Форум - Все о Глазах

Вернуться   Форум - Все о Глазах > Общение > Общение профессионалов

Ответ
 
Опции темы Поиск в этой теме
Старый , 01:47   #136
Меню Пользователя
Врач
 
Аватар для Laserdoc
 
Регистрация: 01.02.2010
Адрес: Россия
Сообщений: 5,158
Сказал(а) спасибо: 216
Поблагодарили 2,449 раз(а)
Репутация: 7692758
По умолчанию

Одно маленькое уточнение методологического плана: 1) когда мы говорим про ЛАЗИК - то RST для нас это то что под флепом и здесь у нас никаких разногласий нет.
2) когда мы говорим про ФРК - то RST это то что под ЭПИТЕЛИЕМ!!! а не с ним вместе, sorry... Потому как дословный перевод RST: правильно! - ОСТАТОЧНАЯ ТОЛЩИНА СТРОМАЛЬНОЙ ТКАНИ, а не роговицы вместе с эпителием или с флепом. Поэтому и возникает у вас путаница: то 350, то 410 (оказывается 350+50) и т.д. Кераторефракционная хирургия приучает считать каждый микрон и столь же тщательно следить за терминологией и аргументацией. А подходы? Что-ж иногда различны... Но методика подсчёта должна быть единой и корректной и тогда мы все будем говорить на одном языке пусть и о несколько разных методиках. Но тогда мы сможем лучше и БЕЗ ОШИБОК услышать и понять друг друга!

Комментарии
notonlylens одобрил(а): Кераторефракционная хирургия приучает считать каждый микрон и столь же тщательно следить за терминологией и аргументацией.
Laserdoc вне форума   Ответить с цитированием
Сказали спасибо:
iris (05.02.2011)
Сегодня
Старый , 15:38   #137
Меню Пользователя
Врач-офтальмолог
 
Регистрация: 21.08.2009
Сообщений: 2,033
Сказал(а) спасибо: 217
Поблагодарили 1,197 раз(а)
Репутация: 32394818
По умолчанию

Заработался, хотел успеть в разгар полемики, но не успел, хотя заготовки были. И я их выкладываю, как мысли в слух.
Gsp,спасибо интересен ваш опыт.
Однако
Цитата:
Сообщение от Gsp Посмотреть сообщение
Так что сейчас для меня этот вопрос закрыт на основании своего опыта и не является эмпирически найденым.
Опыт всегда субъективен. Даже кератомы по-разному волокна рассекают, да и в разных направлениях и проводят исследования какой срез снижает риски кератэктазии вертикальный или горизонтальный, что уж говорить о всем остальном. Поэтому опыт нельзя абсолютизировать.
Цитата:
Сообщение от Gsp Посмотреть сообщение
Во времена кератотомии не выполнялась операция при толщине роговицы менее 500мкм в центре и при разнице с периферической толщиной не менее 150мкм. При этом периферическая толщина не менее 650мкм.
видимо такие цифры носили рекомендательный характер. Посмотрел свою статистику по тонким роговицам (менее 500) по кератотомии, мало отличается от кератотомии при обычной толщине. Кроме того, тонкие роговицы всегда более плотные и хуже поддавались "выгибанию". Эти цифры возникли как результат невозможности! хорошей (даже по тем временам) диагностики и с необходимостью внедрять кератотомию(то есть чтобы доктор без топографа не пропустил кератоконус). По кератотомии программы (мнтк) так же один из вариантов, американцы так не оперировали. И предполагать эффект при кератотомии можно только оценивая глубину и равномерность просчения, оптическую зону, последовательность нанесения насечек. Так что данные представленные здесь о кератотомии на мой взгляд (старого кератотомиста) сильно упрощены. Да и разговор тут не о кератотомии.
Из описания возникает интересный вопрос-вывод: Видимо при ФРК остается периферическое (далеко-парацентральное) "кольцо" остатков боуменовой мембраны связанных со стромой, что и повышает прочность каркаса.- это пожалуй единственное корректное объяснение.
Если это так, то остаточная толщина при ФРК и ласик примерно одна ( для меня около 300мкм).
Дальше-
Цитата:
Сообщение от Gsp Посмотреть сообщение
да не только для MEL- но и для всех. RST=350.
Цитата:
Сообщение от Gsp Посмотреть сообщение
Если не считать эпителий - то 300( от общем толщины роговицы)
это похоже разобрали(что такое остаточная толщина).
Цитата:
Сообщение от Laserdoc Посмотреть сообщение
Клуб любителей MEL: вы все сначала договоритесь: сколько? 350 или 300 или 410 или 20% всё таки.
Цитата:
Сообщение от Gsp Посмотреть сообщение
честно говоря эта дискуссия уже начинает надоедать - нет конструктива никакого.
прошу прощения, но возникло ощущение, что на МЕЛ все время экспериментируют ("пробовали так, оказалось не хорошо, теперь делаем так").
Цитата:
Сообщение от iris Посмотреть сообщение
И чисто технический вопрос, как тебе удаётся легко так уговорить людей на ФРК? Им же больно будет. Они готовы потерпеть?
если это выбранный и предложенный врачом вариант, то пациент или принимает его или нет, причем тут уговоры.
Цитата:
Сообщение от Gsp Посмотреть сообщение
ри срезе Flap мы еще нарушаем и верхний прочностный слой (боуменка+строма). При PRK мы начинаем работать как раз в верхних отделах и не так сильно входим в зону сильно разреженных слоев.
получается, что единственное преимущество ФРК - это бОльшая! остаточная толщина и если остаточная тощина одинаковая, то риски равны.
Цитата:
Сообщение от Gsp Посмотреть сообщение
Опять же по данным - при кривизне роговицы менее 40.0Д, при диаметре более 12.5мм - я предлагаю PRK, так как диаметр клапана не всегда достаточный не по размеру, а к диаметру роговицы и может вызывать достаточно аберраций. Были так же наблюдения, что у некоторых пациентов происходит снижение прочности роговицы и ее эктазия по краю среза Flap. По аналогии H-Shift и с эктазиями на глазах после RK в зоне максимальной глубины просечения стромы роговицы.
возвращаясь к кератотомии хочу отметить, что у больших(диаметр) плоских роговиц запас прочности каркаса всегда ниже, особенно если они еще и "толстые". Неправильный подход и попытки "ломать" роговицы и были часто причиной снижения прочности.
taktik вне форума   Ответить с цитированием
Сказали спасибо:
Laserdoc (05.02.2011)
Старый , 14:24   #138
Меню Пользователя
Врач
 
