[Al71]

Уважаемые консультанты!

Мальчик Юрий, 11 лет, брат Ивана 9 лет
У отца (47 лет) -25 (носил очки ещё в детском саду), у мамы -8 (сильное ухудшение было в подростковом возрасте, после миопия у мамы не росла). Родился сам, без особенностей, с весом 3500. По заключениям врачей (в том числе спортдиспансера) здоров, более 2 лет занимается спортом (+ раз в неделю в бассейн). Диагностирован хрусталиковый астигматизм. Чтение недолюбливает, предполагаем из-за трудностей диагностированного только год назад астигматиза. Компьютер, гаджеты, строго ограничиваются по времени.

В связи с миопией обоих родителей и в целях профилактики, последние 4-5 лет Юра (вместе с другими братьями) проходил обследование и аппаратное лечение с кратковременным эффектом.

Ввиду положительного трёхлетнего применения ОКЛ более старшим братом, ночные линзы Юра попробовали применять с 28.12.2018 (врач сомневалась неопределённостью пользы в связи с астигматизмом) и это оправдалось, Юре понравилось, без проблем постоянно, до сих пор их использует.

Биометрия (1) от 02.09.2018 г. (восстановленная):
7559f3f92019.03.31 Юрий (биометрия 1 (восстановленная).jpg

Биометрия (2) от 31.03.2019 г.:
d4de64272019.03.31 Юрий (биометрия 2).jpg

Автокераторефрактометрия от 31.03.2019:
74a937602019.03.31 Юрий (автокераторефрактометрия лист 1).jpg a1d1f1772019.03.31 Юрий (автокераторефрактометрия лист 2).jpg

По результатам третьей за год биометрии был отмечено уменьшение скорости роста ПЗО по сравнению со второй биометрией. Но скорость роста хотелось бы уменьшить ещё. Также было отмечено снижение проявления хрусталикового астигматизма из-за изменения кривизны роговицы (признаюсь, это удивило).

Биометрия (3) от 20.08.2019:
a201d8272019.08.20 Юрий (биометрия 3).jpg

Все обследования свёл в таблицу:
3168389a2019.10.02 Динамика миопии 1 (Юра).jpg

В начале сентября на приёме у офтальмолога, видя тревожную динамику ПЗО по биометриям (в первую очередь у другого сына), упросили понаблюдать нас (сразу двоих сыновей) во время ДЛА. Врач оказалась в курсе АТОМ1 и АТОМ2 и ожидаемо рассказав нам про вред и опасность применения атропина с осторожностью согласилась на атропин в концентрации 0,05% 1 раз на ночь за час перед ночными линзами (но выписать рецепт из-за отсутствия рекомендаций минздрава она не могла). Как удалось достать атропин 0,1% (ампулы для инъекций) – развёл в два раза водой для инъекций до 0,05% и 25.09.2019 начал капать за час до установки ОКЛ перед сном.

Через 4 дня лечения (первая половина пятого дня) пришли на приём для осмотра и измерения внутриглазного давления.
Результат обследования с расширенным зрачком (выписки не делались ввиду небольшого срока с предыдущего обследования):
Давление OD – 14; ОS – 16; метод измерения ИГД.
При измерении остроты зрения без коррекции и диафрагмы увидел 9-10 строчек (какую строку каким глазом, к сожалению не зафиксировал).

Врач против лекторских очков, но ввиду невозможности читать вблизи без них сказала уменьшить концентрацию атропина до 0,03% один раз перед сном.

Наши домашние измерения расстояний до книги до закапывания, после вечернего закапывания и утром, без очков и в очках свёл в таблицу:
2212bbb32019.09.25 Динамика миопии 2 (Юра).jpg

Вопросы:
1. Показано ли Юре ДЛА?
2. Учитывая информацию форума - не слаба ли в нашем случае концентрация 0,05% и тем более 0,03%?
3. Нужно ли нам отказываться от лекторских очков и капать концентрацию атропина 0,03%?
4. Учитывая данные обследований с какой концентрацией и частотой нам стоило бы лечиться атропином - с точки зрения врачей давно применяющих атропин для ограничения миопии.
5. Не требуют ли корректировки линзы лекторских очков?

