[notonlylens]

Вопрос по предотвращению haze (в дальнейшем: хэйз) - применяет кто-то митомицин, или исключительно "смывание".
Вроде попадалось, что местные НПВС не применяют в связи с тем, что не препятствуют, а даже наоборот увеличивают хейз на микроскопические величины, это правда или приснилось? Дексаметазон безразличен в этом плане, и даже применяют при фототерапевтической кератэктомии..

Второй вопрос - при кератотомиях и гиперметропическом шифте можно терапевтическими средствами уменьшить эффект? Лидаза/электрофорез с протеолитиками?
Заранее спасибо. С уважением.
P.S. нужно мнение практикующих рефракционщиков тех, кто, например, отправляют письма FDA и тех, кто с ними дискутирует. Taktik и Сергей, пож-та

[Chemist]

Т.к. никто из местных специалистов видимо не сталкивался с этими ситуациями, обратился к одному хорошему человеку, который работает в этой области. Ответ выкладываю, хотя полного ответа к сожалению нет. Видимо действительно не самая распространенная ситуация.

по первому вопросу - хейз - характерный спутник ФРК, но я практически не делаю эту операцию, отдавая предпочтения ЛАСИКу и мой опыт скромен.
Но если бы стоял вопрос о лечении хейза, я бы не стал бы пользоваться митомицином в силу его токсичности.
С кератотомией, увы, также не эксперт. Она стала в настоящее время экзотикой и не удовлетворяет требованиям безопасности в силу значительного снижения биомеханической устойчивости роговицы.
Менеджмент послеоперационных осложнений вообще отдельная тема и у каждого офтальмолога свой личный (и часто непростой и неоднозначный) опыт.
Поэтому не удивляюсь, что никто не выразил свое мнение.

[taktik]

Извиняюсь много работы.
Хейз вещь преходящая, хотя я и не делаю много ФРКподобных, но на всем объеме опыта достаточно. Главное наблюдение и строгий режим полгода-год (исключить бани, алкоголь, солярий, солнце). Это важно. Любая провокация кожных состояний может усилить или заставить проявиться. Митомицин - дает неплохие результаты, но приводит к уменьшению количества эндотелиальных клеток.
Стараюсь не использовать, зато можно применять общие противовосполительные и антигистаминные.
Резюме - контроль! в том числе внутриглазное давление(безконтактно), периодические противовосполительные курсы (2-3 в год). Капли с глюкокортикоидами (под контролем внутриглазного давления). Главное, что бы сам пациент не чувствовал дискомфорта.
Кератотомия на мой взгляд супер-операция, если делать правильно. Сейчас я делаю редко, но в арсенале у меня много народу и есть пациент - чемпион мира по какому-то виду бокса. Выступающий в профессиональных боях и сейчас. И огромное количество военных и спортсменов. Я не видел случаев разрывов после кератотомии, хотя видел достаточно травм -думаю это миф и страшилка. Особенность заключается в техниках операции, поэтому результаты различны.
Усиление эффекта, как правило связано с выбранными параметрами (этим страдает США - у них подходы стандартизированы и центральная зона 3мм, что способствует выгибанию периферии роговицы и гиперметропическому сдвигу. Попытаться решить проблему можно каплями понижающими внутриглазное давление.
Убегаю Позже отпишусь еще.

Сообщение добавлено в 12:44

Кератотомия.
Если гиперметропический эффект в первые две недели, при правильно выбранных параметрах, то понижающие внитриглазное давление и глюкокортикоиды (дексон,и тд) может и под конъюнктиву в инъекциях.
Чаще это связано с отеком роговицы.
Могу сказать, что последние годы когда кератотомий было много, ограничения я снимал через 3 недели и спорт разрешал в полном объеме через 4 недели. И не встречался с болевым синдромом более 12часов.
В США было сделано кератотомий раз 10 больше, чем в СССР. И там продолжают делать. Да и в Европе есть приверженцы.
www.long-sight.com (внимание, сайт заражен. переходить пока не рекомендую. (Chemist)) - например.

В отдаленном периоде часто не известны причины появления гиперметропии, но я думаю, что в основном это связано с повышением внутриглазного давления. Так, что лечение в том же ключе.

Я сохранил уверенность, что это очень хорошая процедура, которая, к сожалению, очень зависит от хирурга.
Кроме того, по скольку центральная зона не тронута при РК и толщина сохранена, можно сделать Ласик. И для докорекции(если нужно) и при гиперметропическом сдвиге.

[Chemist]

notonlylens, извините, что влезаю в Вашу тему. Но вопросик возник.
taktik, пришлось внести в Ваше сообщение предупреждение о зараженной ссылке, извините.
Неужели кератотомия чем-то лучше лазерной коррекции? Я так понимаю, что в этой операции мастерство хирурга играет огромную роль, значительно большую чем при ФРК или Ласике.

