Каждую решетку надо коагулировать?

[Ophthalmist]

2Laserdoc: в вашем примере с приезжающим из далека и больше никогда не собирающимся приехать пациентом совершенно не постыден: нормальная тактика, не противоречащая консенсусу ААО. Если наблюдение невозможно - их консенсус рушится и показано предупредительное лечение. Помним, разумеется, что само лечение лазером не убирает необходимость наблюдаться.

PremiumIOL, нет, к сожалению или к счастью - не вернулся. Не хочу, чтоб меня за тропикамид посадили. (шучу, но лишь на толику: мне на наш маразм интереснее со стороны смотреть).

[Chemist]

Открыл тему по предложению Ophthalmist, надеюсь не придется её опять закрывать.

[Laserdoc]

Сообщение от Chemist

Открыл тему по предложению Ophthalmist

а смысл? Всё уже сказано и всё остальное будет уже чистым флудом. Хотя я не против, но мне добавить нечего

[Ophthalmist]

Просто хотел поделиться наблюдениями.
За пару месяцев уже два пациента пришли с острой ЗОСТ и клапанным разрывом на месте улитки, которую год назад обнаружил случайно и оставил под наблюдение. Вчера вот как раз второй случай был.. Ну что ты будешь делать?)
Тут три мысли: с одной стороны напрашивается предательская "а вот полечил бы сразу, так не было бы такого...", а с другой - поступал по принятому консенсусу, пациенты явились при пояснённых им жалобам, и получили по необходимости лечение. С третьей - и ведь не факт, что лазером я не вызвал бы иатрогенный разрыв ещё раньше. И впредь буду поступать скорее по консенсусу ААО. Условия позволяют (больные легко попадают к врачу). В Африке и в местах, где больным до меня 100-200 км ехать, я бы скорее профилактически делал лазер и при бессимптомных улитках, но без РКИ сложно понять, был ли бы я при этом скорее полезен или скорее вреден.

И ещё одна мысль вдогонку:
Общался с В.А. Шаимовой при написании этой работы https://terra-ophthalmica.blogspot.c...g-page_10.html... Тематика БЛКС срочно требует хоть каких-нибудь РКИ.

Недавно лазерил крупную решётку (с симптомами и кровью в ст.теле после ЗОСТ, всё как полагается) как Шаимова В.А. завещала в своём руководстве - край в край по краю решётки. На след. день красивый такой большой отрыв края решётки. Оно конечно держалось за счёт барража, но уверенности, что это не иатрогения, - никакой.

[Laserdoc]

Сообщение от Ophthalmist

лазером я не вызвал бы иатрогенный разрыв ещё раньше

ну очень редко и в руках неопытных хирургов и при экспозициях от 0.10 и выше и прочее-прочее можно долго продолжать - это более оправдание себе любимому...Ophthalmist,

Сообщение от Ophthalmist

- край в край по краю решётки. На след. день красивый такой большой отрыв края решётки. Оно конечно держалось за счёт барража, но уверенности, что это не иатрогения, - никакой

скорее всего да, и объясню почему - никогда "край в край" - по краю всегда подслоена сетчатка и тракции (особенно когла это клапанный разрыв) и лазеркоагуляция всегда вызывает дозируемый но воспалительный процесс - вот вам экссудативный компонент с одной стороны, а с другой всегда наличествуют ВРТ и лазеркоагуляция прямо в этих зонах может их только усиливать. Непонимание и слепое следование как гайдам ААО, так и руководствам других многоуважаемых докторов - если имеется грубая вскрывающаяся решётка, то коагулировать только методом наступления - отступя достаточно хорошо от решётки по "здоровой" сетчатке и только после формирования л/к через 10 дней можно подвинуться ближе. Это в руководстве написано?
Вот отсутствие понимания патофизиологии процесса и неполное владение технической частью и порождает такой разброс: -"Ааа, это я ятрогению вызвал!!!" Или: -"Ааа, не помогло оно, хоть я и стрелял" и это не относится никоим образом к конкретному доктору, а вообще ...

[Ophthalmist]

Нет, этого не написано. Да и сами посудите: https://youtu.be/3PT0-MUQizE?t=2272

А вообще вопрос: зачем нужен дополнительный барраж ближе к краю решётки, если он уже сформирован с отступлением от неё?
По поводу примера - всё верно, витреоретинальная адгезия была, стрелял рядом.

Логику отступления от очага я понимаю, то, что я увидел в вебинаре выше мне было ново. Опробовал, и с первого же раза повезло. Вроде всё как советовалось делал, вряд ли что-то упустил.

А по фокальным отслойкам вокруг разрывов хоть ближний к очагу ряд край в край стрелять надо? Тут-то отступать не за чем?

[Laserdoc]

Сообщение от Ophthalmist

зачем нужен дополнительный барраж ближе к краю решётки, если он уже сформирован с отступлением от неё?

при невскрывшейся решётке - да и не нужен особо, а вот


Сообщение добавлено в 23:15

Сообщение от Ophthalmist

фокальным отслойкам вокруг разрывов хоть ближний к очагу ряд край в край стрелять надо? Тут-то отступать не за чем?

разве Вам никто ранее не объяснял механизм гидродинамического удара при движениях глазного яблока, наличествующей локальной отслойки по существующим коагулятам??? и , соответственно, чем она меньше, тем этот фактор и менее значим. Вебинар пересмотрю, хотя я их и смотрел и даже приз получил от ВА Шаимовой в виде её Атласа, но ещё раз пересмотрю. Пересмотрел - и правильно и не правильно многое. Но, сорри, я не буду более нести знания в массы.

