Каждую решетку надо коагулировать?

[eyedoctor]

Сообщение от Laserdoc

eyedoctor, процент решёток и разрывов мнооого меньше Ваших 10% - это лукавая статистика. Я встречал цифры и чуть ли не 40%. Этого нет. Это достаточно большая редкость в общей популяции тем более.

Если взять цифру менее 10% в расчеты, влияние решетчатой дистрофии на риск отслойки только усилится. Поэтому я и взял 10%, как самый пессимистический вариант.

[Theochem]

Дискуссия перенесена из темы http://forum.vseoglazah.ru/showthread.php?t=22766 в проф. раздел.

[Laserdoc]

Ситуация с ПВХРД крайне напоминает таковую с острым приступом ПЗУГ. Т.е. если на одном глазу был острый приступ то на парном надо делать ЛИЭ ибо в 20% они также уходят туда же. При этом почти не обсуждается рефракция, ПЗО, угол ПК, проба Форбса и прочее. Я в своё время к этому подошёл по-другому и этот подход был обоснован в моем диссере по теме ОБФ , что существуют определённые анатомо-морфологические предпосылки к возникновению относительного зрачкового блока и как следствие возникновению блока УПК. Это всё относительно просто считается по биометрии (далеко не везде есть UBM) и становится видным и явным. На таких глазах мы делаем ЛИЭ не дожидаясь острого приступа на каком-то из них ибо процесс здесь носит ТРИГГЕРНЫЙ характер как и при ОС - нет жалоб, нет жалоб, нет жалоб и потом: БАБАХ! - нате вам ОС или острый поиступ ПЗУГ. А до этого вроде всё было хорошо... со стороны пациента. А доктору уже тем не менее картина ясна и до того: вот решётка или вот ОБФ зашкаливает. Чего ждать-то???
Откройте, аналогично этому, работы Иванишко Ю.А. по грид-коагуляции при сливных друзах в MZ и вы увидите совершенно другую картину отличающуюся от т.н. естественного течения процесса с его переходом в манифестную форму ВМД: тут вам будет жалоб более чем достаточно еогда СНМ попрёт вовсю, но зачастую даже имея в арсенале анти-VEGF этот поезд уже не догнать.
Лет 20 назад помнится я делал на одной из конференций в МНТК доклад на эти темы: и ПВХРД и ПЗУГ и ВМД и назывался сей опус весьма просто: "Превентивная лазерная хирургия." Не профилактическая!!! Нет! Там будет-не будет. А здесь имеются чёткие анатомо-морфологичнские исходные критерии, высокий процент перехода процесса в качественно иную плоскость с весьма серьёзными последстаиями и переход этот идет не проградиентно - медлено и этапно, а мгновенно - как выстрел. Это вам типа не стадийное течение ПОУГ, а острый приступ - и человек слепой! А до этого у вас и поля хорошие и давление в норме и вы даже диагноз глаукомы не имеете права поставить исходя из ваших гайдлайнов.

Есть много субъективных мнений - лишь объективное моё... Ну как-то так...

Коллеги мои дорогие! Думайте сами больше и читая всё прокручивайте через себя и через практику - только она критерий истины. Я вам всем ещё раз повторяю: жизнь зачастую не соответствует этим гайдлайнам. Если пришёл пациент с решёткой то я его отстреляю обязательно по нескольким причинам: 1.пациент идёт на ЛКЗ и не отстрелянного я его не пропущу, ибо тогда надо всех на ФРК - без вакуума 2. У меня это займет нааамного меньше времени чем если бы я его "НАБЛЮДАЛ" многажды 3.у пациента это потребует много меньше денег в итоге см. п.2. 4.у пациента не будет ограничений по жизни 5. у пациента не будет психологической проблемы висящего дамоклова меча риска ОС.
И это все при том что риск самого вмешательства стремится к нулю. О чём спор вообще?

[eyedoctor]

Сообщение от Ophthalmist

Цитирую себя из старой дискуссии, т.к. всё это - хорошо перемолото (выводы систематического обзора Кокрейн, или попытки выводов из-за отсутствия должных доказательств) ...

Все наши споры безосновательны. Нужно просто смириться что без правильно проведенного исследования правильного ответа просто нет.

И даже если такой гипотетический итоговый эксперимент и будет проведен, все равно останутся споры о клинической значимости.

Вот представьте что это исследование завершилось и выяснилось что ЛКС снижает риск отслойки у людей с решетчатой дистрофией OR<1, 95%[CI] целиком меньше 1.
Каково должно быть отношение шансов, чтобы ЛКС все же начали рекомендовать?. А давайте например возьмем недавний AREDS 2 там OR=0.72; 99% [CI], 0.52–0.98.

Так вот, у меня есть некоторые основания полагать, что OR в случае ЛКС решеток значительно меньше 0,7. Если предположить что ЛКС вообще хоть как-то закрепляет сетчатку и снижает риск не в 25 раз (как я высчитывал ранее) а всего лишь в 2 раза, то OR (генеральной совокупности) будет равен 0.5 , что даже немного лучше чем в случае AREDS 2.