Регистрация: 26.12.2010
Адрес: SPb
Сообщений: 710
Сказал(а) спасибо: 27
Поблагодарили 407 раз(а)
Репутация: 2109042
По умолчанию

Цитата:
Сообщение от taktik Посмотреть сообщение
Опыт всегда субъективен.
Согласен по поводу субъективизма, но этот "опыт" был основан не просто на наблюдении, но и на цифрах. Для сведения - были наблюдения за группой пациетов в силой роговицы более 45Д и тогкой роговицей - менее 500мкм.

Сообщение добавлено 06.02.2011 в 13:31

Цитата:
Сообщение от taktik Посмотреть сообщение
видимо такие цифры носили рекомендательный характер. Посмотрел свою статистику по тонким роговицам (менее 500) по кератотомии, мало отличается от кератотомии при обычной толщине. Кроме того, тонкие роговицы всегда более плотные и хуже поддавались "выгибанию". Эти цифры возникли как результат невозможности! хорошей (даже по тем временам) диагностики и с необходимостью внедрять кератотомию(то есть чтобы доктор без топографа не пропустил кератоконус). По кератотомии программы (мнтк) так же один из вариантов, американцы так не оперировали. И предполагать эффект при кератотомии можно только оценивая глубину и равномерность просчения, оптическую зону, последовательность нанесения насечек. Так что данные представленные здесь о кератотомии на мой взгляд (старого кератотомиста) сильно упрощены. Да и разговор тут не о кератотомии.
Конечно упрощены, но некоторые есть похожие механизмы. Думаю что тут не будем обсуждать отличия техники нашей и американского варианта.

Сообщение добавлено 06.02.2011 в 13:40

Цитата:
Сообщение от taktik Посмотреть сообщение
прошу прощения, но возникло ощущение, что на МЕЛ все время экспериментируют ("пробовали так, оказалось не хорошо, теперь делаем так").
Не понимаю откуда возникло такое ощущение.

Сообщение добавлено 06.02.2011 в 13:47

Цитата:
Сообщение от taktik Посмотреть сообщение
Видимо при ФРК остается периферическое (далеко-парацентральное) "кольцо" остатков боуменовой мембраны связанных со стромой, что и повышает прочность каркаса.- это пожалуй единственное корректное объяснение.
Если это так, то остаточная толщина при ФРК и ласик примерно одна ( для меня около 300мкм).
Может быть и так - но пока никто не дал этому приемлимое объяснение. Можно представить роговицу после Lasik, как книгу со страницами - и посмотреть, как она сгибается. А потом взять такой же по толщине кусок картона и так же согнуть его. Что из двух будет согнуть легче? Но пока нет работ которые могли бы доказать или опровергнуть эти предположения.

