Каждую решетку надо коагулировать?

[Laserdoc]

Flixxxer, дочитайте до конца то что я написал. Если вы все такие борцы за справедливость то тут простор для деятельности. Я например, категорически против того чтобы делать коагуляцию у детей - там практически не бывает регматогенных отслоек сетчатки - очень сильная адгезия стекла.https://cyberleninka.ru/article/n/ch...aznogo-yabloka
Я уверен что и вы будете против этого. Я ещё раз повторяю, что основная проблема даже не с том что надо или не надо стрелять ПВХРД - проблема зачастую в том что стреляют там где вообще ничего нет или там где это не надо делать по возрасту или тому подобное.

[Ophthalmist]

Сообщение от Laserdoc

Моё давнее мнение и которое я могу аргументировано подкрепить: лазеркоагулировать надо все разрывы, решётки/улитки и ФГП+ВРТ, что абсолютно соответствует классификации Е.О. Саксоновой, а также мнению Ю.А. Иванишко.

Игорь Александрович, так может быть - аргументированно подкрепите в этой дискуссии? В классификации Е.О. Саксоновой риски оценены предвзято: они наблюдали только за пациентами, у которых уже случилась отслойка сетчатки на одном глазу, поэтому обобщать выводы её классификации на общую популяцию невозможно и неправильно. Какую публикацию Ю.А. Иванишко вы имеете в виду в качестве главного аргумента за? Как вы отслеживали своих больных сквозь время? Имеете ли вы аудит своих собственных случаев коагуляции решётчатых дегенераций? Где можно почитать его результаты? По какой причине вы осматриваете с линзой Гольдманна каждого вашего пациента? Все ваши пациенты - миопы? И так далее, и тому подобное. Вы предлагаете перевести дискуссию на площадку, которую язык ни у кого не повернётся назвать непредвзятой касательно разбираемой тематики. Я бы с удовольствием послушал то же, от тех же специалистов, но на нейтральной площадке, где-нибудь на WOC или в других конгрессах, где не будут давить неуместными аргументами в стиле тех, что Вы приводили в этой теме.

П.С. коагулировать то, чего нету - плохо, и не об этом речь.

[Laserdoc]

Ophthalmist, это всё правращается каждый раз в холивор упёртого практика и воинствующих теоретиков

[eyedoctor]

Коллеги! Спор бездоказательный и бессмысленный.

Лично я также считаю что решетки коагулировать надо, так как за свою жизнь 3 или 4 раза видел как отслоенная на периферии вокруг решетки сетчатка как раз на этих профилактических коагулятах и висит. Т.е. дающая мало осложнений процедура профилактической ЛКС не позволила в 3-4 случаев (из какого-то большого количества) развиться отслойке, где сохранение хорошего центрального зрения это в наших условиях большая удача.

Но вот доказать что мое мнение верно - не могу.

В настоящий момент просто нет никаких правильных исследований, дающих ответ есть ли польза от профилактической ЛКС из-за того что для достаточной статистической мощности нужны огромные группы. Я где-то здесь даже пытался посчитать объем групп для простейшей статистики по Хи-квадрат. Не помню точно, но у меня получалось порядка 40 тыс. пациентов (могу и ошибаться). Так что и наше с Laserdoc мнение и мнение экспертов AAO имеют одинаковую степень доказательности - никакую. Это лишь экспертные мнения, вне зависимости от квалификации самих экспертов.

Дункан Уоттс в своей книге описывал эксперимент Филипа Тетлока, оценивавшего точность различных экспертных политических прогнозов.

По своей точности прогнозы экспертов лишь ненамного превосходили случайное угадывание, зато уступали даже наипростейшим статистическим моделям. Однако самое интересное заключалось в том, что наилучших результатов эксперты добились, прогнозируя события, находившиеся вне их компетенции

Так что мое мнение и мнение экспертов AAO имеют абсолютно одинаковые права на существование, несмотря на без сомнения более высокий класс наших американских коллег.

