Форум - Все о Глазах

Вернуться   Форум - Все о Глазах > Консультации специалистов > Консультация детского офтальмолога > Детская офтальмология - литература
Закрытая тема
 
Опции темы
Старый , 02:17   #1
Меню Пользователя
Администратор
 
Аватар для Chemist
 
Регистрация: 24.06.2009
Адрес: Москва
Сообщений: 15,567
Сказал(а) спасибо: 5,402
Поблагодарили 8,836 раз(а)
Репутация: 93604943
Стрелка Лечение функциональной близорукости у детей

Опубликовано № 123: Поспелов В.И., Поспелова Г.Е. Лечение функциональной близорукости у детей //Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию офтальмологической службы Республики Хакасия и 100-летию со дня рождения основателя службы Н.М. Одежкина, 16-17 ноября 2000 года. – Абакан: Изд-во Хакасского госуниверситета, 2000. – С. 58–63

Лечение функциональной близорукости у детей
В.И. Поспелов, Г.Е. Поспелова

Функциональная близорукость (ФБ) возникает у детей при бинокулярном зрении на фоне любого вида рефракции их глаз при наличии следующих условий:
а) превышение величины базиса над величиной отношения АКА, либо
б) наличие неблокированной фузией экзофории, либо
в) при сочетании факторов "а" и "б".

У детей ФБ сопровождается феноменом "низкого наклона головы" (ННГ), который является достоверным и видимым, легко выявляемым ее признаком, сопровождается проявлениями астенопии. У многих детей ФБ через ННГ приводит к развитию приобретенной близорукости (ПБ) и способствует ее прогрессированию. Поэтому своевременное и качественное лечение ФБ – путь к профилактике ПБ, а ее лечение при развившейся ПБ – способ остановки ее прогрессирования.

Способов лечения ФБ немного, однако их использование в Красноярском межобластном офтальмологическом детском центре подтвердило их эффективность.

Попеременная окклюзия. Через выключение БЗ она переводит деятельность аккомодации глаз на закономерность Donders, свойственную монокулярному зрению. При этом исключается влияние указанных выше факторов ("а" и "б"), что приводит к немедленному устранению ФБ и ННГ. Недостатки способа – окклюзию невозможно применять в течение всего школьного периода без риска разрушения БЗ, она вызывает негативные эмоции, неприятие и у детей, и у их родителей.

Управляемый циклопарез. Это способ, при котором с помощью циклоплегиков уменьшают объем (силу) аккомодации так, чтобы ребенок был лишен возможности четко видеть на более близком, чем 33 см от глаз, расстоянии. Метод немедленно устраняет главное следствие ФБ – ННГ, не вызывает неприязни у детей и их родителей, может использоваться сколь угодно долго. При длительном применении он способствует повышению величины отношения АКА, что также оказывает "в перспективе" благоприятное воздействие. Однако, его не любят врачи-офтальмологи – выбор циклоплегика, его концентрации и частоты инстилляций требует таких же усилий, как, например, подбор режима миотиков у больных глаукомой. Последних относительно мало, а детей с ФБ – более половины из числа дошкольников и школьников. Естественно, что при существующей системе амбулаторно-поликлинической помощи у врача нет возможности применять этот способ в повседневной работе. Кроме того, современная аптечная сеть позабыла, что кроме 1% раствора атропина пациентам нужны и другие его концентрации. Однако это не служит оправданием неприменения способа у детей из группы риска ПБ.