Сообщение добавлено 06.02.2011 в 13:59

В настоящее время поверхностные абляции заняли определенную нишу. И как тут у нас, так и в "другом мире" не утихают споры в их целесообразности и какова их роль. Только там может родиться истина из этих обсуждений, а у нас можно услышать только негатив и обвинения в их сторону. Я не сторонник тотального выполнения PRK и им подобных операций. Но в некоторых случаях они монуг быть значительно безопаснее Lasik и F-Lasik и пренебренать ими не стоит. Время расставит все на свои места. И когда появится метод способный заменить PRK в плане безопасности или появятся доказательства безопасности Lasik на "особых" роговицах я со спокойным сердцем откажусь от PRK. Но пока PRK отстается в арсенале.
Gsp вне форума   Ответить с цитированием
Старый , 18:46   #139
Меню Пользователя
Врач-офтальмолог
 
Регистрация: 21.08.2009
Сообщений: 2,033
Сказал(а) спасибо: 217
Поблагодарили 1,197 раз(а)
Репутация: 32394818
По умолчанию

Gsp, прочитал все с удовольствием, еще раз спасибо!
Цитата:
Сообщение от Gsp Посмотреть сообщение
Можно представить роговицу после Lasik, как книгу со страницами - и посмотреть, как она сгибается. А потом взять такой же по толщине кусок картона и так же согнуть его. Что из двух будет согнуть легче?
все зависит от типографии и завода выпустившего книжку и картон.
Но-
Цитата:
Сообщение от Gsp Посмотреть сообщение
Можно представить роговицу после Lasik, как книгу со страницами
но также эта книга выглядит и после ФРК.
Если не найти объективную причину (например 1) эпителий+строма более крепкий каркас, или 2) постепенный переход остатков боуменовой мембраны в строму способтвует укреплению каркаса), то получается что ФРК лучше, чем ласик потому что мы оставляем бОльше стромы, и все!
А если стромы оставляем достаточно, то зачем же плакать?
p.s.
Цитата:
Сообщение от Gsp Посмотреть сообщение
Но пока PRK отстается в арсенале.
абсолютно согласен, часто сам мучаюсь выбирая между ними.
taktik вне форума   Ответить с цитированием
Старый , 12:14   #140
Меню Пользователя
Частый гость
 
Регистрация: 16.07.2010
Адрес: Владивосток
Сообщений: 1,347
Сказал(а) спасибо: 1,302
Поблагодарили 2,005 раз(а)
Репутация: 35374102
По умолчанию

Цитата:
Сообщение от Laserdoc Посмотреть сообщение
Хотелось бы услышать уважаемого ALM об их подходе к расчёту RST при ФРК.
Laserdoc, я спросил докторов - ситуация следующая: в методическом руководстве по использованию установки Профиль-500 есть требование-рекомендация о непереходе значения в 250 мкм в сторону уменьшения. Это - подчеркну - по результату расчета остаточной толщины программным обеспечением версии 4.19. От этой величины как-то интуитивно старались держаться подальше, благо вариативность сигмы и нелинейность коэффициента абляции позволяет просто творить чудеса. Постоперационные же осмотры в большинстве случаев фиксировали значительное увеличение толщины роговицы без значимого рефракционного регресса. Надо ли говорить, что за всю их многолетнюю практику не было даже намека на кератэктазию!
Что касается Ваших оценок:
Цитата:
Сообщение от Laserdoc Посмотреть сообщение
Посчитал Т-ФРК при 530 мкм и -6,0 при 6,5 мм OZ: остается 370 мкм. Чтобы осталось 410 объём коррекции не должен превышать -3,5 дптр! Для чего оно надо тогда? Альтернатива ЛАЗИК тогда не получается никак хоть с ММС хошь без... Вы будете смеяться но 410 мкм остаточной при исходных 490 мкм это коррекция ВСЕГО ЛИШЬ -1,0 дптр!
я передам их докторам и, если интересно, выложу расчеты в соответствующей теме: http://forum.vseoglazah.ru/showthread.php?t=2620
А вообще-то уже несколько раз говорилось, что гауссовская машина с широким лучом вообще позволяет практически снять ограничения на величину исходной миопии даже при тонкой роговице без патологии - пост 18 темы http://forum.vseoglazah.ru/showthread.php?t=1491&page=2
Поэтому так и тянет сделать соответствующие выводы, а именно:
Симбиоз физически совершенного эксимер-лазерного воздействия и совершенной же медикаментозной терапии, хоть и пока не разрешенной "толстолобиками" от медицины (справедливо или нет - другой вопрос, к тому же это может быть и не митомицин, а что-то пока не найденное) выводит ФРК далеко вперед как минимум по совокупности критериев безопасности и диапазона исходной миопии. Производные в виде преимуществ ночного зрения и высокой остаточной прочности роговицы тоже очень существенны. Поэтому, нравится это кому или нет, кажется логичным выполнять коррекцию методом ФРК дефектов зрения, заключающихся в формировании аксиально симметричных поверхностей второго порядка. А это - миопия и сложный миопический астигматизм. В обоих случаях скорректированная поверхность представляет собой эллипсоид вращения. Все же остальные случаи (простой, смешанный астигматизм, гиперметропия и т.д.) - надо отдавать на откуп ЛАСИКу и его вариантам. Хотя, кажется, что-то такое уже говорилось...
ALM вне форума   Ответить с цитированием
Сегодня
Старый , 00:47   #141
Меню Пользователя
Врач
 
