[iris]

Уважаемые коллеги. Сегодня ко мне обратилась пациентка, которую мы оперировали 7 лет назад в 2003 году по поводу высокой близорукости (-9,5Д на оба глаза) методом ЛАЗИК. Лазер был тогда MEL70, микрокератом MORIA, толщина флэпа 140-160 мк (не измеряли). Исходная пахиметрия 550мк на обоих глазах. Тогда уже пациентку предупреждали о возможной остаточной миопии до -2,0Д, в истории так и записано. Заданная глубина абляции 118 мк в каждом глазу, зона 5,75 мм. Уже в течение первого месяца проявился минусовой компонент и к концу 3 месяца было -1,0 на оба глаза. В 2006 году в правом -1,75 и -1,5 в левом глазу. были рекомендованы очки по необходимости. Пациентка больше не появлялась и пришла сейчас с ощущением ухудшения зрения и желанием его улучшить. На данный момент правый глаз -3,0 Д , левый -2,0Д. (проверка с циклоплегией не меняет ситуации). Кератометрия стабильна по сравнению с 2006 годом. Топография отличная, признаков кератэктазии нет. На Visante толщина роговицы в каждом глазу 500 мк. На правом можно даже попробовать увидеть флэп, не чётко, но ощущение, что в центре резидуальная строма около 300 мк, утолщение эпителия в центре.
Вопрос: что делать и кто будет виноват?
Итак пациентка очень хочет улучшить зрение, какие возможны варианты.
1. Отказать, от греха подальше (самый соблазнительный).
2. Попробовать поднять флэп, померить резидуальную строму и добавить лазеру.
3. Не мучиться с подъёмом, резануть поновой и будь что будет.
4. А может ФРК с митомицинчиком.....
Ваши соображения

[Сергей]

Скорее, отказать. Лет-то ей сколько, смысл есть?

Как вариант: левый глаз (пока) не трогать, а на правом убрать эти -3 полностью или почти полностью. Привыкнет - так и оставить.

Поднимать лоскут не стоит. Вряд ли это вообще возможно, а если даже и получится, то от предыдущей RST в ~282 + 10 мкм нужно будет уходить вглубь еще на 40-50 мкм. Перебор. Стандартный подход, резать под предыдущим, тем более не пройдет.

Делать новый срез выше старого можно вполне, но засада может быть с кривизной роговицы, которая есть сейчас после коррекции -9.5 (читайте инструкцию к своему кератому, какой у него там минимум). Если проходит - то делать срез как можно тоньше. Но, по-видимому, это задача скорее для фемто.

[iris]

Сергей,
спасибо за советы. Именно те же соображения меня и удерживают от повторного вмешательства.
Почему я не хочу делать новый срез более тонкий. В моём случае это возможно и микрокератомом MORIA II с головкой 90, (кривизна роговицы 39,0-40,0) и фемто лазером. Я не хочу получить слёный пирог, скорее всего абляция пробъёт дырку в оставшемся слоё первого клапана и тогда возможно расслаивание с накоплением жидкости в слоях. Я такие осложнения знаю. Как потом с эти бороться, один Бог ведает. Возможно ,это бывает не так часто, но исключить нельзя. Хотя знаю клиники, которые смело режут повторно.
Знаю так же, что Дан Ранштайн на живой хирургии одному своему старому пациенту через 10 лет после операции смело сделал Waveguided PRK, но кто знает дальнейшую судьбу этого человека. Даже Макдональд советовала именно так делать реоперации на поздних сроках. Наш собственный опыт был печальным, когда мы пытались таким образом улучшить результат, хотя это были более свежие случаи. Мы от этой идеи отказались.
Итак, что же делать с такими пациентами, а их наберётся , я думаю, у каждого. будут ли ещё какие либо соображения?
Да, пациентке всего 28 лет.

[Сергей]

Новый клапан заведомо выше над старым (от 4 до 9 лет) делали несколько раз. Все удачно.

Один раз коллеги упросили сделать коррекцию после неполного и кривого среза где-то месяцев через 5-6. Исходная толщина была небольшая, поэтому новый срез пришлось делать выше. Тоже получилось удачно. Но удовольствие еще то.

Сообщение от iris

4. А может ФРК с митомицинчиком.....

К митомицину у знакомых хирургов отношение строго отрицательное. Даже большой любитель делать ФРК ответил буквально следующее: "Что я, живодер, что ли?"

"Просто" ФРК после Ласика никто их хирургов пока не заказывал, так что не скажу. Наоборот - без проблем. Ласик после РК тоже делали неоднократно.

Комментарии

taktik одобрил(а): согласен

[taktik]

Есть предложение -
iris в красные и эту профтему обсудить в ординаторской.

[Chemist]

taktik, а я порадовался что у iris пока нет доступа в закрытый раздел и может быть в том числе тема в открытом разделе. Интересные и/или неординарные случаи могут привлечь на форум новых специалистов. Но если для пользы дела надо, то тогда чуть чуть подождите пожалуйста

[taktik]

Chemist, такое обсуждение...

Сообщение от iris

1. Отказать, от греха подальше (самый соблазнительный).

или

Сообщение от iris

3. Не мучиться с подъёмом, резануть поновой и будь что будет.

как-то... иначе нужно.

Сообщение добавлено 17.11.2010 в 20:16

Могу сказать, что несколько раз делал более тонкий флеп, на уже оперированных глазах и через (минимальное время 5 лет) и на близоруких и дальнозорких глазах - проблем не возникало.
Сергей все описал.