[Laserdoc]

eyedoctor, а кто Вам сказал, что у наших американских коллег более высокий класс??? Там другое - это да, но сказать что это лучше априори - не могу. Вспоминается при этом тот случай, когда я был на краткосрочной стажировке в одной ну оочень крутой клинике в Германии и ооочень крутой доктор - референтный между прочим доктор одной из крупных фирм-производителей оборудования, на мой вопрос: А Вы зрачки не расширяете и глазное дно не смотрите? А вдруг там ПВХРД и разрывы??? - Нет, не смотрим! Если пациенту надо, то пусть идёт в другую клинику к ретинологу и там эти свои проблемы решает. Наша задача - устранить диоптрические дефекты.
А сколько раз мы выявляли отслойку сетчатки перед ЛКЗ - я и сосчитать не могу...
Открою для наших глубокоуважаемых коллег ещё одну тайну вразрез противоречащую тому кристально-чистому ЕВМовскому подходу: несколько раз при наличии ПВХРД и БЕЗ отслойки сетчатки мы делали экстрасклерально циркляж на ОБА глаза!!! Вы скажете: какой ужас и почему!!! Да просто бывает такая степень выраженности ПВХРД где решётка сидит на решётке и по кругу в два этажа и множество разрывов и поля плоскостной ВРТ - там стрелять лазером просто НЕКУДА!!! Вы бы такое тоже просто наблюдали?
Я больше не буду доказывать ничего людям имеющим в ДАННОЙ области достаточно ограниченный практический багаж, если он есть у них вообще, и подходящих к решению тех или иных вопросов строго из того что они видите-ли "прочитали". Жизнь многообразнее и суровее американских гайдлайнов написанных с позиции "Лечить надо то, что оплатит страховка, остальное - наблюдать кажлые 3 мес. : будет отслойка - ОК! - будем оперировать." Вы за такой подход - без проблем! Только если вы начнет раздавать пациентам такие рекомендации где-то на простанстве стран СНГ - то будьте готовы, что ваша репутация мгновенно упадёт ниже плинтуса, причём как в глазах ваших коллег, так и пациентов: "Там Ваш доктор увидел у Вас грубую патологию сетчатки и сказал Вам - будем наблюдать и тем самым поставил Вас под риск полной потери зрения от отслойки сетчатки!!! - у него наверное лазера нет и/или он это не умеет делать???"
На Западе такой подход и прокатит. У нас - нет.

[Ophthalmist]

Laserdoc, замечательно Вы отаргументировали. Про падение репутации - класс. Надеюсь, на Макуле это также было бы вашим основным аргументом. Меня радует в этом отношении, что уже несколько поколений ординаторов с жадностью ищут мнения зарубежной литературы, и советскими публикациями 70х их уже не особо прельстишь. У кого, т.о., будет падать репутация в СНГ в очень ближнем будущем - это кокрейну также доподлинно не известно.

Сообщение добавлено в 09:59

Сообщение от eyedoctor

Лично я также считаю что решетки коагулировать надо, так как за свою жизнь 3 или 4 раза видел как отслоенная на периферии вокруг решетки сетчатка как раз на этих профилактических коагулятах и висит. Т.е. дающая мало осложнений процедура профилактической ЛКС не позволила в 3-4 случаев (из какого-то большого количества)

Не очень понял - что это должно доказывать?

Сообщение добавлено в 10:07

Сообщение от eyedoctor

Я где-то здесь даже пытался посчитать объем групп для простейшей статистики по Хи-квадрат. Не помню точно, но у меня получалось порядка 40 тыс. пациентов (могу и ошибаться).

А кому нужна статистика? Можно обойтись без 40 тыс. - сделать выводы по своей практике без аудитов и исследований, и быть абсолютно уверенным в пользе ЛКС решёток, как, н-р, Laserdoc.

Eyedoctor, так Вы тоже за коагуляцию ~10 млн населения страны?