Регистрация: 26.12.2010
Адрес: SPb
Сообщений: 710
Сказал(а) спасибо: 27
Поблагодарили 407 раз(а)
Репутация: 2109042
По умолчанию

Цитата:
Сообщение от ALM Посмотреть сообщение
Поэтому, нравится это кому или нет, кажется логичным выполнять коррекцию методом ФРК дефектов зрения, заключающихся в формировании аксиально симметричных поверхностей второго порядка. А это - миопия и сложный миопический астигматизм. В обоих случаях скорректированная поверхность представляет собой эллипсоид вращения. Все же остальные случаи (простой, смешанный астигматизм, гиперметропия и т.д.) - надо отдавать на откуп ЛАСИКу и его вариантам. Хотя, кажется, что-то такое уже говорилось...
И ко всему нужно добавить одно предложение - "в некоторых случаях". Действительно поверхностная абляция достаточно эффективный и безопасный способ выполнения коррекции аметропий, но не у 100% пациентов. Если мы можем безопасно и эффективно выполнить Lasik или F-Lasik - то нужно выбрать именно этот способ и избавить пациента от страданий. Пока мы никакими способами при PRK не можем этого сделать. И поэтому все поверхностные абляции не будут являтся операциями первого выбора. Второе - пока еще мы не до конца определили место поверхностных абляций среди всех операций по коррекции аметропий и должно пройти время, которое все расставит на свои места. Поэтому и отказываться совсем от них не стоит, но и предлагать их 100% пациентам наверное то же не нужно. Все мы прекрасно видим отличные результаты после Lasik и довольных пациентов, так же как и не вполне довольных после PRK. И самая главная причина - PRK операция которую выбирает не пациент, а предлагает доктор, это как компромисс. И как уже не раз было в истории, и это надо признать, с появлением нового современного аппаратного комплекса для диагностики и выполнения операций количество PRK будеи неизбежно снижаться, пока не займет свою строго определенную нишу. Или мы узнаем то, что кардинальным образом изменит наши представления. Но на это требуется время.
Вот лишь некоторые обсуждения "там", те же вопросы: http://www.osnsupersite.com/view.aspx?rid=78990

http://www.osnsupersite.com/view.aspx?rid=78993
To Chemist - а можно временно прикрыть тему на 3-6 мес, что бы в головах все спокойно уложилось и прекратить споры.
Gsp вне форума   Ответить с цитированием
Старый , 01:04   #142
Меню Пользователя
Администратор
 
Аватар для Chemist
 
Регистрация: 24.06.2009
Адрес: Москва
Сообщений: 16,130
Сказал(а) спасибо: 5,843
Поблагодарили 9,610 раз(а)
Репутация: 93749007
По умолчанию

Цитата:
Сообщение от Gsp Посмотреть сообщение
To Chemist - а можно временно прикрыть тему на 3-6 мес, что бы в головах все спокойно уложилось и прекратить споры.
Можно то все, нужно ли?
__________________
Есть желание, - тысяча способов; нет желания, - тысяча поводов! /Петр-I/.
Вокзал видел больше искренних поцелуев, чем загс. А стены больницы слышали больше искренних молитв, чем церковь.
Люди, будьте человеками, пожалуйста.
Chemist вне форума   Ответить с цитированием
Старый , 08:11   #143
Меню Пользователя
Частый гость
 
Регистрация: 16.07.2010
Адрес: Владивосток
Сообщений: 1,347
Сказал(а) спасибо: 1,302
Поблагодарили 2,005 раз(а)
Репутация: 35374102
По умолчанию

