[Udodov]

Вследствие того, что в интернете имеется масса противоречивой информации и отзывов о процедуре ReLEx SMILE, а информация относительна закрыта, хочется внести некоторую ясность в вопросы о показаниях и противопоказаниях, и о так называемом «расходе ткани» роговицы, необходимой для коррекции той или иной степени миопии и астигматизма. Авторы данной статьи не претендуют на исключительную точность, и все данные скорее ориентировочные. Однако их источник достоверен и работает именно с лазером Carl Zeiss VisuMax.

Немного скучного описания для полного понимания проблемы. Для того, чтобы исправить любую аномалию рефракции, нужно в определенном месте удалить определенный объем роговицы, изменив ее форму в нужную сторону. Таким образом, толщина роговицы уменьшается пропорционально величине аметропии, размеру оптической зоны, профилю удаляемой ткани, а также зависит от … производителя лазера.

Всем, думаю, понятно, что чем больше ткани мы оставим, тем лучше с точки зрения профилактики такого крайне нежелательного осложнения лазерной коррекции зрения, как ятрогенная кератэктазия. Дискуссии о безопасной остаточной толщине стромы роговицы ведутся и по сей день, потому что никто точно не знает, сколько эта величина будет таковой в каждом конкретном случае. Так, некоторые доктора считают безопасным, погружаться в строму не глубже 250мкм, кто-то говорит про 300, а кто-то и 320мкм. И то и другое, и третье не доказуемо на все 100%. В одном случае можно с определенной долей риска дойти до 270мкм, а в другом и 350 будет чревато кератэктазией. В любом случае, чем больше эта величина, тем лучше.

Чтобы сделать любую лазерную коррекцию зрения, необходимо обеспечить доступ к роговице и надежную фиксацию глаза в процессе ее проведения, несмотря на анатомические особенности человека. О чем я? Важным является еще и такая величина, как WTW (от англ. WTW - white-to-white, то есть диаметр роговицы). Оба обуславливает техническую возможность, проще говоря, «присосаться» к глазу, зафиксировав его перед работой фемтолазера или микрокератома.

Как же влияют данные параметры на возможность проведения и как они рассчитываются для процедуры ReLEx SMILE, пойдет речь во второй части данной статьи.

Начнем с ограничений. Производителем не рекомендовано оставлять под крышкой (cap) менее 250мкм, однако зачастую практикующие доктора увеличивают данный параметр хотя бы до 280мкм. Причина та же, что и для LASIK – риск кератэктазии, который, несмотря на первоначально активно высказывающиеся заявления о полной безопасности ReLEx SMILE в этом отношении, все же имеется у пациентов после данной процедуры. И случаи ее возникновения уже неоднократно описаны. Для ReLEx SMILE очень важно максимально увеличить этот допустимый параметр «дна», так как она очень «расточительно» в сравнении с иными, существующими сейчас методиками коррекции зрения, расходует строму роговицы (об этом мы поговорим чуть ниже). Таким образом, чем меньше мы можем оставить ткани под крышкой, тем больший диапазон миопии мы сможем убрать. Но вот не во вред ли пациенту..?
Имеются ограничения и по диаметру роговицы (WTW). Минимально возможный – это 11,4 мм. Другими словами, методика не может проводиться у пациентов с «крутыми» роговицами, а их очень много среди «высоких» миопов. Риск получить потерю вакуума во время «присасывания», или докинга (от англ. Docking – стыковка, соединение), или децентрацию, которую нельзя исправить после этого программно. Для LASIK с фемтосопровождением или микрокератома такой проблемы нет.

Также производителем ограничен диапазон возможной степени миопии, которую можно исправить ReLEx SMILE, до -10 Дптр, а астигматизма – до -5,0Дптр (FDA – только до -0,5Дптр). При всем этом некоторые, работающие с данным лазером доктора, не рекомендуют исправлять более -3,5Дптр астигматизма. Суммарно (миопия+астигматизм), величина называется сфероэквивалент (SEQ= sph+1/2cyl), с помощью данной методики можно корректировать до -10 дптр, то есть, например, sph -8 cyl –4.
Определенные ограничения накладывает и степень миопии, так как при малых степенях (до -2,0Дптр) рекомендуется расширение оптической зоны до 7,0мм с целью формирования более толстого лентикула. Его технически проще и, следовательно, безопаснее удалять. При близорукости высокой степени не рекомендуется уменьшать оптическую зону, а значит при дефиците ткани (тонкая роговица) возможность применения ReLEx SMILE будет ограничена.

Теперь переходим к самой процедуре.
bdb4936f1.jpg
Для проведения коррекции зрения по методике ReLEx SMILE с помощью фемтосекундного лазера проводится четыре разреза внутри роговицы, которыми выкраивается так называемая лентикула (lenticule). По форме она напоминает линзу. Первый разрез, горизонтальный (более глубокий), формирует заднюю поверхность лентикулы. Затем боковой вертикальный – её боковой край. Второй горизонтальный разрез создает верхнюю границу лентикулы, формируя крышку (по англ. cap), а вертикальный – разрез длиной около 2-3 мм для извлечения лентикулы.
Глубина первого горизонтального разреза зависит от величины аметропии и оптической зоны. Толщина крышки обычно составляет 120мкм. Таким образом, толщина лентикулы прямопропорциональна исправляемой миопии. Рассчитывается она следующим образом.
Допустим у вас толщина роговицы составляет 530мкм. Имеется миопия, к примеру, в 5 дптр, а оптическая зона позволяет быть 6,5мм. В этом случае вы просто берете значение из таблицы, приложенной ниже.
0beac37aOZ.pdf
В остатке за вычетом толщины «cap» и удалённой ткани вы получаете остаточную толщину стромы роговицы:
530 (исходная толщина) – 120 (крышка) – 91 (удаленная часть стромы роговицы) = 319мкм (остаточная толщина стромы роговицы). Расход ткани составил при этом 18,2мкм на 1 диоптрию.
Если же первоначально толщина роговицы у вас та же 530мкм, но имеется миопия в 3дптр и астигматизм в 2дптр (sph -3 cyl -2), то расчет будет следующий. Определяется дефокуссфероэквивалент (DEQ=sph+cyl), равный в данном случае -3 + (-2) = -5. По таблице определяется показатель в графе, соответствующей требуемой оптической зоне и к нему прибавляется 4мкм.
530 (исходная толщина) – 120 (крышка) – 91 (удаленная часть стромы роговицы) – 4 мкм = 315мкм (остаточная толщина стромы роговицы).

Теперь я думаю понятно, почему для процедуры ReLEx SMILE так важна избыточная толщина роговицы. На малых диоптриях (до 4) расход ткани иногда в 2 раза превышает таковой у некоторых эксимерных лазеров. Про коррекцию высоких степеней миопии, когда речь идет об истончении роговицы на 100 и более микрон, на счету каждый из них. Конечно же сторонники методики начнут апеллировать тем, что дескать процедура ReLEx SMILE меньше ослабляет роговицу, однако данное утверждение было уже давно и неоднократно опровергнуто. Этой теме будет посвящена еще одна статья на данном форуме.

Как вы видите, несмотря на агрессивную рекламу, способности VisuMax ограничены в сравнении с подавляющим большинством эксимерных лазеров. Эта статья не попытка оклеветать метод, и ставит целью лишь ограничить пациентов от ложной информации.
Надеемся, она поможет Вам немного сориентироваться в том, что вам предлагают рефракционные хирурги, и взвесить их рекомендации по тому или иному предложенному методу лечения.