[Chemist]

Опубликована: Поспелов В.И. Оптическая пенализация – эффективный метод лечения амблиопии у детей раннего возраста //Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию офтальмологической службы Республики Хакасия и 100-летию со дня рождения основателя службы Н.М. Одежкина, 16-17 ноября 2000 года. – Абакан: Изд-во Хакасского госуниверситета, 2000. – С. 48–53

Оптическая пенализация – эффективный метод лечения амблиопии у детей раннего возраста
В.И. Поспелов, профессор

По данным R.A. Kennedy et S.B. Sheps (1989), риск развития амблиопии у детей раннего возраста составляет около 42%. При ортопозиции глаз ее выявляют с частотой 2–29%, при этом у 10–15% амблиопов обнаруживают эксцентричную фиксацию (ЭФ). При косоглазии амблиопию находят в 60–90%, причем в 20–45% с ЭФ, а при монолатеральном косоглазии – в 65–74%.

Лечение амблиопии у детей старшего возраста нередко не дает желаемого результата. Это связано с тем, что при длительно существующей амблиопии ведущий глаз (ВГ) "захватывает" не используемые амблиопичным глазом (АГ) нейроны в зрительной коре. Их "возврат" АГ требует больших усилий и времени, а школьники, как правило, не желают ни носить очки и окклюзию, ни проводить упражнения зрения. При ЭФ задача осложняется тем, что ее исправление требует проведения засветов по Кюпперсу (при внемакулярной ЭФ), либо упражнений на макулотестере (при внутримакулярной ЭФ). Для лечения требуется специальное оснащение, а потому его часто невозможно осуществить по месту жительства в сельской местности и в небольших городах.

В связи с этим офтальмологам следует в повседневной практике использовать простой и высоко эффективный способ лечения амблиопии у детей раннего возраста – оптическую пенализацию (ОП).

С 1958 года, когда были описаны первые варианты ОП (Pfandl – без атропинизации и Poliquen – с атропинизацией ведущего глаза), предложено несколько новых ее вариантов. Применяя ОП более 25 лет, я на собственном опыте убедился, что для лечения амблиопии наиболее простой и эффективной является ОП для близи (ОПБ) по Poliquen в варианте Quere (1973), в который мною внесен ряд изменений (см. Офтальмол. журнал. – 1988. – № 7. – С. 411-415).

Лечение ОПБ показано детям-гиперметропам, имеющим функциональное неравенство глаз (ФНГ) из-за амблиопии. В раннем детстве на ее наличие указывает монолатеральное косоглазие, а при ортопозиции – анизометропия или нарушение зрительной фиксации одного из глаз при отсутствии структурных его изменений.

Выявить ФНГ в раннем детском возрасте могут даже родители. Для этого ребенку на какое-то время закрывают один глаз (то правый, то левый). Ребенок относительно спокойно это переносит, если его глаза функционально равны. При ФНГ ребенок не реагирует на выключение АГ и беспокоится при выключении ВГ, протестует, стремится сорвать окклюзию. Очевидно, данную методику должны знать не только офтальмологи, но и педиатры, и родители.

Метод ОПБ осуществляют следующим образом.
1. Проводят атропинизацию (0,1% раствор атропина детям до 2 лет и 0,3% раствор в 2-3 года) в течение 2-4 недель. На высоте циклоплегии проводят тщательный осмотр сред и глазного дна, исследуют рефракцию обоих глаз (особо тщательно – рефракцию ВГ) и, по возможности, определяют зрительную фиксацию АГ.
2. Выписывают специальные очки для постоянного ношения:
• При обычной ОПБ – на оба глаза полную коррекцию всей гиперметропии и астигматизма, выявленных на высоте циклоплегии (без учета возрастной гиперметропии). Например, при выявленной Нм 3,0 D на ВГ и Нм 5,5 D на АГ назначают, соответственно Sph +3,0 D и Sph +5,5 D.
• При "жесткой ОПБ" (ее используют в течение 4-6 месяцев при внемакулярных зрительных фиксациях и при неэффективности применения обычной ОПБ в течение 3-4 месяцев) на АГ так же назначают полную коррекцию всей гиперметропии и астигматизма, выявленных на высоте циклоплегии; на ВГ гиперметропию (астигматизм) недокорригируют на 0,5-1,0 D. В приведенном выше примере на ВГ назначают Sph +2,0-2,5 D, на АГ – Sph +5,5 D.
3. После выдачи рецепта на очки закапывания раствора атропина в АГ отменяют, а в ВГ его продолжают закапывать в течение всего периода лечения 1 раз в 3- 5 дней (режим закапывания выбирают родители, которые должны ежедневно следить за состоянием зрачка ВГ – он должен быть широким и не реагировать на свет). Выписанная коррекция и атропинизация ВГ создают особые условия для зрения: вдаль ребенок смотрит используя ВГ, а вблизи – АГ. При этом косивший одним глазом ребенок начинает альтернировать при смене фиксации вдаль и вблизь. Последнее указывает на то, что ОПБ оказывает свое лечебное воздействие.
4. Контроль за лечением ОПБ осуществляют 1 раз в 3-4 месяца. При этом:
a. Выясняют у родителей, имеется ли у ребенка альтернирование при смене фиксации вблизь и вдаль. Если при обычной ОПБ его нет, то переходят на "жесткую" ОПБ, либо на 25-50% дневного времени назначают дополнительно окклюзию ВГ, либо применяют и то, и другое одновременно.
b. Проводят скиаскопию ВГ в очках. При обычной ОПБ при этом должна быть получена эмметропия, при жесткой ОПБ – гиперметропия в 0,5–1,0 D. Если будет установлена более сильная рефракция (миопия при любой ОПБ, эмметропия или гиперметропия 0,25 D при жесткой ОПБ), то силу стекол для обоих глаз уменьшают до получения коррекции, требуемой указанными в п. 2 правилами.
c. Исследуют зрительную фиксацию амблиопичного глаза. Если она стала центральной устойчивой, то далее у косящих детей:
d. Определяют, восстановлено или нет функциональное равенство глаз. Для этого поверх очков к ВГ приставляют Sph (+) 2,0–3,0 D из набора стекол, фиксируют внимание ребенка на каком-либо предмете, удаленном от глаз на расстоянии 30-50 см, и определяют характер косоглазия. Если оно остается монолатеральным, то продолжают лечение с помощью ОПБ. Если оно стало альтернирующим, то начинают "выход" из ОПБ. Методика выхода из ОПБ мной детально описана. Ее суть заключается в постепенном переходе от пенализирующей к оптимальной очковой коррекции путем смены 2-4 пар промежуточных очков с интервалом в 1-2 месяца и с постепенным урежением частоты инстилляций раствора атропина в ВГ, а в конце выхода – с отменой инстилляций.
e. О восстановлении функционального равенства глаз при их ортопозиции можно думать при стойком исправлении зрительной фиксации АГ. Однако я предпочитаю решать этот вопрос тогда, когда появляется возможность проверить остроту зрения. При этом Vis ВГ определяю в очках для ОПБ, а Vis АГ – в специально подбираемой оптимальной коррекции, так как в очках для ОПБ АГ гиперкоррегирован (создается искусственная миопия АГ для лучшей его работы вблизи). Выход из ОПБ при ортопозиции глаз начинают, когда острота зрения обоих глаз становится равной, и проводят его по той же схеме.