Бифокальные сферопризматические очки (БСПО) по Ю.А. Утехину. У части детей это достаточно эффективный способ лечения ФБ. Воздействует на нее немедленно. При работе в этих очках устраняется ННГ и его последствия. Может применяться сколь угодно долго. Его недостатки: некоторые дети "комплексуют" и не используют очки при работе в школе; БСПО сложно достать (в Красноярске их изготавливают два оптических салона, в других городах края и в большинстве областных "столиц" – никто); БСПО эффективны только тогда, когда величина экзофории не превышает 5-7°. Наш опыт показывает, что многие врачи не выявляют экзофорию вообще, либо выявляют ее не полностью. Это может привести к неоправданному назначению БСПО. Дело в том, что при большей, чем 5-7° величине экзофории БСПО не устраняют ФБ и даже усиливают ННГ, аналогично плюсовым очкам по А.И. Дашевскому, повышая риск ПБ, или способствуя ее прогрессированию. По нашему мнению, назначение этих очков всем подряд и получение у многих пациентов нежелательного результата послужило причиной имевших место "гонений" Ю.А. Утехина и его метода, как и того, что этот способ "профилактики и лечения миопии" не получил, к сожалению, широкого применения в практике. Итак, БСПО помогают далеко не всем детям с риском ПБ и имеющим миопию, а в некоторых случаях могут и нанести вред. Это вовсе не означает, что их нужно опасаться, поскольку у другой части детей – это способ, обеспечивающий великолепный результат. Очевидно, что к назначению БСПО нужно подходить грамотно, учитывать все противопоказания. В начале их использования следует не реже чем 1 раз в 4 месяца проводить контроль за бинокулярной остротой зрения в БСПО, при котором нужно не забыть выяснить – устранен ли ННГ при работе в этих очках, или он, наоборот, усилился. При стабильной остроте зрения в первом случае лечение продолжают, во втором следует немедленно отменить использование этих очков.

Тренировки конвергенции. Они способствуют повышению фузионных резервов и, тем самым, – возможностей зрительной системы в блокировании экзофории. Особенно полезны в этом плане тренировки волевой конвергенции. При сочетании с управляемым циклопарезом они способствуют более быстрому повышению величины отношения АКА. Недостаток – при большой величине экзофории эти тренировки усиливают "мышечные тиски" для глаз и этим могут вызвать развитие или быстрое прогрессирование осевого компонента ПБ.

Инстилляции мидриатиков короткого действия на ночь. Приносят пользу, снижая накопленную в течение дня ригидность аппарата аккомодации и уменьшая благодаря этому накопление в нем "остаточных деформаций", способствующих развитию и прогрессированию оптического компонента ПБ. Их следует применять не "курсами", а по мере необходимости, в период наиболее интенсивной зрительной работы. Иначе, если ребенок в течение дня использовал ближнее зрение в общей сложности, например, более 4 часов, то он должен на ночь закапать мидриатик. Если меньше, или вообще не занимался, то может не закапывать его.

Релаксирующие аккомодацию упражнения (ДДА, МЗ+ДДА по А.И. Дашевскому и другие). Во время проведения сеанса этих упражнений они устраняют ФБ, снимают "остаточные деформации" в аппарате аккомодации и ослабляют "мышечные тиски". Следовательно, эти упражнения как будто бы должны способствовать снижению прогрессирования и оптического, и осевого компонентов ПБ. Однако это происходит только во время сеанса тренировки. Сразу же после него зрительная система возвращается в исходное состояние. Более того, у некоторых детей тренировки ДДА через нагрузку на дивергенцию могут повысить величину экзофории. Это может вызвать усиление ФБ, а за счет возрастания степени "мышечных тисков" – ускорение темпа прогрессирования осевого компонента ПБ. Кроме того, эти тренировки требуют больших затрат сил и времени как пациентов, так и медперсонала. С учетом того, что они дают "временный эффект", эти затраты в некоторых случаях могут оказаться не оправданными.

Хирургическое лечение экзофории. Это достаточно эффективный метод воздействия на ФБ, завоевывающий все большую популярность среди офтальмохирургов Сибири. Ослабление наружных прямых мышц путем их частичной срединной миотомии, рецессии или путем сочетания этих воздействий приводит:
• к ликвидации "мышечных тисков",
• к устранению части экзофории, способствующей развитию ФБ,
• к усилению конвергенции и
• к повышению величины отношения АКА.
Последнее особенно важно, так как одним из главных условий развития ФБ является то, что величина отношения АКА оказывается меньше (математически) размера базиса.