[Zwetkoff]

1. Да.
2. https://forum.vseoglazah.ru/showthread.php?t=18455
3. Зависит от вашего ответа на п. 2.
4. 1% дважды в день.
5. Вопрос пациенту.

[Al71]

Ещё раз большое спасибо!!
Забыл сразу указать что точка конвергенции у Юры измеренная вечером перед закапыванием была 10 см от глаз.

[Al71]

Здравствуйте уважаемые консультанты.

С 04.10.19 увеличили концентрацию атропина с 0,05% до 0,1% один раз в день на ночь. Уважаемый Dr. VIP 05.10.2019 подтвердил правильность решения и внёс коррективы - капать 0,1% - утром и вечером, и при возможности перейти на 0,5% (развести атропин 1% водой из чайника) также два раза в день.

При очередном посещении окулиста у Юры зафиксировано ВГД 20/22 (прибор ИГД). Неделей раньше при внеочередном посещении окулиста в связи с заменой сломанной ночной линзы - давление было 17/18.
Врач очень насторожено отнеслась к увеличению концентрации и частоты закапывания атропином и на вопрос о закапывании ирифрином на ночь для снижения давления ответила отрицательно - "ирифрин не снижает ВГД". Но я изучил ряд дискуссий на этом форуме (в частности вот эту: https://forum.vseoglazah.ru/showthread.php?t=2817) и в первую очередь принимая ранее полученные рекомендации Dr. VIP - при повышении давления выше 18 капать на ночь по 1 капле ирифрина собираюсь так сделать.

При заказе ирифрина на сайте был предложен аналог - "Фенилэфрин-оптик капли глазн 2.5% 10 мл x1" - лекарства в данном флаконе в два раза больше чем "Ирифрин р-р –глазн капли 2.5% кор 5 мл x1", а цена его даже чуть ниже.

Вопросы:
1. Допустимо ли использовать данный аналог или лучше остановиться на ирифрине?
2. Если допустимо использовать аналог - капать также по капле на ночь?

[Dr. VIP]

1. Вполне; 2. Да

[Ophthalmist]

Кмк, если у вас на фоне атропина повышается ВГД, то лучше отменить атропин или снизить концентрацию до минимума. Проконтролируйте это несколько раз. Фенилэфрин - не лучший гипотензивный препарат. Точнее, на фоне атропина он может совсем не понижать ВГД. В этом исследовании https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23017184, н-р, он не справился даже с тропикамидовым гипертензивным эффектом, а тот в разы слабее атропина. В мой первый же опыт с длительной атропинизацией я получил ВГД у девушки-подростка с миопией в 5Д в 28-30 мм рт.ст. И оно, повышение, было стойким до отмены препарата.

[Al71]

Dr. VIP, большое спасибо за оперативный ответ и помощь

Сообщение добавлено в 19:21

Ophthalmist, спасибо. Постараемся особенно тщательно отследить ВГД .

[Chemist]

Я очень извиняюсь, но только меня смущает:

Сообщение от Al71

зафиксировано ВГД 20/22 (прибор ИГД)

Этим данные вообще есть какой-то смысл брать в расчет?

Комментарии

Ophthalmist одобрил(а): Нет

Dr. VIP одобрил(а): Тоже думаю, что нет

Zwetkoff одобрил(а):

[Al71]

Сообщение от Chemist

Этим данные вообще есть какой-то смысл брать в расчет?

На днях перемеряем "воздушным" прибором.
Правда мы уже ирифрин начали капать.

[Zwetkoff]

Лучше Маклаковым. Им все равно перемерять придётся, ежели воздух гипер покажет.

[Al71]

Добрый день, уважаемые консультанты.

Продолжаем лечение 0.1% атропином закапывая два раза в день.

Ребята (Юра и Ваня) уже давно полностью адаптировались - какого-либо негатива оба не высказывают, при необходимости пользуются лекторскими и фотохромными очками.

Заказанный фенилэфрин продать отказались из-за отсутствия рецепта.
Поэтому сразу же купил, где подвернулся и без рецепта первое что попалось - ирифрин.
С 29.10.2019 стали капать на ночь по капле ирифрин.

На 17.11.19 (время 9-45) ВГД по Маклакову OD - 19; OS - 18.

Хотелось бы, что бы исключить или хотя бы максимально снизить фактор внутриглазного давления в росте ПЗО - снизить ВГД до давления 11-16 мм - до оптимального по мнению и опыту уважаемого В.И. Поспелова.