Комментарии

Zwetkoff одобрил(а):

[Flixxxer]

Только если вы начнет раздавать пациентам такие рекомендации где-то на простанстве стран СНГ - то будьте готовы, что ваша репутация мгновенно упадёт ниже плинтуса, причём как в глазах ваших коллег, так и пациентов: "Там Ваш доктор увидел у Вас грубую патологию сетчатки и сказал Вам - будем наблюдать и тем самым поставил Вас под риск полной потери зрения от отслойки сетчатки!!! - у него наверное лазера нет и/или он это не умеет делать???"

делая лазер всем беднягам подряд, у которых есть решетка без жалоб, вы также рискуете в плане репутации. очень многие любят получать второе, альтернативное мнение и после такого второго адекватного мнения пациенты будут называть доктора обычным "дохтуром, который разводит на деньги". так что хуже в такой ситуации? нужна золотая середина, но она точно не заключается в том, чтобы коагулировать все "решетки".

[eyedoctor]

Сообщение от Ophthalmist

Не очень понял - что это должно доказывать?

А это ничего и не доказывает.

Сообщение от eyedoctor

Но вот доказать что мое мнение верно - не могу.

Сообщение от Ophthalmist

Eyedoctor, так Вы тоже за коагуляцию ~10 млн населения страны?

Я за то чтобы рассказать каждому из найденных миллионов о наличии у него решетки или следа улитки, а также отметить, что данный вид дистрофии может приводить к повышению риска отслойки сетчатки (доказано более или менее строго). И что проведение профилактической лазерной коагуляции может этот риск уменьшить (отметив что строгого доказательства этого факта нет). Могу высказать свое субъективное мнение что лазер нужен, но оговориться что не все доктора его поддерживают. Рассказать сколько в конкретной клинике стоит процедура.

А дальше пускай решает сам надо это ему или нет. Это по крайней мере более честный подход чем обе крайности: стрелять всех или не стрелять никого.

Сообщение добавлено в 14:05

Сообщение от Flixxxer

делая лазер всем беднягам подряд, у которых есть решетка без жалоб, вы также рискуете в плане репутации. очень многие любят получать второе, альтернативное мнение и после такого второго адекватного мнения пациенты будут называть доктора обычным "дохтуром, который разводит на деньги". так что хуже в такой ситуации? нужна золотая середина, но она точно не заключается в том, чтобы коагулировать все "решетки".

Подход полного информирования пациента автоматически исключит Вас из описанного сценария. В другой клинике, независимо от точки зрения конкретного лазерщика, ничего нового сверх того что уже рассказано пациенту не сообщат.

Комментарии

Zwetkoff одобрил(а):

Den4ik одобрил(а): Подход полного информирования пациента автоматически исключит Вас из описанного сценария.

[Ophthalmist]

Eyedoctor, прежде всего - спасибо за взвешенный подход, так действительно куда честнее, чем подход Laserdoc с выжженной землёй. Но дьявол кроется в деталях. В вашем информировании Вы слукавили. Пациент подумал, что лишь некоторые доктора не поддерживают лазерную коагуляцию решёток. Тогда как правильно было бы сказать, что этот подход как раз наоборот - поддерживается некоторыми докторами, тогда как подавляющим большинством офтальмологов мира - нет. Вот тогда - всё было бы согласно стандартам информирования.

Комментарии

Zwetkoff одобрил(а):

[eyedoctor]

Сообщение от Ophthalmist

Тогда как правильно было бы сказать, что этот подход как раз наоборот - поддерживается некоторыми докторами, тогда как подавляющим большинством офтальмологов мира - нет. Вот тогда - всё было бы согласно стандартам информирования.

У нас нет на этот счет достоверной информации (по поводу количества поддерживающих и не поддерживающих в мире). Есть некая витрина, представленная ААО, куда все смотрят, но не факт что делают именно так.

У меня был пациент. Итальянец с симптоматическим клапанным разрывом на одном глазу и решеткой на другом. Я посмотрел на "витрину" AAO

Сообщение от Flixxxer

Treatment is rarely recommended
Asymptomatic lattice degeneration without holes

Not treated unless PVD causes a horseshoe tear
Asymptomatic lattice degeneration with holes

No consensus on treatment and insufficient evidence to guide management
Eyes with atrophic holes, lattice degeneration, or asymptomatic horseshoe tears where the fellow eye has had a retinal detachment

и откоагулировал только клапан. Наказал человеку обязательно показаться своему офтальмологу в Италии. Через пару месяцев он ко мне вернулся с ограниченной итальянским офтальмологом решеткой на другом глазу, чего вроде бы AAO делать не рекомендует.

