[Chemist]

Опубликовано: Поспелов В.И., Пеец С.А. К 25-летию изучения и практической реализации идеи теносклеропластики в хирургии косоглазия //Современные аспекты офтальмологии: Матер. ХП научно-практич. конфер. офтальмологов Красноярского края, посвящ. 75-летию со дня рождения профессора П.Г. Макарова и 35-летию детской офтальмол. службы края. – Красноярск: КрасГМА, 1998. – С. 181-184

К 25-летию изучения и практической реализации идеи теносклеропластики в хирургии косоглазия
В.И. Поспелов, С.А. Пеец.

За 150 лет со времени первой попытки исправления косоглазия хирургическим путем предложено множество способов операций и их модификаций. В их основе лежит принцип ослабления "косящих" мышц и усиления их антагонистов.

В 1972 году М.Б. Вургафт и В.А. Смирное предложили идею принципиально нового метода операции, который они назвали теносклеропластическое удлинение мышцы при косоглазии. При нем сухожилие мышцы удлиняется лоскутом выкроенным из поверхностных слоев склеры, и одновременно перемещается кзади место прикрепления мышцы к глазному яблоку. Таким образом, теносклеропластика (ТСП) является операцией комбинированного воздействия на "косящую" мышцу – она сочетает в себе эффекты пролонгации сухожилия и рецессии мышцы.

ТСП для исправления косоглазия у детей в Красноярском межобластном офтальмологическом детском центре (КрасМОДЦ) применяется с 1976 года. Нами в эксперименте и в клинике изучены травматичность операции; состояние мышцы, склеры и склерального лоскута; показания и противопоказания к операции, дозирование ее объема, тактика применения различных ее вариантов и их эффективность.

Сохранив особенность предложенного М.Б. Вургафтом и В.А. Смирновым 3-го варианта (ТСП-III), нами усовершенствована его техника. В 1978 году нами было предложено, делать операцию под микроскопом; применять лимбальный разрез конъюнктивы; основной надрез склеры проводить непосредственно у переднего края сухожилия оперируемой мышцы во всю его ширину; от концов основного надреза кзади проводить дополнительные меридиональные надрезы, образуя при этом вокруг дистального отрезка мышцы общий П–образный надрез, в пределах его отсепаровывать из поверхностных слоев склеры прямоугольный лоскут, вершина которого сохраняет связь с мышцей, а основание – с глазным яблоком; рассекать связки мышцы с окружающими тканями и проводить контроль расправления лоскута подтягиванием кпереди периферического края раны конъюнктивы и теноновой сумки. Существенные отличия нашего варианта операции привели к необходимости обозначать его особо как ТСП-III-осн. (основной).

При широком прикреплении сухожилия мышцы к склере предложены двухлоскутный, узколоскутный и асимметричный варианты ТСП-III (ТСП-III-ДЛ, ТСП-III-УЛ и ТСП-III-АС), направленные на уменьшение травмы склеры в месте операции и компенсацию вертикального компонента, связанного с аномалией прикрепления мышцы к склере. Для устранения остаточных девиаций после выполненной ранее рецессии разработана ТСП-IV. Новые варианты ТСП позволяют индивидуализировать хирургический этап лечения косоглазия, учитывая особенности последнего у каждого больного.

В результате экспериментов и клинического изучения разных вариантов ТСП, выполняемых на всех прямых мышцах глаза, нами выявлен ряд ее преимуществ перед другими пролонгирующими операциями:
• малая травматичность операции при выполнении ее под микроскопом; при ТСП оттягиваемый кзади лоскут своим эписклеральным покрытием ложится на эписклеру, что, видимо, является препятствием для образования сращений между лоскутом и склерой;
• большая вариабельность дозирования – можно спланировать и получить ослабляющий эффект как при обычной рецессии – от 3 до 5 мм, а при максимально допустимом выкраивании лоскута склеры кзади для m. rect. super. еt m. rect. infer. по 4 мм, m. rect. medial. – 5 мм и m rect. later. – 7 мм и пролонгации этим лоскутом сухожилия мышцы – до 7–14 мм и более (в пересчете на чистую рецессию);
• ТСП позволяет исправлять большие углы девиации и сократить количество хирургических операций при косоглазии, в частности – резекций мышц-антагонистов;
• после ТСП на мышцах горизонтального действия часто значительно уменьшаются или исчезают гиперфункция нижней косой мышцы и связанные с ней вертикальный компонент косоглазия и V-синдром;
• при ТСП-III и ее вариантах не накладываются швы на мышцу и эписклеру, это предупреждает связанные с ними операционные и послеоперационные осложнения;
• универсальность операции – ее и варианты можно выполнять при ригидных мышцах, при широком и узком сухожилии, анормальном прикреплении мышц к склере;
• для выполнения ТСП не требуется специальных, особо изготовленных инструментов;
• ТСП можно комбинировать с другими операциями на мышце (тено- и миотомия);
• ТСП помогает начинающему офтальмохирургу осваивать микрохирургическую технику.
Противопоказаниями к ТСП являются воспалительные заболевания сосудистого тракта глаза, болезни склеры, глаукома, тяжелые последствия травм глаза, осевая близорукость.
Предоперационная подготовка, анестезия, послеоперационный уход за перенесшими ТСП пациентами не отличаются от таковых после других операций по поводу косоглазия.

За 20 лет в КрасМОДЦ выполнено более 4000 ТСП всех модификаций (30,4% всех операций за этот период по поводу косоглазия). Осложнения отмечены в 0,6% ТСП (расхождение краев раны конъюнктивы у 21 пациента; прорезывание склеры на протяжении 1-3 мм – у 3, потребовавшее наложения микрошва у одного пациента; истончение склеры и эктазия в месте операции в связи с отсепаровкой "толстого" лоскута – у 2 детей). Причем, последние 2 осложнения получены после операций, проведенных в других глазных клиниках, в КрасМОДЦ мы их успешно устранили.
Цель хирургического этапа лечения косоглазия с применением разных вариантов ТСП – получить ортопозицию глаз – достигнута у 85-97%, нормальное бинокулярное зрение – у 50% детей.
ТСП, по имеющимся у нас сведениям, уже широко применяют в глазных отделениях других регионов России (Республика Хакассия, Алтайский, Хабаровский и Ставропольский края. Амурская, Иркутская, Нижегородская, Новосибирская, Тамбовская и другие области).
Таким образом, изучением, разработкой новых вариантов и практическим применением предложенной 25 лет назад идеи ТСП доказана малая травматичность этой операции, ее патогенетическая направленность. высокая эффективность в комплексном лечении косоглазия у детей. Это дает нам право рекомендовать метод ТСП для широкого применения в офтальмохирургической практике.

Версия для печати в присоединенном файле.