомов б-ни Илза в левом глазе?
Бывает.
Цитата:
Сообщение от Vitaly75 Посмотреть сообщение
но от разумного симптоматического лечения я конечно не отказываюсь
Тогда почему вас за этот месяц до сих пор не отлазерили?
Shutterbug вне форума   Ответить с цитированием
Сегодня
Старый   #6
Меню Пользователя
Заблокирован
 
Регистрация: 28.10.2013
Адрес: г. Санкт-Петербург
Сообщений: 768
Сказал(а) спасибо: 43
Поблагодарили 740 раз(а)
Репутация: 65404
По умолчанию

Vitaly75, спасибо за нормально оформленную тему, в таких даже отвечать приятно, когда нет бедлама и есть все выписки.

1) скорее действительно идиопатический периферический ретинальный васкулит (болезнь Илза), чем какая-то ретинальная макроаневризма. если думать про Илза, то при обследовании изменения действительно в 90% случаях можно найти на обоих глазах (телеангиоэктатические изменения на дальней периферии, например, на парном глазу), но, как правило, манифестирует только один. этиология заболевания малопонятна на сегодняшний день. поэтому лечат и предотвращают то, что видят. еще среди вариантов маячит ретинит Коатса (характерно для более раннего возраста, но можно обнаружить и в таком) и макулярные телеангиэктазии 1 типа, сопсна, как подвид Коатса. это совсем редкость.

2) на ФАГ на дальней периферии явная ишемия с неоваскуляризацией. в очаге с геморрагией и фиброваскулярная ткань проглядывается (пролиферация) - вот это точно больше за Илза и Коатс, чем за макроаневризму. нужна лазеркоагуляция на границе этих зон (а лучше ПРЛКС в несколько этапов), иначе подольет будь здоров, да так, что действительно витрэктомию придется делать. и потом, с такой зоной ишемии можно и неоваскулярную глаукому ждать. параллельно с сеансами ЛК лучше делать интравитреально anti-VEGF, странно, что и их не предлагали даже.. ибо на центральное зрение сейчас преимущественно влияет локальная отслойка нейроэпителия в фовеа, которую безопаснее лечить ингибиторами.

3) из возможных плановых дообследований, ибо болезнь Илза это все-таки больше диагноз исключение..

не помешает сдать анализ крови на липиды крови, померить АД у кардиолога, анализ на сахар, сделать рентгенограмму грудной клетки. провести ревматологический скрининг (АНА и прочие тесты на усмотрение ревматолога). анализ крови на сифилис и привычные тесты на туберкулез, а не антитела (Манту/Диаскин-тест + Quantiferon/T-SPOT, первые два доступны, но очень неспецифичны, а последние два высокоспецифичны, но малодоступны и дорогие).

4) проведенное лечение не комментирую, не стал бы так лечить. нужно подключать лазер и anti-VEGF. и контролировать ВГД.
Flixxxer вне форума   Ответить с цитированием
Сказали спасибо:
Den4ik (22.12.2017), eyedoctor (14.12.2017), Vitaly75 (14.12.2017)
Старый   #7
Меню Пользователя
Новичок
 
Регистрация: 11.12.2017
Адрес: Москва
Сообщений: 7
Сказал(а) спасибо: 10
Поблагодарили 0 раз(а)
Репутация: 10
По умолчанию

Цитата:
Сообщение от Shutterbug Посмотреть сообщение
Тогда почему вас за этот месяц до сих пор не отлазерили?
Shutterbug, сначала, когда я сам еще мало про это узнал/прочитал и был в общем готов на любое лечение, первый лазерный хирург который меня смотрел сказал что делать надо, но рано, нужно хотя бы немного снять отек. А следующее мнение врача было полностью противоположным - не делать ЛК. Ну, и чем дальше - тем больше расхождений в диагнозах и предупреждений, и теперь я уже сам думаю...

Сообщение добавлено 14.12.2017 в 00:20

Flixxxer, спасибо за подробный ответ.
Про Илза - мысль понятна. Про Коатса, точнее "коатсоподобное" мне тоже говорили.
anti-VEGF действительно не предлагали, почему - не знаю, но сам не спрашивал.
Какие побочные эффекты от этой терапии могут быть _в данном случае_?

"нужна лазеркоагуляция на границе этих зон (а лучше ПРЛКС в несколько этапов)" - по границе на периферии понятно, а как быть с близостью к макулярной зоне?

Про анализы - частично это сдавал недавно перед гоститализацией, сахар в норме, АД и кардиограмма в норме, флюорография в норме, сифилис отриц.
Остальное - сдам
Vitaly75 вне форума   Ответить с цитированием
Старый   #8
Меню Пользователя
Заблокирован
 
Регистрация: 28.10.2013
Адрес: г. Санкт-Петербург
Сообщений: 768
Сказал(а) спасибо: 43
Поблагодарили 740 раз(а)
Репутация: 65404
По умолчанию

Цитата:
anti-VEGF действительно не предлагали, почему - не знаю, но сам не спрашивал.
Какие побочные эффекты от этой терапии могут быть _в данном случае_?
серьезные побочные эффекты крайне редки. а пользы м.б. куда больше, особенно учитывая отёк с вовлечением центра фовеа.