Однако переход тяжелой сухой ВМД во влажную (20%/год)это намного более часто встречающееся состояние чем отслойка сетчатки(0,02%/год), поэтому абсолютный процент людей получивших пользу от лечения в AREDS 2 будет значительно больше чем при отслойках.
Для AREDS 2 это 6% за год лечения, для отслойки это 0,01-0,25% человека не получивших отслойку в год (в зависимости от того берем мы оптимистичный или пессимистичный вариант).

И здесь опять встает вопрос клинической значимости, который я уже поднимал. И решать их, на мой взгляд, опять же должны сами пациенты.

[Ophthalmist]

Хорошо. Мы живём и работаем в эпоху доказательной медицины. На каком основании Вы, коллеги, предлагаете использовать метод, для которого надёжных доказательств "превентативной" эффективности и, более того, доказательств неусугубления рисков просто нет? (Всё - касательно обсуждаемой патологии).

Сообщение добавлено в 18:33

Сообщение от eyedoctor

Все наши споры безосновательны. Нужно просто смириться что без правильно проведенного исследования правильного ответа просто нет.

Смириться не сложно, на самом деле это не проблема мировой офтальмологии. Это проблема местячковая, не побоюсь этого слова. И от этого легче. Перебалтывать специалистов, которые пол жизни занимаются обсуждаемым "превентативным" методом - так себе идея, я отдаю в этом себе отчёт. Поэтому предлагаю в очередной раз закончить, все аргументы, если это были они, уже сказаны.

Комментарии

eyedoctor одобрил(а):

[Laserdoc]

Theochem, куда то делся мой большой пос при этом переносе???

[ice-loo]

Laserdoc, остался в теме пациента

[Theochem]

Уже перенес сюда. Будьте внимательны.

[Flixxxer]

мда, дискуссия в духе у кого круче практика, опыт и мощность яиц + какие-то непонятные публикации российских корифеев (на Макуле такое говорят эти же корифеи, что уши порой вянут) породили и прочие интересности по типу "всем решеткам по ЛКС перед ЛКЗ ибо ваккум" и тд и тп. дискутировать точно не о чем

[eyedoctor]

Сообщение от Ophthalmist

На каком основании Вы, коллеги, предлагаете использовать метод, для которого надёжных доказательств "превентативной" эффективности и, более того, доказательств неусугубления рисков просто нет?

Собственно у меня 2 контр довода:

Вопервых я бы даже усилил эту фразу. Строгих доказательств эффективности не просто нет, они недостижимы в строгом виде в обозримом будущем. Однако есть два достаточно строго доказанных высказывания, из которых, при некоторых допущениях, оно вполне вытекает:
1. Решетчатая дистрофия повышает риск отслойки сетчатки
2. Лазерная коагуляция риск отслойки снижает (при правильном применении).

Собственно с этими двумя высказывании никто и не спорит, однако почему-то вытекающее из них высказывание, что лазерная коагуляция снижает риск отслойки при решетчатой дистрофии, вызывает сомнения, хотя действительно в таком виде оно еще строго не доказано.

Во вторых из доступных вмешательств, направленных на профилактику и лечение отслойки, лазерная коагуляция наиболее доступна и имеет наименьшее количество осложнений.

Вопрос усугубления рисков достаточно серьезен. Отвергнуть его полностью без прямого эксперимента невозможно. Однако сомнительно чтобы эти риски сильно отличались от профиля рисков при других патологиях, где ЛКС неопровержимо приносит пользу. В этих случаях (при соблюдении положенной процедуры) последствия даже средней тяжести редки, а сравнимые со снижением функций при отслойке сетчатки вообще встречаются исключительно редко.

Сообщение добавлено в 19:29

Что касается принципов доказательной медицины, то если, я не ошибаюсь, смена старого метода лечения новым должна сопровождаться проведением клинического исследования (двойного слепого, рандомизированного, плацебо контролируемого и т.д.) достаточной статистической мощности (не менее 80%), которое должно показать что новый метод лечения эффективней старого.

Так вот "старым", проверенным методом в этом случае является как раз профилактическая коагуляция, общепринятая и в США тоже в конце 70-х, 80-х, 90-х годах. Хорошо описанная Л'Эсперансом (который вообще попробовал лазер применять в глазу где только можно и нельзя). И как раз доказывать что профиль безопасности не ухудшается необходимо именно сторонникам выжидательного ведения таких пациентов. Я таких исследований, которые сняли бы все вопросы, не помню.

Сообщение добавлено в 19:31

Извините за мой некоторый занос...

[Ophthalmist]

Очень много допущений и предположений.

Сообщение от eyedoctor

1. Решетчатая дистрофия повышает риск отслойки сетчатки

Насколько я помню, чуть более правильно - "Решётчатые дегенерации часто встречаются в глазах с отслойкой сетчатки". Более политкорректный вариант. Если верить эпид.данным (я не искал источник, но эта цифра дублируется всюду) - 6-7% носеления это имеют. Да аппендицит встречается чаще! Что ж теперь, удалять аппендикс всем поголовно? На УЗИ всех сгонять при первом контакте с больницей? А там люди умирают...