При планировании операции на наружной прямой мышце офтальмохирурга часто смущает небольшая величина выявляемой методом cover-test экзофории. Из-за этого нередко пациенту не предлагают сделать операцию, либо отказывают в ней. Очевидно следует напомнить сказанное Ремером еще в прошлом веке: "Скрытое косоглазие называют так не потому, что при двух открытых глазах у пациента косоглазия не видно, а потому, что при его исследовании, например, пробой с попеременным перекрыванием глаз, мы обнаруживаем лишь часть гетерофории. Причем – меньшую ее часть. Большая же часть скрывается от нас (отсюда – скрытое косоглазие) привычным напряжением мышц. Подтверждение тому – развитие у многих больных, внезапно полностью ослепших на один глаз, в течение нескольких месяцев или 1-2 лет косоглазия, как правило расходящегося с большой величиной угла".

Один из авторов (В.И. Поспелов) лечил пациента с миопией 6,5 D, который имел очки Sph –6,0 D (острота зрения в очках 0,8-0,9) и страдал тяжелейшей мышечной астенопией, из-за которой он решил прекратить обучение в институте. При исследовании по Maddox и на синоптофоре у него выявлялась эзофория в 7-10°, методом covet-test – экзофория 1-2°. После безуспешных тренировок ему последовательно были сделаны частичные срединные миотомии, затем рецессии по 7 мм наружных прямых мышц. После каждой операции выявляемая при covet-test экзофория увеличивалась (!) и достигла перед последней операцией 15-17°. И только после нее она уменьшилась до 5-7°. В то же время после каждой операции астенопия ослабевала и заключительной операцией была устранена. Расчетная величина устраненного косоглазия у этого пациента составила 52-56°. Через год после нее пациент обратился с просьбой о смене очков. Выяснилось, что теперь он со сферой –4,0 D имеет остроту зрения 1,5.

У детей нередко отмечаются такие же ситуации, когда при первичном обращении методом Maddox и на синоптофоре выявляется эзофория, а при cover-test – небольшой угол экзофории. При этом для устранения ее влияния на развитие ФБ и ННГ при работе вблизи часто приходится делать билатеральные рецессии по 5, 6 и 7 мм с частичной срединной миотомией оперируемых мышц.

В заключение следует отметить бесполезность и даже определенный вред, который приносят тренировки силы и "резерва" аккомодации, применение с целью профилактики ПБ очков с положительными линзами по А.И. Дашевскому у детей с ФБ и ННГ. Остается только сожалеть о том, что эти способы "профилактики ПБ" у детей и "лечения" ее прогрессирования внесены в федеральные МЭС, неукоснительного соблюдения которых требуют страховые компании.
Вложения
Тип файла: pdf Лечение-ФБ-у-детей.pdf (99.2 Кб, 173 просмотров)
__________________
Есть желание, - тысяча способов; нет желания, - тысяча поводов! /Петр-I/.
Вокзал видел больше искренних поцелуев, чем загс. А стены больницы слышали больше искренних молитв, чем церковь.
Люди, будьте человеками, пожалуйста.
Chemist вне форума  
Сказали спасибо:
klo (20.11.2017)
Сегодня
Реклама
Закрытая тема

Опции темы

Быстрый переход

Похожие темы
Тема Автор Раздел Ответов Последнее сообщение
Патомеханизм функциональной близорукости - обсуждение статьи Zwetkoff Общение профессионалов 45 21.11.2013 13:09
Лечение спазмов и миопии у детей на синоптафоре???? Джил Консультация детского офтальмолога 3 04.09.2011 18:07
БСПО в профилактике близорукости у детей Chemist Детская офтальмология - литература 0 20.11.2010 23:30
Патомеханизм функциональной близорукости Chemist Детская офтальмология - литература 0 13.11.2010 19:48
Классификация близорукости у детей Chemist Детская офтальмология - литература 0 25.10.2010 00:51


Текущее время: 04:36. Часовой пояс GMT +4.


Все о глазах - офтальмологический форум © 2009-2018
Powered by vBulletin® Version 3.8.4
Copyright © 2000-2018, Jelsoft Enterprises Ltd. Перевод: zCarot
Благотворительный интернет-фонд Помоги.Орг