Мне кажется, что закрывать тему не надо - уж больно продуктивная дискуссия получилась! Уже и на цитатки расходится...
Просто надо взять обязательство уже высказавшимся не встревать и не повторяться по тому же поводу еще раз. А вот новые мысли (или новые участники со своим опытом) могут появиться только в открытой теме
ALM вне форума   Ответить с цитированием
Старый , 14:58   #144
Меню Пользователя
Врач
 
Аватар для Laserdoc
 
Регистрация: 01.02.2010
Адрес: Россия
Сообщений: 5,158
Сказал(а) спасибо: 216
Поблагодарили 2,449 раз(а)
Репутация: 7692758
По умолчанию

Обзор http://www.aao.org/publications/eyen...refractive.cfm по ФРК
Laserdoc вне форума   Ответить с цитированием
Сказали спасибо:
ALM (18.02.2011)
Старый , 10:32   #145
Меню Пользователя
Частый гость
 
Регистрация: 16.07.2010
Адрес: Владивосток
Сообщений: 1,347
Сказал(а) спасибо: 1,302
Поблагодарили 2,005 раз(а)
Репутация: 35374102
По умолчанию

На мартовском 2011 года конгрессе ASCRS*ASOA в Сан-Диего на курсе Controversies in Refractive Surgery, который вел Karl G. Stonecipher, среди присутствовавших нескольких сотен врачей было проведено любопытное голосование. В частности, предлагалось оценить рискованность оперативного рефракционного вмешательства (результаты: ленсэктомия - 75%, ЛАСИК - 25%, ФРК - 0%). В то же время ЛАСИК назвали процедурой выбора 88%, ФРК - 7% опрошенных. Повторные операции после 10 лет с момента первой операции в 78% случаев делают с помощью ФРК. При проведении ФРК митомицин никогда не применяют 10%, применяют при прогнозируемом высоком риске хейзов 48%, применяют всегда - 29%, остальные - применяют иногда. Поровну разделились оперирующие оба глаза одновременно и разносящие операции на несколько дней. На вопрос, работает ли коррекция пресбиопии, выполненная рефракционным вмешательством на роговице, утвердительно ответили только 25%.
ALM вне форума   Ответить с цитированием
Старый , 23:40   #146
Меню Пользователя
Врач
 
Регистрация: 26.12.2010
Адрес: SPb
Сообщений: 710
Сказал(а) спасибо: 27
Поблагодарили 407 раз(а)
Репутация: 2109042
По умолчанию

вдохнем немного воздуха в заглохшую тему:
Hyperopic LASEK Treatments With Mitomycin C Using the SCHWIND AMARIS
Colm McAlinden, BSc (Hons), MSc, PhD; Eirini Skiadaresi, MD; Jonathan E. Moore, PhD
Journal of Refractive Surgery
Volume 27 · Issue 5: 380-383

PURPOSE
To investigate the outcomes of hyperopic laser epithelial keratomileusis (LASEK) with mitomycin C (MMC) using the SCHWIND AMARIS platform.

METHODS
Prospective study of 28 eyes of 14 patients. Mean preoperative manifest spherical equivalent refraction was +2.71±0.72 diopters (D) (range: +1.50 to +4.50 D). All eyes underwent LASEK with an Aberration-Free™ algorithm with the SCHWIND AMARIS followed by a 35-second application of MMC with a 6.7-mm optical zone size.

RESULTS
At 1 year, mean manifest spherical equivalent refraction was 0.03±0.30 D (range: –0.53 to +0.50 D), with 13 eyes within –0.13 to +0.13 D and all 28 eyes within ±0.50 D. Mean uncorrected distance visual acuity was –0.03±0.09 logMAR, and the efficacy and safety indices were 1, respectively, at 1 year. The postoperative manifest spherical equivalent refraction was stable between 1 and 3 months and 1 year.

CONCLUSIONS
Hyperopic LASEK with MMC using the SCHWIND AMARIS provided good outcomes in terms of accuracy, efficacy, safety, and stability. [J Refract Surg. 2011;27(5):380-383.]
ABOUT THE AUTHORS
From the School of Biomedical Sciences (McAlinden, Moore) and Cathedral Eye Clinic (McAlinden, Moore), University of Ulster, Coleraine, Northern Ireland, United Kingdom; University Eye Clinic of Trieste, Trieste, Italy (Skiadaresi); and Mater Hospital, Belfast Health and Social Care Trust, Belfast, Northern Ireland, United Kingdom (Moore).

Funding from the Department for Employment and Learning (DEL), Belfast, Northern Ireland, United Kingdom.