Мы говорим о колоссальных усилиях, и колоссальных затратах, с большой долей вероятности - необоснованных.

[eyedoctor]

Отвечу цитатой из Вилли Джонса:

In a study by Hyams and
associates'" of 278eyes with either lattice or snail-track
degeneration, retinal detachment developed in only
1.4% over a 1- to 6-year period. Folk and associates'"
found an incidence of 5.1% in 112 eyes with lattice
lesions followed without treatment for 7 years.

[Ophthalmist]

Сообщение от eyedoctor

Что касается принципов доказательной медицины, то если, я не ошибаюсь, смена старого метода лечения новым должна сопровождаться проведением клинического исследования (двойного слепого, рандомизированного, плацебо контролируемого и т.д.) достаточной статистической мощности (не менее 80%), которое должно показать что новый метод лечения эффективней старого.

Я не уверен, что коагулирование решётчатых дегенераций, предложенное специалистом, который коагулировал в глазу всё подряд - стало standard of care. ДМ - это разумное использование доступных доказательств для минимизации и "эффективизации" вмешательства.
Я, кстати, такое правило бы одобрил. Но оно не всегда исполняется (а жаль).

Комментарии

eyedoctor одобрил(а): Вполне согласен. Но профилактическая ЛКС в США и в Германии (про остальную Европу не уверен) было стандартной практикой

[eyedoctor]

Напомню что в среднем по популяции риск отслойки 20 на 100000 = 0,02%/год (Из ААО) при таком относительном риске даже 1% набирается за 50 лет.

[Laserdoc]

Радетелям западных ценностей посвящается! В начале этой недели, буквально перед отпуском (прошу прощения за опечатки - печатаю с телефона и много потом правлю ), мне звонит детский доктор-офтальмолог поликлиники: - Срочно посмотрите плиз мою племяшку! Там ей в Париже очень серьёзные проблемы написали. Приходит девочка 19 лет с папой. Миопия. -9.00 и цилиндры около -3.00. Линзы носит. Пахи под 570. В будущем под фемто без проблем. Учится в Париже. Что-то очень неотчетливо стало беспокоить: чуть усилились или заметила "мушки". Там осмотрена в двух клиниках и вторая специализированная ретинальная. Вердикт: грубая дистрофия сетчатки с разрывами. Коагуляцию сказали делать надо обязательно, но через 2 года - после 21 года. Смотрю: действительно по окружности много мелких полусформировавшихся улиток и 2-3 места с эрозиями и уже заинтересовано стекло. Акцентировано отстрелялся. 13 августа посмотрю.
Т.е. никто там в городе Париже и не сомневался даже надо коагулировать или нет. Просто почему-то с 21 года только: в угоду американской традиции??? - всё делать с 21 года, где это не медицинская норма, а просто юридический казус ибо только в Штатах возраст дееспособности наступает именно с этого возраста.

Правильно выполненная коагуляция в разы, на порядок снижает риск ОС при наличии ПВХРД при минимальнейшем риске правильно выполненной самой манипуляции. Ключевые слова в этом высказывании здесь следующие: ПРАВИЛЬНО выполненная - зачастую коагуляцией называют плохо или даже отвратительно сделанное вмешательство где коагуляты в один-два ряда или дохлые или пережжённые - естественно они ничего держать не будут и при таких раскладах риск отслойки не снижается, если даже не наоборот. Что делать в таких случаях? Стрелять повторно делая правильный плотный барраж. На ПОРЯДОК снижает риск ОС - после моей коагуляции и докторов которых я учил - отслойка развиться не может. Это всё придумки что рвётся в новых местах - это всё обычно пропущенное и недоделанное старое. При НАЛИЧИИ ПВХРД - проблема повторю в том что ооочень часто стреляют там где нет вообще ничего чем дискредитируют метод как таковой.

Сообщение добавлено в 21:05

eyedoctor, профилактическая ЛКС и в США и в Германии не только было, но и остаётся стандартной практикой. Отпечаток на объёмы выполненных процедур накладывает только то, что не всегда страховые это оплачивают. И это реальный сдерживающий фактор, а не гайдлайны. Это я специально сейчас переговорил с коллегами, которые в тесном контакте с Западными докторами

Сообщение добавлено в 21:40

Flixxxer, МАКУЛА между прочим одна из немногих в мире открытых дискуссионных площадок и что-то я не помню, что бы кто-то начинал нести пургу а его бы не осадили и более того не загнобили - там то как раз спуска не дают никому и на авторитеты не смотрят. Вы может там не были ни разу или не о том вообще, ась?
Возьмите стенограммы и не поленитесь найти хоть одно подтвержление Вашего утверждения про корифеев и проч.

Сообщение добавлено в 21:46

Ophthalmist, мы не предлагаем использовать некий НОВЫЙ метод, а лишь продолжаем правильно использовать по строгим показаниям РАНЕЕ описанный и широко и повсеместно применявшийся метод.

Комментарии

eyedoctor одобрил(а): проблема в том что ооочень часто стреляют там где нет вообще ничего чем дискредитируют метод как таковой.