[Chemist]

Опубликована: Поспелов В.И., Петрушенко О.В. Патомеханизм функциональной близорукости //Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию офтальмологической службы Республики Хакасия и 100-летию со дня рождения основателя службы Н.М. Одежкина, 16-17 ноября 2000 года. – Абакан: Изд-во Хакасского госуниверситета, 2000. – С. 63–67

Патомеханизм функциональной близорукости
В.И. Поспелов, О.В. Петрушенко

Более половины детей младшего возраста низко наклоняют голову при работе вблизи. Одни называли это «дурной привычкой», другие – «динамическим стереотипом». Низкий наклон головы (ННГ) из-за сильной нагрузки на аккомодацию глаз и их конвергенцию приводит к быстрой утомляемости при чтении, к головной боли, к двоению вблизи и другим проявлениям астенопии.

У большинства детей ННГ предшествует развитию миопии. Выяснено, что риск развития миопии тем выше, чем ниже дети наклоняют голову, что степень ННГ больше в начале дня, к концу его она уменьшается. Объяснения ННГ не найдено. Он не увязывается с гипотезой о роли слабой аккомодации (Ак) как причины приобретенной близорукости (ПБ) у детей – при слабой Ак они должны, наоборот, отодвигать книгу от глаз так же, как это делают некоррегированные пресбиопы. Он необъясним и с позиций закономерности изменений Ак по Donders.

Согласно этой закономерности, описываемой уравнением

затраты Ак глаз при монокулярном зрении (МЗ) зависят от их рефракции (Rf). Полагают, что та же закономерность действует и при бинокулярном зрении (БЗ). Однако Ramsdale (1985) установил, что при нем изменения Ак не зависят ни от вида Rf, ни от величины аметропии. Объяснения этому факту он не нашел.

Одним из авторов (В.И. Поспелов) в 1974 году было выведено уравнение, характеризующее изменение затрат Ак глаз (Abin) при БЗ:

В нем р – это расстояние от глаз до объекта бификсации, В – величина базиса (примерно равен Dpp) в см, F – величина неблокированной гетерофории в точке бификсации в пр. дптр (экзофорию обозначают со знаком "минус", инфорию – со знаком "плюс") и АКА – отношение аккомодативной конвергенции (АК) к Ак в пр. дптр, измеренное дистантным методом Morgan (1952) и рассчитанное с помощью измененных В.И. Поспеловым (1984) уравнений. Как видно, при БЗ затраты Ак действительно не зависят от Rf глаз. Они пропорциональны напряжению конвергенции

в пр. дптр, с учетом ее затрат на компенсацию F, и обратны величине отношения АКА. Эта закономерность действует только в пределах имеющегося в данный момент объема (силы) абсолютной Ак (ОАА) глаз.
При БЗ затраты Ак равны таковым при МЗ лишь при наличии трех условий: эмметропия, равенство В и АКА, отсутствие F. Такое сочетание факторов – редкость. Условия постнатального онтогенеза способствуют развитию у большинства детей низкой величины АКА. С возрастом она мало меняется, а В – увеличивается. В результате размер В у многих становится больше значений АКА. С другой стороны, у детей часто выявляется экзофория. N. Sondhi (1988) обнаружил ее у 2/3 детей уже в 6-месячном возрасте.

В итоге затраты Ак глаз при БЗ, как правило, отличаются от тех, которые должны иметь место при МЗ. Для примера рассмотрим эмметропа, у которого гетерофория блокирована (F = 0,0 пр. дптр), ОАА = 8,0 D, величина В составляет 6,0 см и в 2 раза превышает отношение АКА, которое равно 3,0 пр. дптр/D.

Как видно, при зрении вдаль как при МЗ, так и при БЗ затраты Ак у него одинаковы и равны нулю (таблица 1).

На расстоянии 5 м от глаз для ясного зрения ему необходимо затратить 0,2 D Ак. Однако при БЗ он затрачивает 0,4 D. В результате возникает небольшой, в 0,2 D, избыток Ак. Его мы и обозначаем как «Функциональная близорукость» (ФБ).

Как видно из приведенных в таблице данных, по мере приближения объекта к глазам, величина ФБ неуклонно нарастает, что приводит к прогрессирующему ухудшению четкости видения текста. Это происходит до тех пор, пока индивидуум не использует весь имеющийся у него ОАА. В данном примере это произошло на расстоянии в 25 см от глаз. Точка ясного зрения (ТЯЗ) находится при этом в 12,5 см от глаз, а величина ФБ составила 4,0 дптр. При такой расфокусировке текст будет просто неразличимым.

