Форум - Все о Глазах

Вернуться   Форум - Все о Глазах > Методы коррекции зрения > Лазерная коррекция зрения

Закрытая тема
 
Опции темы Поиск в этой теме
Старый , 22:53   #1
Меню Пользователя
Врач-офтальмолог
 
Регистрация: 13.12.2010
Адрес: Беларусь, Минск
Сообщений: 8,874
Сказал(а) спасибо: 1,796
Поблагодарили 4,176 раз(а)
Репутация: 82655280
По умолчанию Биомеханика роговицы и ReLEx SMILE

Данная статья - творение нескольких авторов. Это альтернативное мнение, которое в несколько ином свете преподносит недавно опубликованную исследовательскую работу касаемо преимуществ всем уже известного ReLEx SMILE. Согласитесь, что в мире не бывает черного и белого, а встречаются оттенки того или иного. Так вот в этой статье мы попытались несколько с иной стороны посмотреть на столь радужные результаты опыта. Опять-таки не с целью выставить себя умнее всех, а лишь показать пробелы в дизайне, чтобы предотвратить неверное трактование полученных результатов и, как следствие, совершение неправильных выводов. Ведь речь идет о здоровье человека.

Всеми докторами, которые используют в своей практике SMILE, активно постулируется утверждение, что данный метод меньше ослабляет биомеханические свойства роговицы, чем иные методы ламеллярной хирургии доступные в настоящее время (различные варианты LASIK, в т.ч. и Femto-LASIK: Fs-LASIK). Недавно в очередной раз было озвучено, что роговица после ReLEx SMILE в 1.47 раза прочнее, чем после LASIK. Это утверждение базируется на публикации B. Spiru с соавт., 2018 [2].
Большинство обывателей не будут вчитываться в детали опубликованных исследований и воспримут информацию, излагаемую известными учеными и докторами на веру. Однако всегда ли выводы ученых до конца достоверны? Давайте разберем результаты данной публикации подробно.

Авторы сами признают, что прижизненными методами доказать различие в биомеханике глаз и, конкретно роговицы, оперированных методами LASIK и ReLEx SMILE, невозможно. Авторами проведены эксперименты по прямой экстензиометрии с вычислением модуля Юнга (физическая величина, отражающая способность материала сопротивляться растяжению и сжатию при упругой деформации), сначала для трупных глаз свиней [1], потом – человеческих [2]. С роговиц предварительно был удален эпителий – это указано, как в работе со свиными роговицами, так и с человеческими. И это очень важно! Вот дословно то, что написано в статье: «The globes were mounted into a custom-designed holder and the IOP was adjusted to approximately 20 mm Hg. For further standardization of the refractive procedure, and given that the epithelium hardly contributes to the mechanical corneal properties, the epithelium was scraped off from all corneas prior to the suction, ensuring that differences in epithelial transparency would not interfere with the laser beam». Перевод: «Глаза устанавливались в специально разработанный держатель, внутриглазное давление регулировалось в пределах 20мм.рт.ст. Для дальнейшей стандартизации рефракционной процедуры, принимая во внимание, что эпителий вряд ли вносит какой-то значимый вклад в физические свойства роговицы, данный слой удалялся во всех случаях перед наложением вакуумного кольца. Этим самым гарантировалось, что различия в прозрачности эпителия не будут мешать прохождению лазерного луча». Тем не менее, авторами заданы параметры в 110 мкм толщины для FLAP (флэп) при имитации условий проведения операции Fs-LASIK и в 130 мкм толщины для CAP (крышка), соответственно, при ReLEx SMILE.