Так что думаю мой вариант информирования вполне уместен.

Кстати Laserdoc своих пациентов тоже не насильно коагулирует. Я просто уверен что он это вот все в том или ином виде до пациента доносит. Так что вы это зря

Сообщение от Ophthalmist

подход Laserdoc с выжженной землёй

[Ophthalmist]

Eyedoctor, ну Вы же сами когда-то рекомендовали книгу Peripheral Ocular Fundus, что поменялось с тех пор? AAO - это взвешенный консенсус множества специалистов. До сих пор не оспоренный никем, - а время было. Но есть и множество других источников. И ладно бы ну хоть один рекомендовал поголовную коагуляцию... Нет. И только у нас - пандемия решёток и пациенты, ходящие по краю пропасти. Я этого, наверное, никогда не пойму.

Сообщение добавлено в 14:36

Сообщение от eyedoctor

Кстати Laserdoc своих пациентов тоже не насильно коагулирует. Я просто уверен что он это вот все в том или ином виде до пациента доносит. Так что вы это зря

Не могу знать, как у Игоря Александровича с пациентами - на приёме не сидел. Но вижу, что он говорит здесь, и у меня нет повода не верить, что также он говорит везде.

P.S. Европа перешла на обучение по серии книг ААО (и, вероятно, их гайдлайнам). Так что, возможно, коллега из Италии просто не очень в теме современных тенденций или просто имел побочные личные соображения в этой связи.

[ice-loo]

Второй раз слышу мнение про "решётки" от лазерщиков, которых уважаю. Первым был ainakoz.
Не могу ссылаться на собственный опыт, хотелось бы всё-таки работать по руководствам.
Но в одном согласна: у нас в РФ коагулируют всё подряд.
Бывает, приходит пациент с коагулятами вкруговую, за которыми просто ничего! нет. И никаких симптомов, естественно, нет. Просто доктор решил, что миопу в 7 диоптрий ППЛК не помешает.

[eyedoctor]

Сообщение от Ophthalmist

подход Laserdoc с выжженной землёй

Сообщение от Ophthalmist

Eyedoctor, ну Вы же сами когда-то рекомендовали книгу Peripheral Ocular Fundus, что поменялось с тех пор?

Поверьте я ее читал, по крайней мере 2 и 3-е издания. Пожалуй это самое полное пособие по периферии глазного дна. Но ко всему необходимо относиться критически.

Во многом рекомендации AAO повторяют то что там написано. Дается много доводов в пользу того что решетки нецелесообразно коагулировать, но все они не имеют строгой доказательной базы.

Более того в утверждениях Вилли Джонса есть нарушения внутренней логики. В одном месте написано что при миопии больше 6 дптр ЛКС не снижает риска отслойки при решетчатой дистрофии. В другом месте - ЛКС при решетчатой дистрофии показана в случае отслойки на другом глазу при любой рефракции. Т.е. даже если близорукость больше 6 дптр, что противоречит первому утверждению.

У того же Джонса указано что риск отслойки при решетчатой дистрофии около 1,4% за период 1-6 лет наблюдений (около 3 лет в серднем). Т.е. риск отслойки около половины процента в год, что в 25 раз выше среднепопуляционного (20 на 100000). И хотя нет исследований показывающих что у пациентов с комбинацией миопии и решетчатой дистрофии риск отслойки повышается, однако нет и обратных. Поэтому, хотя это немного некорректно, можно предположить что их риски все же усиливают друг друга в комбинации. Миопия выше 6 дптр усиливает риск отслойки в 10 раз, если я не ошибаюсь. Тогда комбинация решетчатой дистрофии и миопии выше 6 дптр это риск отслойки около 5% в год. Это конечно самый худший прогноз, но по-моему и 0,5% в год это уже многовато, учитывая те проблемы которые будут с глазом при отслойке. К сожалению статистика напрямую не может вывести разнородные риски в единую систему координат (чтоб можно было сравнить что хуже 200 коагуляций, среднее кол-во коагуляций на одну отслойку при 0,5% риске,или одна отслойка) без привлечения дополнительных параметров. Если в качестве параметра привлечь финансовые потери страховой компании, то да, 200 коагуляций конечно дороже 1 отслойки. Но вот с точки зрения относительного риска не так все однозначно. С этой точки зрения ЛКС, снижающая риск отслойки в пускай не в 25, но даже в 10 раз это очень даже приемлемая процедура.