Таблица 1.Сравнение величин Amon и Abin

Чтобы его рассмотреть, ребенок непроизвольно приближает книгу к глазам. При этом величина ФБ уменьшается, так как аккомодация и положение ТЯЗ уже не изменяются. На расстоянии 12,5 см от глаз позиции бификсации и ТЯЗ совпадут, оптическая расфокусировка (ФБ) исчезнет, ребенок увидит текст четко. Однако это произойдет не при 33, а, повторяю, при 12,5 см от глаз.

Из уравнения затрат Ак при БЗ видно, что ФБ возникает тогда, когда величина отношения АКА меньше размера базиса, либо если имеется некомпенсированная фузией экзофория, либо присутствуют оба эти фактора. При этом широкий базис и экзофория усиливают нагрузку на конвергенцию. Она, на фоне малой величины отношения АКА, приводит к большей, чем это необходимо для ясного зрения, затрате Ак, к ФБ. Это принуждает ребенка «загнать» Ак в состояние крайнего напряжения. Итог процесса – ННГ, который является видимым и достоверным признаком ФБ, сопровождается максимальным напряжением Ак и чрезмерной нагрузкой на конвергенцию.

ФБ через ННГ запускает детально описанные Э.С. Аветисовым, В.И. Быстрицким, А.И. Дашевским и другими авторами механизмы развития у детей оптического и осевого компонентов ПБ и способствует их прогрессированию.

Очевидно, что напряженная цилиарная мышца через какое-то время устанет. Это приведет к уменьшению ОАА. Допустим, что в примере ОАА снизился до 3,0 D. При этом максимум ФБ (+1,5 D) и напряжения Ак возникнет при биконвергенции глаз к 66,7 см, а совмещение ТЯЗ и позиции бификсации произойдет на расстоянии 33 см от глаз. Это приведет к восстановлению правильной посадки ребенка. Таким образом, при длительной зрительной работе вблизи в течение дня дети выпрямляются потому, что из-за усталости Ак у них происходит снижение ОАА. Отсюда следует, что чем сильнее и устойчивее Ак, тем сильнее и в течение большего периода времени ребенок будет вынужден наклонять голову при работе вблизи, тем выше риск развития у него ПБ.

Роль аметропий при ФБ сводится к следующему. Поскольку при гиперметропии часть Ак расходуется на ее коррекцию, при максимальном напряжении Ак ТЯЗ будет расположена дальше от глаз, а степень ННГ – меньше. По мере увеличения полноты очковой коррекции гиперметропии ТЯЗ будет приближаться к глазам, а степень ННГ – возрастать.

Не корригированная миопия, наоборот, еще более увеличивает расфокусировку и степень ННГ. В тех же условиях при миопии в 3,0 дптр ТЯЗ окажется расположенной не в 12,5, а в 9 см от глаз. То же самое произойдет и при использовании очков со Sph +3,0 дптр для близи по А.И. Дашевскому, как способа «предупреждения» ПБ. В результате эти очки (как и миопия) при БЗ усиливают ННГ, увеличивают нагрузку на конвергенцию и риск развития ПБ. По мере усиления коррекции миопии ТЯЗ отодвигается от глаз и степень ННГ уменьшается. Отсюда следует, что миопам нужно назначать полную коррекцию и настоятельно рекомендовать ее использование при работе вблизи. В ряде работ Парсинена и других авторов убедительно доказано, что постоянное применение полной коррекции существенно уменьшает у детей темп прогрессирования ПБ.

Таким образом, на основании новой закономерности затрат Ак глаз при БЗ нами раскрыт механизм ННГ у детей при работе вблизи. В его основе лежит развитие ФБ, которая является первой, функциональной стадией миопического процесса при ПБ у детей.

Изложенное выше позволяет утверждать, что:
1. Слабость Ак у детей – не причина ПБ, а следствие попытки их зрительной системы избежать этого дефекта путем подавления избыточной Ак и механизма ННГ.
2. Тренировки силы и устойчивости Ак наносят вред детям, имеющим ННГ, повышая риск развития ПБ и темп ее прогрессирования.
3. Применение положительных очков по А.И. Дашевскому с целью предупреждения развития ПБ у детей с ННГ, наоборот, усиливает ее риск.
4. При любой степени миопии следует назначать для постоянного ношения полную ее коррекцию (до максимальной остроты зрения, в том числе и выше 1,0).

Версия для печати в присоединенном файле.