[Ophthalmist]

Сообщение от Laserdoc

разве Вам никто ранее не объяснял механизм гидродинамического удара при движениях глазного яблока, наличествующей локальной отслойки по существующим коагулятам??? и , соответственно, чем она меньше, тем этот фактор и менее значим.

Нет, впервые слышу. Звучит научно, но совсем не интуитивно. Вы имеете ввиду, что чем больше отслойка, тем скорее надо отступать от неё немного при отграничении? Чтоб она не билась о скалы как волны прибоя при движении глазами? А я думал, мы как раз этого и хотим барражом?

Сообщение добавлено в 00:34

Сообщение от Laserdoc

Пересмотрел - и правильно и не правильно многое. Но, сорри, я не буду более нести знания в массы.

Ну вот видите. А хотелось бы не патофизиологии (которая, спору нет, важна), а ответов на очень простые вопросы. Которых патофизиология дать не может. Какая тут наука, когда у двух докторов три мнения.

Ладно, благодарю за беседу. Ждём РКИ по техникам и показаниям для барража.

[Laserdoc]

Сообщение от Ophthalmist

Чтоб она не билась о скалы как волны прибоя при движении глазами? А я думал, мы как раз этого и хотим барражом

именно этот механизм, но начиная отступя и дожидаясь первых коагулятов, одновременно во время пераого сеанса при плоской ОС/перифокальной разрыву ОС, кладут один внутренний ряд - его даже видно по цвету и оттенку коагулятов, что он на подслоенную сетчатку ложится - л/к чуть увеличенной мощности с расчётом на то, что через 10 дней при возникновении ретинохориодальной адгезии и дренировании СРЖ прихватится и этот внутренний ряд и только после этого, можно ещё раз пройти внутри с тем же механизмом. Иначе это атака с шашкой на танки: сразу в край...

Сообщение добавлено в 08:27

Сообщение от Ophthalmist

Ждём РКИ по техникам и показаниям для барража

вряд ли дождётесь - Вы сами видите, что теоретические взгляды и практические подходы могут быть весьма разные и результаты, соответственно

[Ophthalmist]

Сообщение от Laserdoc

Вы сами видите, что теоретические взгляды и практические подходы могут ьыть весьма ращные и рещультаты, соответственно

Всё м.б. Сначала было много мнений, потом опрос офтальмологов и консенсус по технике панретиналки, и только потом - РКИ, подтвердившие её пользу при диабете (DRS).

[Laserdoc]

Сообщение от Ophthalmist

Сначала было много мнений, потом опрос офтальмологов и консенсус по технике панретиналки, и только потом - РКИ, подтвердившие её пользу при диабете (DRS).
*

пока искали этот консенсус потребность/назначаемость ПРЛК практически умерла под напором анти-VEGF, где всё просто: вколол и забыл до следующей ИВВИА. И опять же, что Вы считаете консенсусом: тактику "выженной земли" при ПРЛК или щадяще-акцентированную длительноэтапную ПРЛК по Ю.А. Иванишко (ближе всего по илеологии к DRCR.Net)? Я - второе, а Вы?
Очень примечательна цитата из Вас же с ТО: "Более того, было исследование, которое показало, что пять разных специалистов по диабетическим ретинопатиям коагулировали бы на одном и том же глазу совершенно разные области и точки. Поэтому в клинической рутине всё обозначенное выше очень, очень субъективно и приблизительно. Что не мешает стараться подойти ближе к протоколу DRCR.Net. Лучших вариантов (при наличии показаний) - нет." Очень примечательно, что сколько докторов, столько и мнений внутри принятого гайдлайна и консенсуса и Вы при этом выбираете какой-то один предпочтительный вариант

[Ophthalmist]

Laserdoc, эталон... Эталоном сейчас является протокол DRCR.Net (см. ссылку на мой блог выше).

Сообщение добавлено в 10:35

Сообщение от Laserdoc

Очень примечательно, что сколько докторов, столько и мнений внутри принятого гайдлайна и консенсуса и Вы при этом выбираете какой-то один предпочтительный вариант

Речь была, справедливости ради, о фокальной коагуляции макулы при ДМО. Там всё действительно субъективнее, чем в ПРЛКС. Хотя в отличие от БЛКС - там есть чёткий регламент, к которому следует пытаться приблизиться.

Против Иванишко, Измайлова ничего не имею, но к сожалению не они предоставляли самые железобетонные на сегодня доказательства.

[Laserdoc]

Ophthalmist, эталоном не может быть ничто, всё в этом мире зыбко и изменчиво - более предпочтительной тактикой - нааерное это уместнее. Насчёт Иванишко и Измайлова - соглашусь и не в том плане, что их докаазательства менее "железобетонней", а в плане общей представительности нашей науки за рубежом. Жто менее относится к уровню EBM, а более к уровню доверия мировой офтальмологии (науки в целом) к тому, что пишется в СССР.

[Ophthalmist]

Сообщение от Ophthalmist

Нет, этого не написано. Да и сами посудите: https://youtu.be/3PT0-MUQizE?t=2272

Комментарий Шаимовой В.А.: https://vk.com/wall-38116404_138346?reply=138445
Ну, значит показалось. Трудности презентаций

[Laserdoc]

Ophthalmist, я собственно именно об этом и гоаорил и с этим мнением я вполне согласен: " я не работаю вплотную к краю решетчатой дегенерации, а отступя от него на ширину тракции, которое мы определяем не только визуально, но и по ОКТ" , так что было бы хорошо иметь консенсус, но даже прослушав вебинар и посмотрев картинки можно делать совсем не так как надо и при этом быть в полной уверенности, что выполняем все гайдлайны... Печалька, однако...