The authors have no financial or proprietary interest in the materials presented herein.

Correspondence: Jonathan E. Moore, PhD, University of Ulster, Cathedral Eye Clinic, 25-51 York St, Belfast, BT15 1ED, Northern Ireland, UK.

Received: June 24, 2010; Accepted: October 19, 2010

Posted online: November 5, 2010
Вывод все же какой? Интерес к PRK+MMC пока не снижается, возрастает. Хотя при таких данных и при Lasik чаще всего получаем достаточно позитивные результаты.
Gsp вне форума   Ответить с цитированием
Старый , 09:11   #147
Меню Пользователя
Частый гость
 
Регистрация: 16.07.2010
Адрес: Владивосток
Сообщений: 1,347
Сказал(а) спасибо: 1,302
Поблагодарили 2,005 раз(а)
Репутация: 35374102
По умолчанию

Цитата:
Сообщение от Gsp Посмотреть сообщение
Если мы можем безопасно и эффективно выполнить Lasik или F-Lasik - то нужно выбрать именно этот способ и избавить пациента от страданий. Пока мы никакими способами при PRK не можем этого сделать. И поэтому все поверхностные абляции не будут являтся операциями первого выбора.
Gsp, спасибо за "вдох"! Тема остается живой потому как постепенно растет число ФРК и наконец-то начали искать истинные причины некомфортности ФРК.
Немного о "страданиях", которые появляются естественным образом, поскольку роговица лишается эпителия. И, кстати, после ЛАСИК они тоже частенько присутствуют, о чем с удивлением пишут тут же, на форуме.
На мартовском 2011 года конгрессе ASCRS*ASOA много говорилось про ФРК+ММС, в том числе и прямо противоположного. И лишь некоторые докладчики обратили внимание на то, что способ деэпителизации существенно влияет на конечный результат. Достижением считается удаление эпителия без механического контакта с роговицей. Они называют это TransPRK. Поисковик по этому запросу выдает почему-то, в основном работы на Швиндт Амарис. Суть в следующем: получив разными ухищрениями более-менее достоверную 3D-картинку эпителиального слоя, удаляют его лазером, а потом переходят к собственно рефракционной абляции. При этом несколько сокращается время послеоперационной эпителизации и, соответственно, - дискомфорта. Но почему-то никто не идет дальше: даже мне, не врачу, вполне очевидно, что процесс заживления (эпителизации) должен зависеть от состояния обработанной поверхности роговицы. Извинительным моментом может служить то, что очень мало данных, касающихся физико-химической сущности абляции. В частности - мне до сих пор нигде не попался простой такой график: зависимость толщины слоя абляции от плотности энергии лазера. Оценочные кривые есть, а вот "академически выверенной" - нету! И вот здесь есть серьезная засада - профиль луча сканирующего (а какого же еще!?) лазера. В нескольких ветках этого форума уже слегка касались этого вопроса, теперь - более детально. Луч с плоским (его иногда называют цилиндрическим, правильнее - П-образным) профилем энергии (не путать с профилем абляции!) каждым своим импульсом аблирует таблетку (шайбу) стромального вещества, толщина которой в центре и по краям примерно одинакова. Набором таких шайб-таблеток выбирается абляционный объем. Очевидно, при фронтальном взгляде мы увидим картинку, близкую к офсетной печати при высоком увеличении. Ну, не получится кругами заполнить зону, обязательно будут области перекрытия или промежутки. Это - чисто геометрическая проблема, выражающаяся в неустранимой высокой шероховатости поверхности. Это не очень хорошо как для оптического качества, так и для заживления. С осознанием разработчиками этого факта последовало вполне логичное решение выбирать абляционный объем не таблетками, а другой фигурой. Сама просится форма линзы - толще в центре, тоньше по краям. Коэффициент упаковки при такой форме будет существенно выше, значит - шероховатость значительно снизится. Таковая форма аблируемого элемента достигается изменением плотности энергии в поперечном сечении луча лазера: больше в центре, меньше с края луча. Самый подходящий - Гауссов профиль, поскольку толщина слоя абляции как-то пропорциональна логарифму плотности энергии, значит абляционный элемент - линза, с параболической зависимостью толшины от радиуса. Таким образом - получили высокую гладкость поверхности. И все бы хорошо, но доктора стали жаловаться на то, что время эпителизации не только не сократилось, а - выросло! Здесь на форуме приводились данные о 4 - 5(!!!) днях. Какая, к черту, удовлетворенность, когда отходняк чуть не неделю длится!
Ларчик открывается просто: формирование линзочки как элемента абляции требует значительного снижения энергии по краю зоны воздействия (еще раз напомню, что речь идет об узком луче сканирующего лазера). Поэтому, по определению, эта крайняя зона (в виде колечка) является тем местом, где плотности энергии лазера недостаточно, чтобы аблировать ткань, но она тем не менее, очень даже не нулевая! Куда она (энергия) девается? На нагрев этой кольцевой области! И здесь вступает в игру уже не шероховатость, а состояние оставшейся ткани. Химико-биологическое состояние (ХБС?) - не знаю, как точнее выразиться. Результат: получаем ровную, физически гладкую поверхность, которая имеет множество кольцевых ХБС-неоднородностей, которые, оказывается, сильно затрудняют процесс эпителизации. Хвост вытащили - клюв увяз...
Можно, разумеется, искать компромиссы, но для этого надо иметь обратную связь не с продавцами, а с разработчиками, что в случае с импортной техникой несколько затруднительно, наверное.
Мое мнение - применение ФРК на сканирующих лазерах принципиально сопровождается (и в обозримом будущем будет сопровождаться) значительными задержками эпителизации. Соответственно - дискомфортом пациента. И как к этому относиться - выбор пациента, а не только врача. На мой взгляд - даже только избавление от риска флэп-проблем этого вполне стоит. Особо отмечу, что длительная эпителизация характерна только для сканирующих лазеров. У несканирующих машин типа Профиль или ИнПроГаусс это время существенно меньше.
ALM вне форума   Ответить с цитированием
Сказали спасибо:
karif (14.08.2012)
Старый , 19:48   #148
Меню Пользователя
Врач
 