А вот тут остановимся! Если мы формируем лоскут или крышку на роговице без эпителия, то глубина реза в прижизненных условиях (то есть в операционной) будет соответствовать 160 и 180 мкм (добавляя к тем 110мкм и 130мкм еще 50 мкм толщины эпителия).
Двигаемся дальше! Объем коррекции был одинаков и составлял sph -10,00D cyl -0.75D, а оптическая зона воздействия - 7,0 мм. Расчетные данные толщины LENTICULE (лентикул) во время выполнения ReLEx SMILE при таких условиях будут составлять примерно 205 мкм. А какой же объем роговицы потребуется удалить во время проведения Fs-LASIK? Тут кроется еще один подвох: для исследования применялся один и тот же лазер – VisuMax 500-kHz. Данное оборудование выполняет ReLEx SMILE или ReLEx FLEx, которые идентичны удалению стромы роговицы на диоптрию миопии. И это значит, что при названной авторами процедуре Fs-LASIK с целью изменения рефракции роговица истончалась на те же 205мкм! Но ведь используемые для этого эксимерные лазеры других производителей способны более экономно расходовать ткани. Например, WaveLight ЕХ500 при тех же вводных будет «экономить» около 45 мкм стромы. То есть, конкретная процедура ReLEx FLEx далеко не идентична обычно выполняемому Fs-LASIK!

Что же в результате? Допустим, что мы имеем роговицу с исходной толщиной 540мкм. После удаления эпителия она уменьшается до 490мкм. После проведения ReLEx SMILE авторы должны были получить следующие параметры: 490 – 130 крышка – 205 лентикул = 155 мкм RST (остаточной толщины роговицы). На глазу, где выполняли ReLEx FLEx, должно было быть получено следующее: 490 – 110 - 205 = 175 мкм RST. Но с такими параметрами никто в мире не оперирует, ни по той, ни по другой методике!
Отдельно необходимо отметить, что флэп во время проведения любого из видов LASIK можно делать и 90, и 100 мкм, таким образом, сохраняя и так дефицитную ткань роговицы.

В статье делается вывод о наличии в роговице человеческого глаза боуменовой мембраны, которая обеспечивает дополнительную прочность роговицы (по сравнению с роговицей свиньи, где не имеется этой анатомической структуры). Однако и это не выдерживает никакой критики при наличии таких параметров вмешательства. Более того, если обратиться к литературе, то ранее никогда и никем не говорилось об анатомической прочности именно этой морфологической структуры роговицы, в отличие от постоянного подчёркивания высокой устойчивости десцеметовой мембраны к воздействию, как физических факторов, вплоть до значительного растяжения без разрыва (десцеметоцеле), так и других повреждающих агентов.

Дизайн данного эксперимента был создан с такими нереальными параметрами специально, чтобы после ReLEx SMILE в итоге получилось 285 мкм стромы (130 мкм «непросечённой» стромы (без эпителия!) вместе с 155 мкм RST), в отличие от всего 175 мкм, при т.н. FS-LASIK, смоделированном авторами в таком виде при данном дизайне эксперимента.

Авторами показано превосходство ReLEx SMILE в 1,47 раза по сравнению со LASIK. Очень легко посчитать: 285/175=1,63 и всё совпало! Измерения проведены правильно, но выводы ложные в силу того, что с такими параметрами никто и нигде не оперирует. В настоящее время порог по RST для ReLEx SMILE оставлен на минимуме в 250 мкм, разрешённом FDA, а для LASIK – более рекомендовано значение RST не менее 300 мкм.

А теперь возьмем на себя ответственность и теоретически посчитаем, как бы это было в реальных условиях.
Берём более реальную коррекцию sph -7,00D @ cyl -1.00D на той же роговице 540 мкм.
Для ReLEx SMILE при 6,5 мм OZ получаются следующие результаты: 540 – 120 крышка – 135 лентикул = 285 мкм RST. Предположим, что в биомеханику роговицы все же вносит вклад RST и CAP без эпителия: 285 + 70 мкм передней стромы (120 мкм CAP – 50 мкм эпителия) = 355 мкм.

Для FS-LASIK, выполненном на оборудовании другого производителя, получается: 540 – 100 флэп - 110 абляции = 330 мкм RST. В плане биомехники и будут "работать" именно эти 330 мкм.

Теперь делим 355/330 = 1,075!!!! Практически нет отличий. Аналогично происходит и на средних величинах коррекции миопии: мы получим примерно такие же соотношения, например, для коррекции миопии величиной -5,00 D. При данных условиях для ReLEx SMILE общая толщина стромы составит 540 – 120 – 90 = 330 + 70 = 400 мкм, а для FS-LASIK на Wave Light FS200+EX500 составит 540 – 100 – 70 = 370 мкм. В итоге: 400/370 = 1,08,.т.е. практически так же как в предыдущем случае. А если делать флеп 90 мкм по типу SBK, то получится: 540 – 90 – 70 = 380мкм. И тогда соотношение будет 400/380 = 1,05.

