[Chemist]

Опубликовано: Поспелов В.И., Петрушенко О.В. Связь величины гиперметропии с позицией баланса глазодвигательных мышц у детей с бинокулярной амблиопией //Современные аспекты офтальмологии: Матер. ХП научно-практич. конфер. офтальмологов Красноярского края, посвящ. 75-летию со дня рождения профессора П.Г. Макарова и 35-летию детской офтальмол. службы края. – Красноярск: КрасГМА, 1998. – С. 184-188

Связь величины гиперметропии с позицией баланса глазодвигательных мышц у детей с бинокулярной амблиопией
О.В. Петрушенко, В.И. Поспелов

Проведенным ранее исследованием нами установлено, что у детей без амблиопии средние величины гиперметропии возрастают в период от 1-3 лет к 4-6 годам (р < 0,001) и в последующем сохраняются практически на неизменном уровне (р > 0,5). В то же время они в значительной степени связаны с состоянием баланса глазодвигательных мышц. А имен-но, у детей всех возрастных групп при конвергентной позиции баланса в 30-35° были отмечены наиболее высокие средние величины гиперметропии. По мере уменьшения этой девиации к ±0° и при нарастании дивергентного отклонения глаз была отмечена отчетливая тенденция к их снижению. Наибольшие их различия выявлены у детей в возрасте 1-3 года в интервале от +10° до 0°, в остальных возрастных группах в интервалах от +5° до -5° (при p < 0,001) и от +5°до -10° (при p < 0,05).

Цель данной части исследования - выяснить, влияет ли функционально равное понижение остроты зрения обоих глаз на состояние гиперметропической их рефрации.

Нами были отобраны и проанализированы амбулаторные карты 1146 детей (2292 глаза) - 579 мальчиков и 567 девочек, обратившихся в Красноярский межобластной офтальмологический детский центр (КрасМОДЦ) по поводу понижения зрения или косоглазия в 1974-1997 годы, у которых при первичном обследовании была выявлена бинокулярная (рефракционная) амблиопия I-III степени.

Основные критерии выборки: а) функциональное равенство глаз, б) гиперметропия обоих глаз, в) анизометропия не более 1,0 D, г) гиперметропический астигматизм не более 3,0 D (при анализе использовали средне-сферический эквивалент), д) исследование статической рефракции проведено в КрасМОДЦ под циклоплегией, е) имелись данные о состоянии мышечного баланса, исследованного методом cover-test перед проведением циклоплегии.

В зависимости от возраста, в котором было проведено исследование рефракции глаз, дети распределены на четыре группы: 1-3 года (179 детей/ 358 глаз), 4-6 лет (441/ 882), 7-9 лет (345/ 690) и 10-12 лет (181/ 712).

В каждой возрастной группе дети были подразделены на подгруппы в зависимости от состояния баланса глазодвигательных мышц. При его анализе величину скрытой или явной девиации глаза в ±0-1-3° принимали равной ±0°, в ±3-5-7° за ±5°, в ±7-10-12° за ±10°, в ±12-15-17° за ±15°, в ±20-25° за ±22,5°, в +25-30-35° - за +30° и +35-40-45° за +40°. Так, например, если в амбулаторной карте была указана величина девиации "7°" в комбинации +5-7°, то ее принимали равной +5°, а при записи +7-10° равной +10°.

В каждой возрастной группе и всех подгруппах с использованием статпрограмм рассчитали среднюю арифметическую величину (М) гиперметропической рефракции и ошибку средней величины (±m), на их основе - доверительные коэффициенты различий (t-критерий Стьюдента и вероятность соответствия - p) средних величин расположенных рядом групп и подгрупп. Результаты проведенного анализа представлены в таблице 1.

Как видно из приведенных в ней данных, средние величины гиперметропии у детей разного возраста оказались одинаковыми (р<0,5>р).