Регистрация: 26.12.2010
Адрес: SPb
Сообщений: 710
Сказал(а) спасибо: 27
Поблагодарили 407 раз(а)
Репутация: 2109042
По умолчанию

Спасибо за предположения, но - нагрузка на роговицу у broad beam лазеров все же достаточно большая и не зря все же от такой схемы отошли. Достаточно вспомнить данные о затухании энергетической волны на уровне передней капсулы хрусталика, которые (уровень энергии) у широкопрофильных лазеров максимальны. И такой факт не может не волновать нас и все преимущества таких систем сразу отходят на задний план. И на скнирующих щелью лазерах, и на летающем пятне я не заметил каких-либо значительных отличий в скорости эпителизации и п/о боли. Есть некоторые расовые отличия и не более при одном и том же п/о ведении пациента. Сейчас развивается трансэпителиальная PRK, но как кажется ( и наверное так и будет) - это будет просто одно из направлений, которое не имеет существенных отличий от PRK, кроме материальных затрат и времени хирурга на операцию ( как при Lasek и при Epi-Lasik). И насколько зона абляции, равная зоне деэпителизации, будет приносить пользу. И насколько TransPRK будет иметь преимущество перед MMC и перед фармакологией. Так что поживем-увидим через пару-тройку лет.
Gsp вне форума   Ответить с цитированием
Старый , 05:19   #149
Меню Пользователя
Частый гость
 
Регистрация: 16.07.2010
Адрес: Владивосток
Сообщений: 1,347
Сказал(а) спасибо: 1,302
Поблагодарили 2,005 раз(а)
Репутация: 35374102
По умолчанию

Цитата:
Сообщение от Gsp Посмотреть сообщение
нагрузка на роговицу у broad beam лазеров все же достаточно большая и не зря все же от такой схемы отошли. Достаточно вспомнить данные о затухании энергетической волны на уровне передней капсулы хрусталика, которые (уровень энергии) у широкопрофильных лазеров максимальны. И такой факт не может не волновать нас
Gsp, Вы имеете в виду звуковую волну? Где можно прочитать о ее вредности? В чем она (вредность) заключается? Или, если Вас не затруднит, хотя бы конспективно расскажите про это. Очень любопытно!
Цитата:
Сообщение от Gsp Посмотреть сообщение
И на скнирующих щелью лазерах, и на летающем пятне я не заметил каких-либо значительных отличий в скорости эпителизации и п/о боли
Между летающим пятном и сканирующей щелью разница должна быть, но - невысокая, поскольку сканирование и там и там. Разительное отличие у сканирующих систем с Профилем, на котором время полной эпителизации даже при широкой зоне операции никогда не превышает 2 суток, а болевой синдром измеряется часами. А вот что касается энергетического профиля луча - пользователи (кажется, iris) отмечали большую разницу в эпителизации между MEL-70 и MEL-80, а там именно замена плоского луча гауссовым. К сожалению, за неимением и невозможностью получения собственного опыта на всех лазерах, приходится оперировать чужими данными, которые очень обрывочны и часто неполны - ну кому захочется признаться, что у него пациенты криком кричат? Тем более ценна информация, обсуждаемая на этом форуме
ALM вне форума   Ответить с цитированием
Старый , 19:12   #150
Меню Пользователя
Врач
 