[notonlylens]

taktik, огромное спасибо.. Вы на 100% помогли определиться в одном конкретном примере. Учитывая состояние ДЗН и НРП -- попробуем решить проблему. Ведь скорее всего в этом случае банально проявления первичной глаукомы, при ВГД в пограничной зоне... а заодно посмотрим на рефракцию после пары месяцев лечения.

Кстати, насколько изменяется измерение ВГД после кератотомий (пневмо и по Маклакову), как Вы считаете?

Про "ужасы" при травмах, лично видел пациента с второй по счету травмой с разрывами по рубцам (понятно, что это единичные пациенты и при таких ударах и нормальной роговице не позавидуешь..), но не имея опыта таких операций с большим уважением прочитал про

Особенность заключается в техниках операции, поэтому результаты различны.

. Спасибо, очень полезная информация и по хэйзу. С уважением.

[taktik]

Рад был помочь.
Приведу интересный пример.
Лет 5 назад был у меня пациент которому еще лет 5 назад делали кератотомию на одном глазу. Начальные данные -8,5, сделано 6 насечек с оптической зоной 3.0. Результат + 3,0 цилиндр +2,0 (косой).
Давление по Маклакову ( по английски Мак Лакофф) 28-29 изменений ДЗН нет. Здоровый 19-20.
Назначили лечение - давление 22-23. Рефракция без изменений.
Я сделал ему а/глаукоматозную операцию. Давление 15-16.
Контроль через 3 месяца - давление 15, а рефракция -1,0.
Вот такой был случай
После кератотомии.
Обычно давление незначительно выше нормы, строгих критериев нет. Гиперметропический сдвиг появляется и при значительных внутривенных вливаниях(провоцирующих кратковременную глазную гипертензию). Можно применять и обычные диуретики.

[taktik]

Немного о кератотомии, для продолжения темы
Попробую
Возьмем кератотомию - она попрежнему присутствует на пространстве рефракционных услуг, что с ней произошло
Почему в 90х годах в Америке был поставлен вопрос об официальном запрете кератотомии, в чем активно участвовали производители лазеров.
И почему этого не произошло
Итак преимущество кератотомии
- не затронута оптическая зона
- не изменена толщина роговицы
- быстрый период реабилитации
- возможность коррекции большого астигматизма
- возможность дополнительных (в будущем) докоррекций с помощью лазера
Недостатки
- точность результата зависит от мастерства хирурга
- трудно убрать близорукость более (-6,0)
- сложно прогнозировать отдаленные результаты (более 10 лет)
Хотя все недостатки можно определить только опытом и мастерством хирурга.
Вот еще один сайтик
http://www.lasersurgeryforeyes.com/rknear.html

[Laserdoc]

Сообщение от taktik

Кроме того, по скольку центральная зона не тронута при РК и толщина сохранена, можно сделать Ласик. И для докорекции(если нужно) и при гиперметропическом сдвиге.

Имеем весьма большой опыт ЛАЗИК после РКТ. 2 не очень частые, но грозные проблемы - врастание эпителия через насечки, кератэктазия по ПЕРИФЕРИИ при ЛАЗИК на гиперовом шифте.

[notonlylens]

Laserdoc, "гиперовый шифт" - были исключены офтальмогипертензия в приведенных Вами случаях, как об этом писал Taktik. Интересно понять эти наблюдения.

[Laserdoc]

Такие пациенты проходят углублёное обследование на глаукому. Проблема в том, что насечки сделаны в параоптической зоне и лазер "копает" там же при гиперах и даже при нормальном ВГД биомеханика роговицы может не устоять.

Комментарии

notonlylens одобрил(а): не одобрил: много сленга.

[Сергей]

По этим же соображениям после РКТ плюс не корректируем.
По минусам и цилиндрам статистика маленькая (человек 10-15), проблем не возникало.

Повышенное ВГД через ~20 лет после РКТ встречается весьма часто.

[notonlylens]

Сообщение от Сергей

Повышенное ВГД через ~20 лет после РКТ встречается весьма часто.

Уважаемый Сергей, Вы видите в этом только возрастные процессы и общую для популяции частоту глаукомы, или что-то другое?

[Сергей]

Не знаю, проводились ли статистические исследования, но со слов знакомых офтальмологов, вторичная глаукома после РКТ сейчас встречается значительно чаще, чем у неоперированных людей того же возраста. Насколько я понял, очень глубокие насечки со временем могут начать оказывать воздействие на шлеммов канал, препятствуя оттоку внутриглазной жидкости. Характерное время для появления изменений - около 20 лет после операции.

Более тонкое объяснение механизмов мне, как инженеру, не очень доступно.

[notonlylens]

Не переоценивается ли роль ВГД в этом? Ведь структура и свойства роговицы изменены - измерения затруднены. Есть риск гипердиагностики, но это только мое мнение (не подтвержденное литературой). Найду - допишу.