С другой стороны, у детей с функционально равным снижением остроты зрения на оба глаза (по сравнению с минимальным уровнем возрастной нормы, который определяли с помощью уравнения «Vism = 0,1 x B + 0,1»), как и у детей без амблиопии, выявлена зависимость значений средних величин гиперметропии от направления сдвига баланса глазодвигательных мышц и его величины. А именно, во всех возрастных группах наиболее высокие средние величины гиперметропии оказались при максимальном его сдвиге в конвергентном направлении. По мере уменьшения этой девиации к 0° отмечается тенденция к снижению средних величин аметропии. Статистически наиболее значимые их изменения отмечены у детей в возрасте 1-3 года в интервале от +5° до -5°, в 4-9 лет от +10° до -10° и в 10-12 лет от +5° до -10° (при p < 0,05-0,001). Эти интервалы наиболее благоприятны для бинокулярного зрения либо вдаль, либо вблизи, либо в обеих позициях взгляда.

В то же время нами выявлены некоторые отличия в состоянии средних величин гиперметропии у детей с бинокулярной амблиопией, по сравнению с детьми без амблиопии.

Во-первых, если у детей без амблиопии тенденция к снижению средних величин гиперметропии ранее была нами отмечена до крайних позиций дивергентного дисбаланса (-22,5°), то у детей с бинокулярной амблиопией (за исключением возрастного периода 10-12 лет) при экзодевиации в 10-15° они вновь увеличивались.

Во вторых, у детей без амблиопии средние величины гиперметропии в нулевой позиции баланса были в 1,5-2 раза меньшими, по сравнению с таковыми в крайней конвергентной позиции, а различие между максимальным (в крайней конвергентной позиции) и минимальным (в дивергентной позиции) уровнями варьировало от 2,7 до 3,45 раз. Как видно из приведенных в таблице 1 данных, у рассматриваемой группы детей средние величины гиперметропии в нулевой позиции меньше только в 1,2-1,4 раза, а различие между их максимумом и минимумом варьирует от 1,6 до 1,8 раз.

Очевидно, что чрезмерно большое отклонение глаз от ортопозиции (как у детей с амблиопией, так и без нее) в равной мере сопровождается нарушением бинокулярного зрения, выключением механизма конвергенции (нет конвергентных деформаций) и отсутствием ее влияния на затраты аккомодации. Последняя в связи с этим изменяется в соответствии со свойственной монокулярному зрению закономерностью Дондерса. В итоге факторами, способствующими усилению рефракции глаз, остаются минимальные (особенно при наличии очковой коррекции) затраты аккомодации и возрастное увеличение размера глазного яблока. Это, вероятно, и служит причиной несущественного изменения средних величин гиперметропии при больших девиациях от ортопозиции глаз.

Если у детей без амблиопии эта стагнация рефрактогенеза выявлена только при сдвиге баланса в конвергентном направлении, то у данной группы она обнаруживается и при дивергентном дисбалансе. Видимо, дети с бинокулярной амблиопией обладают меньшей способностью компенсировать экзодевиацию напряжением конвергенции, что и приводит к замедлению рефрактогенеза их глаз, к стагнации имеющейся гиперметропии и при сдвиге баланса глазодвигательных мышц в сторону дивергенции глаз.

Что касается малых по величине девиаций (±5-10°), при которых в той или иной позиции взгляда функционирует бинокулярное зрение, то их влияние на динамику усиления рефракции глаз детей с бинокулярной амблиопией, очевидно, происходит по тому же механизму, что и у детей без амблиопии.

В то же время амблиопия, даже с функциональным равенством глаз, очевидно, ослабляет бинокулярное зрение у этих детей, делает его неустойчивым даже в ортопозиции глаз. Результатом, видимо, является меньшая степень усиления рефракции глаз у данной группы детей и меньшая разница между максимумом и минимумом гиперметропии.

Таблица 1
Средние величины гиперметропии у детей с бинокулярной амблиопией
(с функциональным равенством глаз) при разных состояниях мышечного равновесия.

Примечание: Звездочкой (*) помечены средние величины, которые достоверно (p < 0,05  0,001) отличаются от расположенных выше,
в соседних ячейках таблицы.