Длительность лечения ОПБ варьирует от 1 года до 2,5 лет. Период "выхода" из ОПБ зависит от периодов между сменами очков и их числом (варьирует от 3 месяцев до года). При этом не следует искусственно "ускорять" этот процесс – чем плавней выход, тем лучше результат. Во-первых, он заключается в том, что длительная циклоплегия ВГ во время ОПБ сопровождается постепенным снижением напряжения тонической конвергенции, что проявляется прогрессирующим уменьшением угла косоглазия. Во-вторых, на этом фоне около 1/4 детей во время выхода из ОПБ самопроизвольно устраняет косоглазие, при последующем контроле у них выявляется гетерофория с достаточно устойчивым бинокулярным зрением. Еще у 1/4 детей гетеротропия переходит в некомпенсированную гетерофорию (непостоянное косоглазие). Эти дети нуждаются в немедленном, еще на этапе выхода из ОПБ, оперативном пособии, после которого у них лечение ОПБ заканчивается столь же успешно. Если по каким-либо причинам ребенку невозможно быстро сделать операцию, то лучше остановить выход из ОПБ на стадии непостоянного косоглазия до того момента, пока он не будет прооперирован, после чего продолжить выход из ОПБ.

У половины детей косоглазие сохраняется, и выход из ОПБ заканчивается для них назначением окклюзии и проведением ортопто-диплоптического лечения по схеме ФСП-А или АКС и операций по устранению девиации.
За 25 лет по описанной схеме ОПБ мной пролечено 256 детей с монолатеральной интропией, имевших на начало лечения возраст до 4-х лет: до года – 26, один год – 63, два года – 76, три года – 91 ребенок. У 27 из них до лечения была юкстафовеальная, у 45 – парафовеальная, у 67 – перифовеальная, у 83 – парамакулярная, у 25 – околодисковая и у 9 – периферическая зрительная фиксация косящего глаза.

Таблица 1. Успешность ОПБ в исправлении зрительной фиксации глаза.


Из приведенных в таблице данных видно, что в целом зрительную фиксацию методом ОПБ удалось исправить у 98% детей. ЭФ была исправлена у всех детей, лечение которые было начато до 2-летнего возраста. Из детей, лечение которых было начато в 2-3-летнем возрасте ЭФ удалось исправить у 97%. Наиболее успешно (у всех детей) были исправлены околоцентральные ЭФ – юкста- и парафовеальная. Следует отметить, что во всех случаях "не исправленной ЭФ" в результате лечения ОПБ была отмечена положительная динамика: перифовеальная и парамакулярная фиксации сменились на юкстафовеальную, околодисковые и периферическая – на парафовеальную. Дальнейшее их исправление у всех 5 детей было успешно осуществлено с помощью упражнений на макулотестере.

Представленный материал подтверждает высокую эффективность ОПБ у детей раннего возраста при монолатеральном косоглазии с неправильной зрительной фиксацией косящего глаза.

У детей, у которых лечение методом ОПБ начинали проводить в возрасте 4-5 лет, эффективность ОПБ, по моим данным, снижается до 31,2%, в 6-7 лет – до 14,3%. В связи с этим у детей этого возраста я применяю ОПБ только в случаях болезненного слабоумия (дебильность, имбицильность) и тогда, когда провести лечение засветами по Кюпперсу или упражнениями на макулотестере невозможно из-за незнания ребенком языка (дети мигрантов из бывших республик). В этих ситуациях лечение проводится с использованием "жесткой" ОПБ. У детей с болезненным слабоумием ее применяю в течение 6-12 месяцев, у детей-мигрантов – до овладения ими русской разговорной речью.

Версия для печати в присоединенном файле.