Декомпенсированная эзофория - лечение

[sergunok]

Небольшой апдейт. На свежих МРТ глазниц (повторил в двух местах) в 2021 г. находят симметричное истончение глазодвигательных мышц. На МРТ, проведенном в 2018 г., все было в норме, хотя первые "бинокулярные" симптомы появились в 2012 г., усилились в 2015. Рабочий диагноз неврологов - хроническая прогрессирующая внешняя офтальмоплегия (CPEO), вызванная каким-то митохондриальным отклонением, но обширные (на взгляд неврологов) генетические исследования причин не нашли.

По ощущениям от бинокулярной работы глаза устают ощутимо больше чем год назад, хотя небольшой угол косоглазия (эзофория вдаль 3-4 градуса) не меняется (перепроверился у нескольких уважаемых косологов с Москве и Нижнем Новгороде). Более сильные призматические очки не уменьшают усталость. Закрытие любого одного глаза снимает дискомфорт.
Последнее время при работе за компьютером использую окклюдер, с ним гораздо проще работать вблизи (усталость и дискомфорт именно при интенсивной бинокулярное нагрузке - за компьютером или за рулем)

Скажите, пожалуйста:
1) Могут ли призматические очки быть причиной симметричного истончения экстраокулярных мышц?
2) Попадались ли вам пациенты с истончением мышц на МРТ орбит или м.б. подтвержденным CPEO (как я понял, эта штука - чрезвычайно редкая)? Если да, то отличалась ли для них тактика лечения? (возможно хирургия при этом исключена, только призмы)
3) Может ли в моей ситуации чем-то помочь синоптофор?

Сообщение добавлено в 23:49

Сообщение от Dr. VIP

sergunok, попробуйте точно определить, в какую сторону (вправо, влево) смещается изображение левого глаза от обычного положения (слева от правого) в момент приступа в виде его поворота вокруг оси. И точно ли то, что поворот происходит по часовой стрелке.

Dr. VIP Пока что новых эпизодов поворота изображения в левом глазу не было, помню про Ваш совет.

[sergunok]

Уважаемый специалисты,

Позвольте обсудить с вами одну идею.
У меня по-прежнему полная неопределенность с причинами эзофории (неврологи так и не подтвердили CPEO).
И, как я уже возможно говорил, доктора в Визусе и академии VIP не особенно рекомендуют операцию.
(К слову, в Визусе рассматривают ее как опцию номер 2, в академии VIP не рассматривают вообще, как я понял на консультации, из-за малого угла и непонятных причин небольшого V синдрома).
А глазам все тяжелее работать бинокулярно.. Это чувствуется.

В чем состоит моя гипотеза. Если следовать принципу Оккама, то в моем случае эзофория может иметь простую функциональную причину. Я всю жизнь много сижу за компьютером, в т ч использую ноутбук (экран меньше, использую его на более близком расстоянии) и, к сожалению, мало обращал внимание на гигиену труда при работе за компьютером.
Ведь возможно причина дисбаланса латеральных и медиальных мышц на поверхности - постоянная перегрузка медиальных. Они напрягаются / спазмируются пока работаешь вблизи. А латеральные наоборот меньше работают в этот момент. Да еще я их немного лишаю работы призматическими очками, которые использую постоянно, когда не за компьютером.
Имеет ли смысл попробовать разгрузить медиальные мышцы при работе за компьютером, используя призмы, основанием к носу?
Или это полный бред?)

[Zwetkoff]

Как грится, любой каприз… И чем бы дитя…

[sergunok]

Два месяца назад получил инъекции ботулотоксина в медиальные мышцы. Эффект появился примерно через 5 дней. Ушла необходимость в призмах (последнее время носил 6 или 8 pd). Носил их не из-за двоения (оно у меня было только совсем небольшое и в крайних положениях взгляда вбок или вниз), а из-за головокружения, усталости глаз. Стало заметно комфортнее за рулем и на улице «в потоке людей». При тесте на скрытое косоглазие - картинка уже не гуляла по горизонтали по типу эзо. А если одевал призмы даже 4 pd, начинала двигаться как при экзо. По совету доктора делаю гимнастику, направленную на тренировку латеральных мышц.