Цитата:
по границе на периферии понятно, а как быть с близостью к макулярной зоне?
очаг с гемой и нео и зоны ишемии достаточно далеко, опытный лазерный хирург должен справится и все обработать как следует. а в плане макулярной зоны - так лазером можно работать в пределах 500 мкр от центра фовеа, а это куда ближе, чем необходимо в данной ситуации. не вижу повода опасаться серьезных побочных эффектов и с лазером. не делать ничего в данном случае - это точно ухудшение. не сегодня, так завтра или через месяц. или через пару месяцев. в такой ситуации не хочется терять даже 0,6, в этом и фишка, что центр пока что не сильно пострадал.
Flixxxer вне форума   Ответить с цитированием
Сказали спасибо:
Darina38 (14.12.2017), eyedoctor (14.12.2017), Vitaly75 (14.12.2017)
Старый   #9
Меню Пользователя
Врач-офтальмолог
 
Регистрация: 13.10.2010
Адрес: Москва
Сообщений: 2,321
Сказал(а) спасибо: 897
Поблагодарили 1,542 раз(а)
Репутация: 51833325
По умолчанию

Цитата:
Сообщение от Flixxxer Посмотреть сообщение
анализ крови на сифилис и привычные тесты на туберкулез
Не лишним будет исследовать кровь на ВИЧ.
eyedoctor вне форума   Ответить с цитированием
Сказали спасибо:
Vitaly75 (14.12.2017)
Старый   #10
Меню Пользователя
Заблокирован
 
Регистрация: 28.10.2013
Адрес: г. Санкт-Петербург
Сообщений: 768
Сказал(а) спасибо: 43
Поблагодарили 740 раз(а)
Репутация: 65404
По умолчанию

Цитата:
Сообщение от eyedoctor Посмотреть сообщение
Не лишним будет исследовать кровь на ВИЧ.
м.б. и не будет, но клинически на ЦМВ-ретинит не тянет, поэтому не стал включать в workup.
Flixxxer вне форума   Ответить с цитированием
Сказали спасибо:
Vitaly75 (14.12.2017)
Старый   #11
Меню Пользователя
Новичок
 
Регистрация: 11.12.2017
Адрес: Москва
Сообщений: 7
Сказал(а) спасибо: 10
Поблагодарили 0 раз(а)
Репутация: 10
По умолчанию

Цитата:
Сообщение от eyedoctor Посмотреть сообщение
Не лишним будет исследовать кровь на ВИЧ.
На ВИЧ сдавал, без этого не госпитализируют - отриц.
На ЦМВ и герпес сдавал недавно доп-но еще по ДНК - тоже отриц.

Сообщение добавлено в 22:33

Цитата:
Сообщение от Flixxxer Посмотреть сообщение
не вижу повода опасаться серьезных побочных эффектов и с лазером. не делать ничего в данном случае - это точно ухудшение. не сегодня, так завтра или через месяц. или через пару месяцев.
"Лирическое отступление".
Конечно я хочу что-то сделать, иначе не писал бы сюда и не ходил бы по врачам. Но. После осмотра, длительного, с линзой Гольдмана, проф. еще раз повторил по высокий риск гемофтальма и про то, что ЛК не будет направлена на восстановление остроты зрения. Переспросил правильно ли я все понял и сказал что мне нужно принять решение. Ну, я в общем понятливый. В ответ я сказал - что все понял и прошу _его_ совета что же мне делать. Если бы в ответ я услышал, что типа да риск есть но точно надо делать - сказал бы да, конечно делайте ЛК. Но он закрыл глаза, покачал головой и ответил, что не может за меня решить в данном случае.
На том пока и разошлись, мне закрыли больничный и выписали под амбулаторное наблюдение.

На след. неделе сделаю еще раз ОКТ на том же приборе, чтобы посмотреть динамику при совмещении изображений (сказали что еще неделю типа будет действовать терапия) и пойду еще на осмотр. И не в одно место. Сдаваться я не собираюсь. И что-то делать конечно буду, ЛК на периферии зоны протечки по ФАГ, видимо как минимум. И про anti-VEGF спрошу.

Найти бы истинную причину всего этого и пролечить...

Цитата:
Сообщение от Flixxxer Посмотреть сообщение
в такой ситуации не хочется терять даже 0,6, в этом и фишка, что центр пока что не сильно пострадал.
Мне нужно 1,0 с коррекций, писал выше
Vitaly75 вне форума   Ответить с цитированием
Старый   #12
Меню Пользователя
Заблокирован
 
Регистрация: 28.10.2013
Адрес: г. Санкт-Петербург
Сообщений: 768
Сказал(а) спасибо: 43
Поблагодарили 740 раз(а)
Репутация: 65404
По умолчанию

Цитата:
Сообщение от Vitaly75 Посмотреть сообщение
Мне нужно 1,0 с коррекций, писал выше
может, это прозвучит грубо, но не стоит сравнивать лечение серьезного идиопатического (читай - редкого) заболевания сетчатки (которое в первую очередь направлено на предотвращение дальнейшей потери зрения, а не панацеи в виде "ждите результат на 1,0") с выдачей бургеров в Макдональдсе. уж больно завышенные ожидания у вас от предстоящего лечения, даже несмотря на то, что вы спортсмен и вам это действительно нужно. повышение остроты зрения стоит ждать только от anti-VEGF, лазер лишь поможет предотвратить более печальные последствия в виде того же гемофтальма и тракционной отслойки сетчатки со всеми вытекающими (врач прав).
Flixxxer вне форума   Ответить с цитированием
Сказали спасибо:
Den4ik (22.12.2017), eyedoctor (15.12.2017), Shutterbug (15.12.2017), Vitaly75 (15.12.2017)
Старый   #13
Меню Пользователя
Новичок
 
Регистрация: 11.12.2017
Адрес: Москва
Сообщений: 7
Сказал(а) спасибо: 10
Поблагодарили 0 раз(а)
Репутация: 10
По умолчанию

Flixxxer,

нет не грубо. Мне это говорили практически все врачи, кто смотрел (не про Макдональс, а по сути проблемы и направленности лечения конечно).
Но это не мешает мне искать ответ, наоборот заставляет это делать. Сдаваться я не собираюсь
Vitaly75 вне форума   Ответить с цитированием
Старый   #14
Меню Пользователя
Заблокирован
 
Регистрация: 28.10.2013
Адрес: г. Санкт-Петербург
Сообщений: 768
Сказал(а) спасибо: 43
Поблагодарили 740 раз(а)
Репутация: 65404
По умолчанию

Цитата:
чтобы посмотреть динамику при совмещении изображений (сказали что еще неделю типа будет действовать терапия
еще бы ту терапию проводили, на которой можно было бы динамику отследить.. а не "парабульбарные уколы, капельницы с дексаметазоном; таблетки - антибиотики, противовирусные".

Сообщение добавлено в 23:25

Цитата:
Сдаваться я не собираюсь
высокая вероятность, что заболевание идиопатическое и причину можно так и не найти. а по возможному доп. обследованию я выше уже написал.
Flixxxer вне форума   Ответить с цитированием
Сказали спасибо:
Vitaly75 (15.12.2017)
Старый   #15
Меню Пользователя
Новичок
 
Регистрация: 11.12.2017
Адрес: Москва
Сообщений: 7
Сказал(а) спасибо: 10
Поблагодарили 0 раз(а)
Репутация: 10
По умолчанию

Flixxxer,

про anti-VEGF - я правильно понял, что Вы рекомендуете своим пациентам Авастин? (судя по тому, что написано у вас на сайте клиники)
Vitaly75 вне форума   Ответить с цитированием
Ответ

Опции темы Поиск в этой теме
Поиск в этой теме:

Расширенный поиск

Быстрый переход

Похожие темы
Тема Автор Раздел Ответов Последнее сообщение
Отслоение сетчатки ekzjuperi Проблемы с сетчаткой 2 31.01.2019 00:50
Процедура лечения возрастной макулярной дегенерации. ElenaST Клиники и офтальмологи 2 12.09.2018 14:37
ВМД, эпиретинальная мембрана - вопрос о диагнозе и необходимости срочного лечения drookie Проблемы с сетчаткой 6 12.06.2017 11:06
Отслоение сетчатки 3.7мм Dunhil Проблемы с сетчаткой 1 13.02.2017 22:43
Отслоение сетчатки. Izett Проблемы с сетчаткой 3 21.01.2017 21:58
Отслойка сетчатки в макулярной области Itr Проблемы с сетчаткой 7 03.04.2016 15:01
Субатрофия, отслоение сетчатки Aleks78 Проблемы с сетчаткой 13 15.08.2015 16:26
2 года лечения, различные мнения, операция? Kis-Kiska Консультация детского офтальмолога 11 07.02.2015 17:24
Ожог в макулярной зоне Sectoriz Проблемы с сетчаткой 2 06.02.2014 09:23
Отслоение сетчатки. CaypoH Проблемы с сетчаткой 7 09.04.2010 12:07


Текущее время: 01:37. Часовой пояс GMT +4.


Все о глазах - офтальмологический форум © 2009-2024
Powered by vBulletin® Version 3.8.4
Copyright © 2000-2024, Jelsoft Enterprises Ltd. Перевод: zCarot
Благотворительный интернет-фонд Помоги.Орг