Вопросы:
1. Может имеет смысл капать две капли или как либо под другому?
2. Или всё идёт в пределах нормы и давление будет снижаться далее по мере прокапывания ирифрином/фенилэфрином?

[Dr. VIP]

Сообщение от Al71

ВГД по Маклакову OD - 19; OS - 18 -...

- по Маклакову измеряют 10-граммовым грузиком так называемое тонометрическое давление. У 11-летнего оно выше истинного примерно на 7-8 мм. Следовательно, истинное ВГД у мальчика равно на OD - 11-12 мм Hg, на OS - 10-11 мм Hg, т.е. его величина находится в зоне комфорта.
1. При таком ВГД я вообще не вижу смысла в закапывании Ирифрина, тем более, что ...
2. ... на нормальное ВГД этот препарат никакого влияния не оказывает, хоть залейтесь по 10 капель и более.

[Al71]

Ещё раз добрый день, уважаемые консультанты.

Юрию 30.12.2019 провели четвёртую биометрию:

4dd7702c2019.12.30 Юрий (биометрия 4).jpg

Данные длины ПЗО вставил в таблицу для сравнения с предыдущими результатами:

7e1a0a902019.12.30 Динамика миопии 3 (Юра).jpg

Глазам не верю! Я правильно понимаю - что пошёл откат длины ПЗО??

Дополнительно сообщаю - в момент записи на биометрию в ту же самую организацию и на тот же самый аппарат - я просил что бы доктор был тот же самый - но увы доктор был другой.
Но меня убедили - что меряет вообще медсестра и субъективный фактор тут исключён - мол выставляют аппарат по центру зрачка и дальше аппарат всё делает сам.

Для справки также сообщаю, что капали атропин по графику:
с 25.09.2019 капали 0,05% (один раз в день)
с 04.10.2019 перешли на 0,1% (два раза в день)
с 20.12.2019 перешли на 0,5% (два раза в день)

Также дополнительно капался на ночь ирифрин, а потом фенилэфрин-оптик.

Юра (и Ваня) переносят атропин и фенилэфрин-оптик хорошо, жалоб никаких нет.

Вопросы:
1. Правильно ли мне сказали что субъективный фактор в момент измерения ПЗО исключён.
2. У Юры - происходит уменьшение ПЗО?

С наступающим праздником!

С глубоким уважением,
Алексей Николаевич.

[Ophthalmist]

Сообщение от Al71

Глазам не верю! Я правильно понимаю - что пошёл откат длины ПЗО??

Это не "истинный откат", но да, ПЗО стало короче. Что конечно неплохо, но эффект временный и зависит от длительности терапии (на высоких дозировках атропина с отменой неизбежен рикошет, вечно же лечение ребята применять не захотят). Это подтверждается исследованиями атропина в этих и более высоких дозировках.
Фенилэфрин не показан.

[Dr. VIP]

Al71, Ophthalmist, механизмы влияния атропина на рост склеры ДМ не установлены. Единственное, что можно предположить, в соответствии с логикой и здравым смыслом, это его влияние на скорость продукции ВГЖ, снижение ее, установленное еще в начале прошлого века. Оно приводит к понижению ВГД и к уменьшению размера глаза. С этих позиций динамика ПЗО - это ни о чем. Тем более, что степень точности измерения ПЗО существенно зависит и от того, кто проводит исследование. В свое время, в молодости мы несколько раз проводили эхобиометрию одного и того же глаза 2-4-мя исследователями. И получали различия до 0,5 мм! Конечно, сейчас аппараты стали более точными. И тем не менее... Руки-то разные, у одного от головы растут, а у другого от ...
Al71, было бы более показательно, если бы вы приводили результаты измерения рефракции глаза объективным способом (скиаскопия, АРМ) и субъективным - методом подбора минимальной корригирующей линзы, обеспечивающей максимум остроты зрения (ОЗ). Правда, с последним методом будет напряженка - насколько мне известно, в новосибирском МНТК ОЗ раньше измеряли только до 1,0. Да и сейчас в их заключениях я не встречал записей с ОЗ > 1,0. Следовательно, коррекцию и контроль миопии проводят не по максимальной ОЗ. А это уже не более точно, чем контроль миопии по величине ПЗО.