Сейчас эффект по ощущениям немного уменьшился. Все-таки в небольших призмах 2 или 4 pd комфортнее чем без них. Особенно при активной бинокулярной / вестибулярной нагрузке (авто, музеи). И без призм при тесте скрытого косоглазия картинка чуть гуляет как при эзо. В призмах 4pd не гуляет.

Также хочется отметить, что при работе вблизи осталось напряжение. Прямо таки тянет глаза. Оно вообще характерно / может быть при эзофории? Работа вблизи явно сказывается на симптомах. Буквально пол часа компьютера и потом не хочется ни гулять, ни за руль. За компьютером хочется закрывать любой один глаз, сразу перестает тянуть.

Как вы считаете, имеет ли смысл повторить ботокс или стоит прибегнуть к хирургии?

И небольшой вопрос про хирургию. Важно ли выбрать нужный глаз при хирургическом лечении эзофории? Можно ли это осознано сделать при осмотре при таких небольших углах или м б есть какие-то эвристики (глаз, который больше устает, не ведущий и т д).

Уважаемые специалисты, Dr. VIP буду благодарен за любые комментарии по моей ситуации.

[Zwetkoff]

Всё может быть. Мыло-мочало - начинай сначала (перечитайте тему). Некритично, обычно первым оперируют больше девиирующий или аметропичный глаз.

[sergunok]

Сообщение от Zwetkoff

Всё может быть. Мыло-мочало - начинай сначала (перечитайте тему). Некритично, обычно первым оперируют больше девиирующий или аметропичный глаз.

Спасибо за информацию про выбор глаза!!!

Перечитал тему, если правильно Вас понял, имеете в виду, что 1) случай непонятный 2) если кто-то и поможет, то скорее хирург.

[sergunok]

Update. Пока не нашел смелого хирурга и не осмелел сам
продолжаю сеансы хемоденервации. Колят по 3-4 единицы ксеомина в каждый глаз. Действует ~2 мес. Буду пробовать по 6.
Уважаемые доктора, подскажите, пожалуйста:
1. Встречались ли вам случаи когда хемоденервация позволяла избавиться от давно начавшейся эзофории? Например, за счет накопительного эффекта или больших доз мышца-антагонист может получить больше времени на укрепление
2. Какие есть альтернативы ЧСМТ при оперативном лечении эзофории малых углов? И чем они лучше/хуже: точность воздействия, побочные эффекты, местная/общая анестезия м.б. еще что-то.
3. Насколько во время операции у хирурга есть возможность оценить состояние мышц и принять решение что с ними оптимальнее сделать? Или основные решения принимаются при осмотре до операции?
4. Применяют ли нынче инъекции бупивакаина для укрепления слабой экстраокулярной мышцы вместо ослабления сильной?

Спасибо!

[Zwetkoff]

1. Нет.
2. Долго писать. Дилетанту об том знать ни к чему.
3. Процентов примерно на 100. Да.
4. Не слыхал.

[sergunok]

Уважаемые доктора,

может ли эзофория вдаль вызывать трудности со сведением двух изображений в одно когда смотришь вдаль, но и являться причиной астенопических жалоб при бинокулярной работе вблизи (например, компьютер)?
Т.е. смотреть двумя глазами в монитор - тяжело, прикрываешь любой глаз - становится легко.

Призмы против эзофории на это не влияют.

Ботокс, с которым экспериментирую, прекрасно (но временно) помогает избавиться от эзофории вдаль. В течение 1-2 мес. после инъекций при поочередном прикрытии одного глаза картинка на расстоянии не гуляет "по-эзофоричному" по горизонтали и отпадает необходимость носить призматические очки, т.к. вдаль без них становится легче чем в них. Но при работе за компьютером все равно тяжело и хочется закрыть один глаз.