[iris]

Итак, наиболее приемлимым решением коллеги считают новый срез. Оно действительно проще, но опасения мною уже высказаны.
А ведь многие клиники нынче обещают пожизненную гарантию, то есть возможность докоррекции в течении всей жизни. И как же они выходят из положения?
Мне не доводилось поднимать флэпы старше 5 лет, хотя по данным литературы есть сообщения, что это удаётся. Охотно верю, но боюсь, что риск повреждения слишком велик, а ну как прирос крепко.
Эх, знать бы прикуп...

[taktik]

Флепы 120 и меньше поднимаются трудно и разглаживать их тяжело, лучше в по окончанию еще и контактную линзу поставить(пусть расправится сам). 140 и больше легче поднимать, но в этом случае стромы маловато, есть ли смысл?

[ALM]

Сообщение от Сергей

"Просто" ФРК после Ласика никто их хирургов пока не заказывал, так что не скажу.

iris, довольно давно в МНТК именно с целью докоррекции делали ФРК после ЛАСИК, используя в качестве абляционного актива толщину боуменовой оболочки флэпа. Вот их патент на это дело - RU 2226378: "СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ОСТАТОЧНОЙ МИОПИИ СЛАБОЙ СТЕПЕНИ И ОСТАТОЧНОГО МИОПИЧЕСКОГО АСТИГМАТИЗМА СЛАБОЙ СТЕПЕНИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ЛАЗИК". Очень интересно Ваше мнение о том, до какой остаточной толщины прежнего флэпа можно использовать его материал при таком подходе? Понятно, что не стоит пробивать его насквозь, какая остаточная толщина была бы безопасной?

[Crazydoc]

Сообщение от iris

Тогда уже пациентку предупреждали о возможной остаточной миопии до -2,0Д, в истории так и записано.

Сообщение от iris

Отказать, от греха подальше (самый соблазнительный).

Сообщение от iris

Кератометрия стабильна

И слава Богу! Лучшее - враг хорошего. Ветка открытая, в подробности не углубляюсь.

[iris]

ALM, Я идею докоррекции с помощью ФРК не одобряю в принципе, мировой опыт тоже. Мы по глупости не знали этого и на заре рефракционной юности тоже пробовали, за что и получили хэйзы 3 степени с непргнозирумой остротой зрения и псевдорегрессом результата. Но это давно было. Потом , недавно к этой мысли мировые светила как бы опять поянулись, правда, уже вооружённые митомицином. И даже М. Макдональд стала готовить к мысли, что лет через 8-10 после первичной операции как бы уже и можно, но нам тренироваться не на ком, все глаза штучные и рискрвать не хочется. Потому и поднимаю эту тему среди коллег, вдруг кто что-нибудь дельное присоветует.
если делать ФРК, то рассчитать точно толщину флэпа практически невозможно. Дело в том, что при высоких миопиях происходит компенсаторная гиперплазия эпителия в над зоной абляции, что часто вводит в заблуждение хирургов, считающих, что имеют дело с достаточно толстой роговицей. Это великолепно доказал в своих работах Дан Ранштайн, используя уникальный томогораф Artemis, позволяющии исследовать флэп отдельно. Поэтому, говоря о безопасной остаточной толщине первичного флэпа..... скорее всего и сказать -то будет нечего после удаления эпителия.

[ALM]

Да, с митомицином связываться не рекомендует практически никто. Даже в полемическом задоре произносят: если после ФРК требуется митомицин, то ФРК вообще не имеет права на существование! (это мой вольный пересказ ).
На тему реопераций после ЛАСИК я слышал еще такую мысль: поднимают флэп и обрабатывают его с обратной стороны. Тоже та еще экзотика!
Похоже, можно составлять некое резюме: возможности реопераций после ЛАСИК практически полностью определяются оставшимся резервом актива абляции стромы после исходной операции, так?

[iris]

ALM, Так Вы, оказывается, ФРК без митомицина жарите, хоть 10, хоть 20 Д????
Наверное, в Росси у людей глаза из друго теста сделаны. То есть хейзов нет.И что же это нам , горемычныи, так не везёт. Даже на самых малых диоптриях практически ВСЕГДА! Может мантру какую знать надо и приговаривать "изыди, проклятый". А чего это весь мир с ума сошёл и на митомицин перешёл практически повсеместно. Кстати, наши Российские коллеги в С. Петербурге, украинские в Киеве и литовские в Вильнюсе (тоже любители ФРК) без митомицина пракически не работают. Я , вовсе не отношусь к поклонникам этого препарата и о возможных осложнениях достаточно публикаций, поэтому, без крайней необходимости, делать ФРК рука не поднимается. У вас, похоже, поднимается. Я, практически ,могу предсказать ответ....

[ALM]

Сообщение от iris

ALM, Так Вы, оказывается, ФРК без митомицина жарите, хоть 10, хоть 20 Д????.

iris, а Вы что, не знали? Все, кажется, наговорились, и тему даже закрыли

Сообщение от iris

Наверное, в Росси у людей глаза из друго теста сделаны. То есть хейзов нет.И что же это нам , горемычныи, так не везёт. Даже на самых малых диоптриях практически ВСЕГДА! Может мантру какую знать надо и приговаривать "изыди, проклятый". А чего это весь мир с ума сошёл и на митомицин перешёл практически повсеместно.

iris, уверяю Вас, что "тесто" очень похожее, просто с ним обращаться бережно надо
Для данной темы это - однозначный оффтоп, поэтому если Вам интересна ситуация с минимизацией хейзов - давайте поговорим в другом месте, включая личку
А по поводу краткого резюме по реоперациям после ЛАСИК я так понял - принимается?

Комментарии

taktik одобрил(а):