Аватар для Laserdoc
 
Регистрация: 01.02.2010
Адрес: Россия
Сообщений: 5,158
Сказал(а) спасибо: 216
Поблагодарили 2,449 раз(а)
Репутация: 7692758
По умолчанию

Цитата:
Сообщение от Gsp Посмотреть сообщение
А для борьбы с HAZE митомицин-С в помошь.
продолжим тему с новой стороны - по итогам работы в 2011 г. С-Пб филиала МНТК не менее 20% всех рефракционных операций выполнено в виде поверхностных абляций - т.е. ФРК. Да, это знаменует современный тренд в сторону поверхностных кастомизированных абляций. Уверен, большая часть ФРК (если не все) выполнены с т.н." медикаментозной поддержкой" ММС. Других цен на прайсе данной клиники я не нашел. Руководство данной клиники (а у меня нет повода не доверять этому) уверяет,что все оформлено через этический комитет.
НО!!!! И этого мало!!!! В подобной аналогичной ситуации Роспотребнадзор нам указал, что во исполнение ФЗ-61 от 2010 http://www.rg.ru/2010/04/14/lekarstva-dok.html необходимо иметь кроме того:
1) РАЗРЕШЕНИЕ!!! на проведение клинического исследования: Уполномоченный федеральный орган исполнительной власти ведет реестр выданных разрешений на проведение клинических исследований лекарственных препаратов, содержащий указание на их цель или цели, в установленном этим органом порядке.
2) надо быть в списке соответствующих аккредитованных учреждений к которым относятся:
- разработчик лекарственного препарата или уполномоченное им лицо;
- образовательные учреждения высшего профессионального образования и (или) образовательные учреждения дополнительного профессионального образования;
- научно-исследовательские организации.
3) Организация, получившая разрешение на организацию проведения клинических исследований лекарственного препарата для медицинского применения, обязана страховать жизнь, здоровье пациента, участвующего в клинических исследованиях лекарственного препарата, за свой счет в качестве страхователя путем заключения договора обязательного страхования жизни, здоровья данного пациента на случай причинения вреда жизни или здоровью пациента в результате проведения клинических исследований лекарственного препарата для медицинского применения (далее в настоящей статье - договор обязательного страхования).
Т.о. практическая возможность для использования препаратов "off-label" с получением разрешения в каждом случае разрешения Минздрава или другого госоргана+страхование пациента за счет клиники+несостоятельность клинического исследования лекарства за счет личных средств пациента - делает этот процесс практически невозможным.
Laserdoc вне форума   Ответить с цитированием
Сказали спасибо:
Victor Gusev (13.02.2017)
Сегодня
Ответ

Опции темы Поиск в этой теме
Поиск в этой теме:

Расширенный поиск

Быстрый переход

Похожие темы
Тема Автор Раздел Ответов Последнее сообщение
Методика Людмилы Лазаревой prevodne Нетрадиционные методы в офтальмологии 19 11.06.2019 21:30
Какая методика ЛКЗ подходит в моем случае koronida Лазерная коррекция зрения 4 13.05.2015 20:30
Амблиопия, косоглазие. Назначенная методика и результат honey_alex Косоглазие и амблиопия у взрослых 24 10.06.2014 12:42
Методика доктора Рабичева заблудшая Нетрадиционные методы в офтальмологии 17 10.10.2012 19:59
Методика проф. В. Поспелова в Питере Честный Клиники и офтальмологи 35 05.05.2012 01:20
Замедление близорукости - экспериментальная методика (рефлексотерапия) Lato Консультация детского офтальмолога 8 25.10.2011 11:45
Методика Бейтса после лазерной коррекции wz1988 Лазерная коррекция зрения 1 12.04.2011 22:18
Методика измерения АСА Chemist Детская офтальмология - литература 0 12.11.2010 01:21
Методика Occhi ZverXz Нетрадиционные методы в офтальмологии 6 04.07.2010 23:31
Что такое методика РЭИК? Aged Лазерная коррекция зрения 9 26.01.2010 18:48


Текущее время: 02:27. Часовой пояс GMT +4.


Все о глазах - офтальмологический форум © 2009-2020
Powered by vBulletin® Version 3.8.4
Copyright © 2000-2020, Jelsoft Enterprises Ltd. Перевод: zCarot
Благотворительный интернет-фонд Помоги.Орг