[Zwetkoff]

Любой вопрос со словом «может» врачу любой специальности обречен на ответ: «Да, может»

[sergunok]

Сообщение от Zwetkoff

Любой вопрос со словом «может» врачу любой специальности обречен на ответ: «Да, может»

Это уже совсем филосовский взгляд ))

Уважаемые доктора,
меняю в вопросе «может» на «объясняет» или «такой симптом нередко встречается у ваших пациентов с эзофорией».

[Zwetkoff]

Это все синонимы и ответ тот же - положительный. Вообще это глупо для конкретного пациента - рассуждать о том, есть ли жизнь на марсе? Гораздо продуктивнее пройти конкретную диагностику, установить конкретный диагноз и устранить проблему. Почему иным так нравится сопли жевать волынку тянуть? Мазохизм-с?

[sergunok]

Zwetkoff,

конечно же неразумно пациенту заниматься такими глупостями и извращениями )
Но и ситуация с диагнозом и предлагаемыми методами лечения у меня примерно такая.
Ниже очно озвученные точки зрения специалистов из клиник, рекомендованных на форуме, и специалистов не из списка, но работающих с косоглазием в государственных научных медицинских организациях (не шарлатаны, обещающие излечение от эзофории путем выполнения упражнений на их оборудовании за N тыс рублей)
1. Декомпенсированная эзофория: «можно носить призмы, можно сделать операцию, советовать ничего не можем, операция может как помочь, так и навредить. Какой % успеха, какой % нежелательных последствий - не подскажем»
2. Декомпенсированная эзофория, «но не очень понятно почему она проявляется больше при взгляде вниз, возможно это гиперфункция нижних прямых».
3. Декомпенсированная эзофория, «но непонятно что с редкими эпизодами поворота изображения по часовой стрелке в левом глазу»
4. «Декомпенсированная эзофория 9pd, вот когда глаза уедут к носу - сделаю операцию»
5. «Да, декомпенсированная эзофория, но может это следствие стмметричного истончения мышц, наблюдаемого на МРТ. Хотя возможно они у тебя от рождения такие».
6. «Да, есть эзофория, но странно, что при работе вблизи устают глаза».
7. «Сделай бОльшую дозу ботокса, убедись, что по крайней мере на время кроме фории уйдет и усталость глаз при работе вблизи. После этого можно думать про операцию. Да, при этом есть риск побочки, но она временная».

Вот поди и разбери как быть пациенту))

Задаю вопросы на этом форуме, чтобы принять решение что делать дальше, поскольку, похоже, решение придется принимать самому)

[Zwetkoff]

Из 7 пунктов уберите те, которые идут от специалистов, НЕ рекомендованных на форуме. Это сильно упростит задачу. А так верно всё - решение принимать только вам

Сообщение добавлено в 14:10

Рекомендую почитывать первую часть #22. Периодически. Скажем, перед сном. Ну или перед тем, как соберётесь тут ещё что-либо спросить

[sergunok]

К слову, большинство мнений из списка п.1-7 - мнение докторов из рекомендованных на форуме клиник.

По поводу #22, я очень ценю вердикт, который вынес профессор Поспелов, но
во-первых, в нем не было рекомендаций какому пути следовать "не лечиться", "костыли-призмы", "оперироваться". Как мне решать между 2-м и 3-м вариантом? Бросать монетку перед сном?

Во-вторых, даже с учетом того, что с момента посещения профессора Поспелова эзофория подросла с 3-4PD до 9-10PD никто из хирургов клиник, рекомендованных на форуме, нисколько не приоритезирует вариант с операцией.

Кстати, уважаемые доктора, можете поделиться материалами по эффективности лечения эзофории оперативным путем?
Уж что-что, а % относительного успеха и % неуспеха пациенту нужно знать для принятия решения.

ps. Прошу не воспринимать мои вопросы враждебно