Поэтому повторюсь, без строгих доказательств обе точки зрения имеют одинаковое право на жизнь, поскольку истина неизвестна. Это лишь экспертные мнения основанные на некотором количестве допущений. О чем и следует сообщить пациенту.

Сообщение добавлено в 16:50

Сообщение от ice-loo

Но в одном согласна: у нас в РФ коагулируют всё подряд.

Этот вопрос Laserdoc тоже поднимал. Мы обсуждаем случай той самой примерно десятой части населения у которых решетчатая дистрофия все же действительно есть.

[Laserdoc]

Flixxxer, про бедняг с решётками без жалоб - это ещё что, а вот давайте про бедняг с отслойками без жалоб - Вы представляете - такие тоже есть. И какие-такие жалобы могут быть у вскрывшейся решётки с перифокальной начальной ОС? Вы сами можете внятно объяснить? Золотая середина как раз и состоит в том чтобы делать локально плотно коагуляцию того что реально опасно и не делать там где ничего нет и не отправлять людей в "никуда" под т.н. наблюдение при этом ограничив их в тактике ведения родов, физической активности, привязав их к своему осмотру навечно и поставив при этом психологически под постоянный прессинг риска возможной ОС. При том что сложно говорить о самих возможных рисках правильно сделанной лазеркоагуляции.

Сообщение добавлено в 16:57

eyedoctor, процент решёток и разрывов мнооого меньше Ваших 10% - это лукавая статистика. Я встречал цифры и чуть ли не 40%. Этого нет. Это достаточно большая редкость в общей популяции тем более.

[Ophthalmist]

Сообщение от eyedoctor

В одном месте ... В другом месте -

Не удивительно... Patients with RRD on the first eye have a 100 times greater risk of developing RRD on the second eye. Ведь не было же речи, что решётки вообще никогда не надо коагулировать. Надо! Когда есть симптоматические тракции или разрывы. Это должно говорить о том, что всё-таки лазер сковывает потенциальные отслойки. Но не всегда.

Цитирую себя из старой дискуссии, т.к. всё это - хорошо перемолото (выводы систематического обзора Кокрейн, или попытки выводов из-за отсутствия должных доказательств) .

Бессимптомные дистрофии гораздо менее склонны к отслойке чем те, что дают симптомы (вспышки, новые плавающие помутнения). Глаза с высокой миопией более склонны к отслойке. Глаз пациента с отслойкой в другом глазу более склонен к отслойке. Если в этом глазу (при наличии отслойки на другом) есть бессимптомные разрывы, то шанс на отслойку довольно велик, может достигать 15%. При этом истинная причина новых отслоек пока загадка, это могут быть новые разрывы, а может быть старый разрыв. Плюсом ситуации является то, что при бессимптомных разрывах отслойка, если и развивается из этого разрыва, развивается не быстро. Согласно авторам обзора.

Лечить или не лечить, т.о., остаётся спорным вопросом. Особенно, если посмотреть, н-р, на публикацию http://bjo.bmj.com/content/83/9/1046.long , где было отмечено, что леченные глаза развивали отслойку даже чаще, чем нелеченные, и в бОльшем числе случаев она проистекла из новых разрывов, однако не гнушалась и старыми "леченными" разрывами.

Это, кстати, действительно "подход полного информированного согласия". Почувствуйте разницу.