Все это рассчитано с учётом допуска, что реально в плане биомеханики работает лишь «передняя «непросечённая» строма»! А если это не вполне так? По крайней мере, при ReLEx SMILE есть надрез роговицы (т.н. инцизия) в 2,0 мм и, если сравнить с 20,0 мм разрезом при LASIK, то надо уменьшать влияние передней стромы на биомеханику на 10%. И тогда, например, последний расчёт будет выглядеть так: для ReLEx SMILE общая толщина стромы составит 540 – 120 – 90 = 330 + (70*0,9) = 393 мкм. 393/370 = 1,06, т.е. ещё меньше.

А если это вообще не так, и всё зависит не столько от того КАКИМ методом удаляется ткань из роговицы, а более всего от того, СКОЛЬКО её удаляется? Тут уж никак процедуру ReLEx SMILE щадящей не назовёшь. Эта мысль подтверждается сравнительным прижизненным исследованием [3]. Вот ее заключение: «The greatest changes in biomechanical parameters occurred within 1 week after femtosecond lenticule extraction and small-incision lenticule extraction; the changes were then nearly stable in relation to the amount of myopic correction. This suggests that the presence or absence of flap lifting does not significantly affect biomechanical parameters». И перевод:
«Наибольшие изменения биомеханических параметров наблюдались в течение 1 недели после проведения ReLEx FLEx и ReLEx SMILE. Затем изменения были практически стабильны и зависели от исходной степени миопии. Это наводит на мысль, что наличие или отсутствие лоскута не оказывает существенного влияния на биомеханические свойства роговицы».
Дальнейшие комментарии излишни...
The truth is out there...

Литература:
1. Spiru B., Kling S. et al. Biomechanical Differences Between Femtosecond Lenticule Extraction (FLEx) and Small Incision Lenticule Extraction (SmILE) Tested by 2D-Extensometry in Ex Vivo Porcine Eyes // Investigative ophthalmology & visual science 58(5):2591, May 2017 https://www.researchgate.net/publica...o_Porcine_Eyes
2. Spiru B., Kling S. et al. Biomechanical Properties of Human Cornea Tested by Two-Dimensional Extensiometry Ex Vivo in Fellow Eyes: Femtosecond Laser–Assisted LASIK Versus SMILE // Journal of refractive surgery 34(6), April 2018 https://www.researchgate.net/publica...K_Versus_SMILE
3. Kamiya K., Shimizu K., Igarashi A. et al. Intraindividual comparison of changes in corneal biomechanical parameters after femtosecond lenticule extraction and small-incision lenticule extraction // J Cataract Refract Surg.– 2014.– Jun.– 40(6) .– P. 963-970. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24746381
__________________
Udodov вне форума  
Сказали спасибо:
Показать список
Сегодня
Реклама
Закрытая тема

Опции темы Поиск в этой теме
Поиск в этой теме:

Расширенный поиск

Быстрый переход

Похожие темы
Тема Автор Раздел Ответов Последнее сообщение
Толщина роговицы. Relex smile результат не тот который ждал ( saidpaid Лазерная коррекция зрения 29 08.12.2018 12:33
Relex smile Jack14 Лазерная коррекция зрения 3 13.06.2017 06:06
Тонкая роговица и ReLEx SMILE и ReLEx FLEx? Lord Лазерная коррекция зрения 3 29.12.2016 19:32
Relex Smile и биомеханическая прочность роговицы JoeBlack Лазерная коррекция зрения 19 15.06.2016 10:19
Сложность выбора нужного метода операции - Lasik/Femto Lasik/ReLEx FLEx/ReLEx Smile Katerisha Лазерная коррекция зрения 2 29.10.2014 21:53


Текущее время: 18:43. Часовой пояс GMT +4.


Все о глазах - офтальмологический форум © 2009-2019
Powered by vBulletin® Version 3.8.4
Copyright © 2000-2019, Jelsoft Enterprises Ltd. Перевод: zCarot
Благотворительный интернет-фонд Помоги.Орг