ФРК vs Ласик. Устарела ли методика ФРК?

[Gsp]

To ALM - да доводилось. Как со слабыми, так и с высокими степенями, как с HAZE, так и без в каждой группе. Как на Профиле 500, так и на Nadek. Скаж сразу, что приверженцем этой методики не являюсь. По моему мнению - это просто одна из разновидностей выполнения PRK. Удаление эпителия эксимерным лазером на первом этапе и последующая лазерная абляция (об этом методе мы говорим? ) - происходит слишком сильная дегидратация рогоаицы и при рефр.абляции уже не хватает влаги для испарения, при котором происходит снижение температуры в строме. Поэтому там вводятся разные поправки на величину коррекции. И потом островки.... При этом процент достижения максимальной UCVA п/о меньше, чем при коррекции по обычной методике на более современных аппаратах. Но это только лишь мое мнение, так очень большого опыта с Профиль 500 у меня нет.
Если все ж это не тот метод, который Вы имеете в виду - опишите пожалуйста свой. В любом случае это будет полезно и позволит повысить кругозор и лишит спекуляций на тему "плавали-знаем", хоть и ничего про него не известно. Из всего можно подчерпнуть положительный опыт.

Сообщение добавлено 13.01.2011 в 18:30

To Iris
В том то и дело, что и как болит у пациента - это все слишком субъективно и если жутко болит после Lasik, то так же "жутко" будет болеть после PRK или Epi-Lasik. Мы ведь видим совершенно разную реакцию у пациентов после того же "практически безболезненного в п/о периоде" Lasik. Есть пациенты после PRK практически без жалоб, а есть кого нужно утешить. Но на 2-3 день из настроение сильно меняется и они смущенно улыбвются, говорят что все хорошо. Но все же после PRK болевой период более выражен и это проблема. Но есть NSAID и анестетики. Примнение анестетиков не влияет на эпителизацию. Проверено на пациентах и, даже, в 1-м Меде была написана работа по наблюдению за этими пациентами.
По поводу регресса - применение митомицина дает более быстрый восстановительный период, по сравнению со стандартным без него. За 3-и года использования всего лишь несколько регрессов при миопии до 10,0D. Причем в этой группе был астигматизм до 4.5D. Это все с OZ не менее 6,0мм. При уменьшении OZ менее 6,0мм регрессов больше - но тут картина как и при Lasik. При миопии от -12D ренрессов больше, но тут и при Lasik такая же картина.
Если все же тебе интересны результаты, то при встрече я покажу статистику и расскажу как я делаю. Даже картинки покажу Не все так плохо и плачевно как кажется.

Сообщение добавлено 13.01.2011 в 18:40

To Laserdoc - ну если с кем и перепутал, то примите от меня сердечные извенения. По поводу резкого и, на первый взгляд, немотивированного перехода "мирового отца применения MMC" в стан Lasikфилов - мне вот то же интересно... Но кажется ответ на поверхности и я его озвучивал. Опять же - не делая Lasik, а только PRK можно растерять пациентов. Ну не поймут они такого отношения. PRK - это операция выбора для некоторой группы пациентов, не такой уж и маленькой. Эффективная и безопасная. Вот тот смысл, который я хотел донести. И если снизить боль до уровня Lasik и сократить восстановительный период - то вполне может и заменить Lasik, так как более безопасная.
2 дринка текилы и пару-тройку ломтиков лайма за Ваше здоровье

[Laserdoc]

Сообщение от Gsp

Причина отказа от PRK только лишь в том, что а)она требует более частых наблюдений пациента в послеоперационном периоде и большую занятость хирурга

вот может быть коренная проблема. ФРК с приезжими пациентами - головная боль. Это хорошо когда они под боком и можно их вести и наблюдать и медикаментозно рулить процессом если надо. Но отпустить на край света как с ЛАЗИК на следующий день - такой фокус тут не пройдет, да ещё с определённым негативным отношением врачей поликлинического звена к рефракционной хирургии вообще - для них слова "хейз" нет, есть "У ВАС ПОМУТНЕНИЕ РОГОВИЦЫ!!! У ВАС ОСЛОЖНЕНИЕ!!! ВАМ ПОГУБИЛИ ГЛАЗА!!!" - пациент на грани суицида - факт. Так что когда 50% пациентов в клинике - приезжие - то ФРК технологическая проблема. Надо иметь тогда рефракционный центр не только в крупных региональных центрах но и везде и повсюду. К этому вероятно и придет - но хорошо ли это - тоже вопрос. Объем в каждой конкретной клинике упадет (кашу размажем по тарелке) и квалификация пострадает тоже (хорошо делает тот кто делает много и хорошо)

Сообщение добавлено 13.01.2011 в 21:44

Сообщение от Gsp

б) Lasik и F-Lasik приносит больший коммерческий доход для доктора

не факт. В Самаре MAGEK в клинике Ерошевского шел дороже ЛАЗИК в ОКТОПУСЕ.

[Ophthalmist]

К этому вероятно и придет - но хорошо ли это - тоже вопрос. Объем в каждой конкретной клинике упадет (кашу размажем по тарелке) и квалификация пострадает тоже (хорошо делает тот кто делает много и хорошо)

ой ли?) посмотрим что делается в сша?)

[Laserdoc]

Ophthalmist, а что делается в USA? или Вы всерьёз полагаете что в очень обозримом будущем доходы россиян подтянуться к доходам жителей Северо-Американских Штатов? И у нас тоже эксимер будет стоять в каждом гипермаркете?

[Ophthalmist]

ну как что, амбулаторных хирургий - как булочных

И у нас тоже эксимер будет стоять в каждом гипермаркете?

да бог с ними с доходами. только в нашей федерации возможно такое что крупные хир. центры располагаются только в некоторых крупных городах. я думаю поправится дело с этим. а доходы уж найдут

[Laserdoc]

Сообщение от Ophthalmist

амбулаторных хирургий - как булочных

Это плюс но и минус

Сообщение добавлено 13.01.2011 в 23:59

Сообщение от Ophthalmist

а доходы уж найдут

Уж не думаю

[Gsp]

To Laserdoc
Как показала практика никакого особого наблюдения после PRK, по сравнению с Lasik не требуется. Главное правильно подготовить пациента и несколько раз рассказать одно и то же - как себя вести, дать печатную информацию, где все расписано. Да еще и выписную справку где режим расписан то же. Я не советую ходить в поликлиннику, разве если есть поблизости центр, где занимаются эксим.лазерной хирургией. И если что еще назначат дополнительно - то позвонить мне и рассказать, прежде чем покупать и капать. Ну и еще постараться приехать к нам показаться через 6 и 12 мес. Такая же история и с Lasik пациентами.
По поводу увеличение рефр центров - пока не так и плачевно, хотя за последние годы их в разы стало больше. Один город Москва только чего стоит с их количеством. Вот как в Германии - не может быть цена ниже определенной стоимости. Тогда и не будет ценовых войн, сброса цен и не не нужно будет сожалеть и количестве, так как с определенной ценовой политикой пациент уже не будет выбирать где дешевле, а пойдет к тому - кто приобрел известность и кому можно доверять. Естественно тут уже встает вопрос о действительно качественной помощи и ответственности клиники и хирурга перед пациентом, в том числе и финансовой. Вот тут уже подходит и страхование рисков хирурга и пациента. Мало фин.возможностей - тогда делаем PRK, Epi-Lasik. Кто более финансово и аппаратно силен - Lasik и F-Lasik. Делаешь кератопластику - тогда делай Lasik, есть кросс-линкинг - то же вступай в этот клуб, фако машина есть хорошая - велком он боард. А вот если только рефракция и склеропластика - тогда делай что попроще. Или нанимай экспертов, покупай оборудование и делай весь комплекс помощи. Причем должны быть стандарты на весь камплекс хирургии. Вот как то так видиться. На таких условиях "эксимер будет стоять в каждом гипермаркете?" - не страшно.

[Laserdoc]

Сообщение от taktik

Отношение к ФРК у меня положительное и единственное что мне не нравится в ФРК - это то! что хорошо описал Сергей, согласен с ним - в скобках мои личные коменты.
Цитата:
Сообщение от Сергей
Болезненно и долго (недолго) , плюс весьма ощутимый (есть риск, но ощутимый ли?) риск развития помутнений. При этом у пациента остается еще куча ограничений на срок до года. Выше вероятность регресса на больших минусах, цилиндрах и всех плюсах. Если бы все было шоколадно, никто не стал бы усложнять такую простую методику, как ФРК.
Почему коменты!
ФРК зависит от врачебного умения лечить, а лечить многие не хотят (да часто это и не нужно, если можно сделать ласИк).
Цитата:
Сообщение от ALM
никто даже не упомянул о том, что методика ФРК отнюдь не "простая"?
Вот именно! НЕ ПРОСТАЯ! Требующая индивидуальных знаний и подходов (а они либо есть и тогда все ОК, либо нет и тогда методика плоха?).
Нет плохих методик, есть плохие предложения.
Сегодня услышал, сколько процентов зависит от особенностей автомобиля на гонках - 40% остальное водитель!

Я тоже соглашусь с тем что ФРК надо активно вести в послеоперационном периоде и практически со всем что написал коллега.
Наш главный хирург говорит (про фако): "Классная хирургия не требует послеоперационного лечения". Здесь же (с ФРК) совсем наоборот. Это ЛАЗИК: сделал - и забыл.

Сообщение добавлено 14.01.2011 в 00:31

Сообщение от Gsp

никакого особого наблюдения после PRK, по сравнению с Lasik не требуется. .... ... Ну и еще постараться приехать к нам показаться через 6 и 12 мес.

Иногда уже поздновато ИМХО.

[Ophthalmist]

Сообщение от Laserdoc

Это плюс но и минус

для кого минус?

Сообщение добавлено 14.01.2011 в 00:47

Сообщение от Laserdoc

Уж не думаю

где спрос, там и предложение, где много спроса, там много предложений и конкуренция цен

Сообщение добавлено 14.01.2011 в 01:09

Сообщение от Gsp

Вот как в Германии - не может быть цена ниже определенной стоимости. Тогда и не будет ценовых войн, сброса цен и не не нужно будет сожалеть и количестве, так как с определенной ценовой политикой пациент уже не будет выбирать где дешевле, а пойдет к тому - кто приобрел известность и кому можно доверять.

это уже камень в огород законодателям

[ALM]

Сообщение от Gsp

To ALM - да доводилось. Как со слабыми, так и с высокими степенями, как с HAZE, так и без в каждой группе. Как на Профиле 500, так и на Nadek. ... По моему мнению - это просто одна из разновидностей выполнения PRK. Удаление эпителия эксимерным лазером на первом этапе и последующая лазерная абляция (об этом методе мы говорим? ) - происходит слишком сильная дегидратация рогоаицы и при рефр.абляции уже не хватает влаги для испарения, при котором происходит снижение температуры в строме. Поэтому там вводятся разные поправки на величину коррекции. И потом островки.... При этом процент достижения максимальной UCVA п/о меньше, чем при коррекции по обычной методике на более современных аппаратах. Но это только лишь мое мнение, так очень большого опыта с Профиль 500 у меня нет.
Если все ж это не тот метод, который Вы имеете в виду - опишите пожалуйста свой. В любом случае это будет полезно и позволит повысить кругозор и лишит спекуляций на тему "плавали-знаем", хоть и ничего про него не известно. Из всего можно подчерпнуть положительный опыт.

Gsp, спасибо за откровенность!
Попытки описания метода я предпринимал в ныне уже закрытой теме. Здесь - просто уточню (Модератор, я думаю, что это не будет офтопом?). Действительно, есть мнение, что трансэпителиальность достигается довольно просто, вот так:
Просто ставится на 1 диоптрию больше , сначала сжигается эпителий, а потом строма вместе с боуменовой мембраной
или так:
Во многих современных лазерах ... есть такая опция - можно поставить плоский фронт на 50 мкм а затем собственно выполнить ФРК. Ничего здесь нового и выдающегося нет.
Разумеется, речь идет о другом - а именно: широкий луч с гауссовым распределением проходит эптителий и врач визуально видит строму (не "гладенькую блестючую" боуменку, а именно - строму!). Сразу же делается отметка СТРОМА нажатием клавиши и тут же продолжается уже рефракционый этап, причем по разнице рассчитанного и выполненного количества импульсов до появления стромы врач может отнормироваться на толщину эпителия и добавить или убавить требуемое количество импульсов по строме. Высохнуть роговице, кажется, просто некогда. В чем кардинальные, на мой взгляд, отличия:
- абсолютная нормировка на толщину эпителия
- исключительно ровный край операционного поля
- эпителиальный слой не прорублен как колодец, а имеет контролируемо пологие стенки
- контролируется величина вреза в строму на краю поля операции
- нет никакого перерыва и остановки поцесса после достижения стромы.
Про отсутствие "островков" сейчас как раз говорится здесь: http://forum.vseoglazah.ru/showthread.php?t=2620
Вот такая технология проведения ФРК, на мой взгляд, окажет серьезное подспорье в борьбе с хейзами и прочими неприятностями. С другой стороны - очень интересна Ваша информация о медикаментозной борьбе с тем же самым. У меня есть предварительная информация о некоторых других медикаментах, но не было конкретного опробования на ФРК. Будут точные данные - обязательно поделюсь.
С уважением!

Сообщение добавлено 14.01.2011 в 17:17

Сообщение от Gsp

По поводу влияния на толщину роговицы п/о - такой эффект наблюдается не только после PRK, но и после Lasik. Частично это связано с несовершенством расчета глубины абляции фирмой производителем, частично с биомеханникой роговицы п/о. Когда плотно работали с Цайсом - то они именно этим объясняли, потом Гусс об этом написал в статье. