[verng95]

Сообщение от Chemist

Если результат одинаковый - зачем платить больше? Важно найти доктора, которому доверитесь и всё.

Ну а вообще результат может быть разным у этих методик. В моём случаи всё нормально и показаний к фемто нет.... Но допустим если делать фемто он может сделать лучше чем обычный метод?

---------------------------
Перенесено из темы http://forum.vseoglazah.ru/showthread.php?t=21496 Chemist

[Crazydoc]

verng95, если бы было всё одинаково, то все клиники работали бы по - старинке, используя микрокератомы. Что даёт фемтосекундный лазер по сравнению с микрокератомом (вкратце):
1. Безопасность процедуры создания роговичного лоскута. Не будет ступенчатого среза, фрагментарного лоскута, перфорированного лоскута. Процедуру создания лоскута можно в любой момент остановить и позже безопасно продолжить.
2. Целостность роговичного эпителия. В ряде случаев эпителий, покрывающий роговицу, имеет вязкую и рыхлую структуру строения. Микрокератом скользит по эпителию и может вызвать его разрыв, сдвиг - вплоть до полной деэпителизации. В этом случае послеоперационный период ничем не лучше, чем после ФРК - несколько суток рези, боли, слезотечения и плохого зрения. Фемтосекундный лазер такие проблемы исключает.
3. Более быстрый период полного восстановления зрения и его стабилизации. Фемтодиссекция (фемтодисрапция) - процесс разделения ткани на молекулярном уровне. Это более деликатный процесс, чем механическое разрезание микрокератомом. Ткань восстанавливается быстрее.
4. Меньшая вероятность докоррекций (при миопии высокой степени). Фемтосекундный лазер создаёт тонкий лоскут с точными параметрами толщины по всей его поверхности. Микрокератом создаёт лоскут - "мениск" и разброс по толщине лоскута может составлять 40-60 (!) мкм. А чем тоньше лоскут, тем больше под ним запас нетронутой роговицы. То есть выше механическая прочность и устойчивость к действию внутриглазного давления.
Таким образом, достоинства фемтосекундного лазера в ньюансах. Недостаток - в цене. В России пока ещё есть выбор между микрокератомом и фемтосекундным лазером. Каждый решает для себя сам.

[Chemist]

Crazydoc, и ни одного преимущества микрокератома перед фемто нет, прямо вот так, только плюсы, только хардкор?
И абсолютно никаких осложнений, свойственных только фемто?

[Crazydoc]

Chemist, есть преимущество - операция быстрее на 1 минуту. Ещё фемтосекундный лазер труднее поставить на глубокой орбите. Иногда невозможно. Микрокератом можно поставить всегда. Но разве это преимущества? В США уже не обсуждается - микрокератом или фемто-. Только фемто по умолчанию.

[Udodov]

Сообщение от Crazydoc

Chemist, есть преимущество - операция быстрее на 1 минуту.

Crazydoc, это если на один глаз. И то очень зависит от того, на чем
делаем, куда перемещаем "под эксимер" и т.д. Но это не большое преимущество, если потоки малые.

Сообщение от Crazydoc

Ещё фемтосекундный лазер труднее поставить на глубокой орбите. Иногда невозможно. Микрокератом можно поставить всегда. Но разве это преимущества?

А разве нет? То, что из-за этого надо переходить на ФРК, это хорошо? И кстати, не каждую модель кератома можно поставить туда, куда станет другая модель кератома. Во сказал. И даже если станет, то риски все-таки получить какое-нибудь ... есть.

Сообщение от Crazydoc

В США уже не обсуждается - микрокератом или фемто-. Только фемто по умолчанию.

Это не аргумент. У каждого имеется своя ниша. Например, рубцы на роговице больше "подходят" для кератома. Сложная анатомия глазной щели опять-таки. Ну и цена основное. Современные кератомы не будут давать перепады в толщине в 60 мкм. А для пациента с толщиной 550 и -5 абсолютно все равно, чем ему сформируют лоскут. Осложнения? При достойном оборудовании, хорошей подготовке и руках операционной сестры и хирурга риск проблем меньше 1%. Ну во всяком случае конкретно по себе сужу. Гораздо меньше 1%. А вообще дай дураку ... , так он и руки порежет.
P.S. Я не с целью поругаться или поспорить. Просто альтернативная точка зрения.

[Laserdoc]

Сообщение от Crazydoc

Что даёт фемтосекундный лазер по сравнению с микрокератомом (вкратце):
1. Безопасность процедуры создания роговичного лоскута. Не будет ступенчатого среза, фрагментарного лоскута, перфорированного лоскута. Процедуру создания лоскута можно в любой момент остановить и позже безопасно продолжить.

Можно в любой момент остановить - это на словах, а в реальности, если имеется массированный вертикальный прорыв газа - VGB - то поверьте мне - это ну никак не лучше Button Hole на микрокератоме и частота проблем на хорошем микрокератоме не более чем на фемто, а имеется в виду только Moria M3 или E3 с OUP SBK90 и ничто иное и сравнивать далее будем только с ним.

Сообщение от Crazydoc

2. Целостность роговичного эпителия. В ряде случаев эпителий, покрывающий роговицу, имеет вязкую и рыхлую структуру строения. Микрокератом скользит по эпителию и может вызвать его разрыв, сдвиг - вплоть до полной деэпителизации. В этом случае послеоперационный период ничем не лучше, чем после ФРК - несколько суток рези, боли, слезотечения и плохого зрения. Фемтосекундный лазер такие проблемы исключает.

Надуманная проблема - действительно иногда при наличии т.н. "слабости эпителия" бывают небольшие локальные "задиры" эпителия на обратном ходе кератома. Проблема решается просто элементарно - эпителий аккуратно укладывается на место и накладывается бандажная контактная линза на 1 ночь и утром снимается и НИКАКИХ следов проблемы.

Сообщение от Crazydoc

3. Более быстрый период полного восстановления зрения и его стабилизации. Фемтодиссекция (фемтодисрапция) - процесс разделения ткани на молекулярном уровне. Это более деликатный процесс, чем механическое разрезание микрокератомом. Ткань восстанавливается быстрее.

Всё с точностью до наоборот - разрез на микрокератоме как раз деликатней и это истинный разрез в отличие от фемтолазера, где это создается энергетическим воздействием "микровзрывами" импульсов в толще ткани, более того, если микроскопически посмотреть на зону вреза, то там при фемто просто-напросто дефицит ткани который потом просто заливается эпителием. Есть классические микроскопические картинки и по ложу при LASIK - на микрокератоме на порядок однороднее. У меня в клинике часть операций выполняется в виде LASIK, часть в виде FemtoLASIK - так вот, откройте мой последний FB и попробуйте навскидку угадать где что? - там выложено 20 карт с 1,00 и 1,25 и НИКАКОЙ разницы в скорости восстановления нет как и в результатах.

Сообщение от Crazydoc

4. Меньшая вероятность докоррекций (при миопии высокой степени). Фемтосекундный лазер создаёт тонкий лоскут с точными параметрами толщины по всей его поверхности. Микрокератом создаёт лоскут - "мениск" и разброс по толщине лоскута может составлять 40-60 (!) мкм. А чем тоньше лоскут, тем больше под ним запас нетронутой роговицы. То есть выше механическая прочность и устойчивость к действию внутриглазного давления.

Тот микрокератом о котором я говорил выше создает практически планарный флеп 90-100 мкм с девиацией не более 25 мкм и т.о. мы имеем максимум 120 мкм. И это уже не страшилки про 160 - 180 мкм лоскута и т.д. Этому есть подтверждения и в литературе и я сам каждый опердень это видел как на Швинд Амарис, так и на ЕХ500 с интраоперационной пахиметрией. И разница с 100 мкм фемтофлепом становится уже почти несущественной, если и есть вообще. Поэтому там где не более -4,50 или -5,00 дптр и с толщиной не менее 530 и нормальной кератометрией и диаметром роговицы - то почему не сделать и стандартный LASIK??? Если более -5,00 и/или имеется астигматизм более 2,00 дптр или уж тем более смешанный астигматизм или гиперметропия - то конечно фемто! Всё очень просто при том, что если пациент желает фемто при своих -2,00 - то без проблем, более того всем регистратура и предлагает фемто, там где имеется назначение LASIK, но вот наоборот уже никак - если назначен Фемто, то ЛАЗИК уже не предложат.
Вопрос один - а почему тогда перешли на фемто во многих клиниках? Ответ очень простой: Его величество Маркетинг и Его превосходительство Профит. Когда при этом Вы говорите про USA, то не надо и забывать, что во многихъ клиниках там выполняется и до 30% PRK (ФРК) в виде т.н. ASA.
Подытоживая, не всё столь однозначно как Вами представлено, скорее наоборот.

[Crazydoc]

Сообщение от Laserdoc

Можно в любой момент остановить - это на словах, а в реальности, если имеется массированный вертикальный прорыв газа - VGB - то поверьте мне - это ну никак не лучше Button Hole на микрокератоме и частота проблем на хорошем микрокератоме не более чем на фемто, а имеется в виду только Moria M3 или E3 с OUP SBK90 и ничто иное и сравнивать далее будем только с ним.

Может быть, мне не повезло, но за 9 лет работы на ZIEMER LDV, Z6, Z8 мне ни разу не довелось столкнуться с массированным прорывом газа. И то, о чём я пишу - это не на словах, а на деле. Все проблемы во время фемтодиссекции решаются просто: либо сразу делаете re-cut, либо пациент отправляется в холл на 20 минут для исчезновения стромальных пузырьков газа и потом делаете re-cut. Таким образом, сравнивать Button hole и обратимые проблемы при создании лоскута фемтосекундным лазером неуместно.

Сообщение от Laserdoc

Надуманная проблема - действительно иногда при наличии т.н. "слабости эпителия" бывают небольшие локальные "задиры" эпителия на обратном ходе кератома. Проблема решается просто элементарно - эпителий аккуратно укладывается на место и накладывается бандажная контактная линза на 1 ночь и утром снимается и НИКАКИХ следов проблемы.

Не совсем понимаю - если проблема существует хотя бы в небольшом проценте случаев, то что значит "надуманная"? Да, она стала гораздо более редкой после перехода с линейных пневмотурбинных микрокератомов на полуавтоматические ротационные, но не исчезла. И не всегда получается так гладко, как вы это анонсируете.

Сообщение от Laserdoc

У меня в клинике часть операций выполняется в виде LASIK, часть в виде FemtoLASIK - так вот, откройте мой последний FB и попробуйте навскидку угадать где что? - там выложено 20 карт с 1,00 и 1,25 и НИКАКОЙ разницы в скорости восстановления нет как и в результатах.

Не слишком ли много "Я" в качестве доказательной базы? В научной среде это не приветствуется. В 2015г была успешно защищена кандидатская диссертация Кузнецовой Т.С. на тему "Прогнозирование рефракционного регресса после ЭЛКЗ близорукости высокой степени при механической и фемтолазерной технологиях формирования лоскута роговицы." Где на большом количестве клинического материала доказывается разница в длительности восстановительного и стабилизационного периодов при указанных технологиях.

Сообщение от Laserdoc

И разница с 100 мкм фемтофлепом становится уже почти несущественной, если и есть вообще.

Ну, во-первых, с истинным 90 мкм (а если надо и меньше), а во-вторых не будем забывать о возможности 3D моделирования края лоскута с "обратным" врезом. Это другой уровень риска смещения сверхтонкого лоскута в послеоперационном периоде.

Сообщение от Laserdoc

более того всем регистратура и предлагает фемто,

Очень интересный подход. Полагаю, что такие вопросы должны решаться хирургом в процессе беседы с пациентом. Ну или если хирург великий, то хотя бы врачом первичного приёма.
Enjoy!

Сообщение добавлено в 09:56

Сообщение от Udodov

Я не с целью поругаться или поспорить. Просто альтернативная точка зрения.

Да я всё понимаю :-) Правильно вы всё говорите :-)

[Laserdoc]

Crazydoc, сорри, прежде чем вообще ввязываться в дискуссию, Вы хоть бы озаботились понять о каком именно микрокератоме идёт речь. А про регресс после ЭЛКЗ я лично Вам так скажу: я уже давно начал обработку своего материала и могу ответственно сказать, что никакой разницы между хорошим микрокератомом и фемто нет, а в основном все проблемы связаны с медленной прогрессией ПЗО и метод формирования лоскута здесь ни при чём вовсе..

Сообщение добавлено в 18:43

Сообщение от Crazydoc

В 2015г была успешно защищена кандидатская диссертация Кузнецовой Т.С. на тему "Прогнозирование рефракционного регресса после ЭЛКЗ близорукости высокой степени при механической и фемтолазерной технологиях формирования лоскута роговицы." Где на большом количестве клинического материала доказывается разница в длительности восстановительного и стабилизационного периодов при указанных технологиях.

Вы серьезно в это верите??? Вы знаете, просто пролистайте современноую англоязычную литературу по LASIK - так вот, там читая работу по LASIK, Вы только в конце можете встретить упоминание, что это был фемтоЛАЗИК или наоборот - это единая технология и способ формирования лоскута и варианты применяемой аппаратуры могут давать различный уровень осложнений , но никак не влияет на регресс и скорость реабилитации.
Из Диссера Кузнецовой Т.С.: "В процессе исследования все пациенты были разделены на две равнозначные (по обследуемым параметрам зрительной системы) группы – основную (262 пациента, 524 глаза), которым была выполнена эксимерлазерная коррекция с использованием фемтолазерных систем (фемтоЛАСИК) и контрольную (216 пациентов, 432 глаза), которым выполнялась традиционная методика ЛАСИК с использованием механического микрокератома (мехЛАСИК). В ходе дальнейшего математического анализа в каждой из групп было выделено три равнозначные (по обследуемым параметрам зрительной системы) подгруппы, различающиеся величиной толщины роговицы (более 520 мкм; 500–520мкм, менее 500мкм).

Эксимерлазерная коррекция выполнялась на ротационно – сканирующем эксимерном лазере «NIDEK NAVEX QUEST», все оперативные вмешательства выполнены одним хирургом (д.м.н. С.Ю.Щукиным). Интраламеллярная кератопластика (формирование роговичного лоскута) выполнялась как при помощи микрокератома, так и с помощью фемтосекундного лазера. Для этих целей использовался полуавтоматический ротационный электрический микрокератом «Moria M2», линейный полуавтоматический электрический микрокератом для суббоуменова кератомилёза «Moria SBK» с консолью «Moria Evolution III». Для проведения операции ФемтоЛАСИК использовался фемтосекундный лазер «FEMTO LDV» швейцарской компании «Ziemer»." - так вот, эти вот научные изыскания сходу можно подвергнуть обоснованному сомнению, ибо лоскут на М2 и М3 - это принципиально разные вещи, примерно так же, как если бы Вы сравнивали фемтолоскуты 90 и 130 мкм, так там ещё и квазипланум и реальный мениск. И никакого воздействия фемто на молекулярном уровне не происходит, это факт. 5 микронными взрывчиками просто рвёт ткань и все.

[ALM]

А не перенести ли дуэль "фемто - не фемто" в профессиональный раздел? Вряд ли обнародование специфических черт технологий внесет ясность в мировоззрение потенциальных пациентов. Пациенту гораздо важнее "потребительские качества", а как они следуют из характеристик техники и методики - мало кого интересует.

[Chemist]

Перенесу чуть позже в проф. раздел. Очень интересно читать, только просьба - не ругайтесь! Я могу понять эмоциональность, но лишь бы она не перешла в оскорбления.

[Crazydoc]

Сообщение от Laserdoc

прежде чем вообще ввязываться в дискуссию, Вы хоть бы озаботились понять о каком именно микрокератоме идёт речь

Представьте себе озаботился. И оказалось что это вариация на тему моего старого линейного SBK Moria, только с одноразовыми кольцами и головками. Который я использовал лет 10 назад, но последние 6-7 лет он большую часть времени лежит на полке. Из последних изобретений Moria - лишь овальные кольца для глаз с большим астигматизмом. Фирма начинает выпускать ИОЛ и это о многом говорит. Спор микрокератома и фемтосекундного лазера - спор механической КПП и АКПП пятнадцатилетней давности. Поэтому и слегка удивляет ваша поучительно - безапеляционная риторика в совокупности со ссылками на собственные статьи и исследования. Давайте не будем страдать нарциссизмом и в оскорбительно - категоричной форме комментировать высказывания не менее опытных чем вы коллег.

[Laserdoc]

Crazydoc, Морииа М1 и М3 это настолько разные и принципиально разные вещи что это точно так же можно, как Вы, сравнить как Тойоту с автоматом и Порш на механике. Поучительная манера и безапелляционность присуща более Вашим высказываниям, моя же мысль о наличии инвариантности в относительно большом проценте случаев. Эта ситуация до боли напоминает мне ситуацию со СМАЙЛом: только СМАЙЛ, и ничего другого! Так и здесь: только Фемто, всё остальное старьё! Впору Вам уже и процитировать глубокоуважаемую Т.Ю. Шилову, которая в своем блоге пишет, что " в Геомании многие доктора и пациенты восприннимают ЛАЗИК с микрокератомом как варварство". Без комментариев.
А к вопросу об абсолютной безопасности фемто и полном и безоговорочном превосходстве над механикой - см. http://forum.vseoglazah.ru/showthread.php?t=867&page=14 пост #198

[Crazydoc]

Laserdoc, думаю, мы поняли друг друга. Делаю 75% фемто, 25% на микрокератоме. Т.Ю. Шилову цитировать не собираюсь и СМАЙЛ превозносить никогда не смогу. Будем толерантнее в высказываниях. И вспомним анекдот про лекцию для колхозников )).

[Laserdoc]

Сообщение от Crazydoc

Делаю 75% фемто, 25% на микрокератоме.

- аналогично.

[ALM]

Сообщение от Crazydoc

Будем толерантнее в высказываниях.

Актуально и ныне, и присно, и во веки веков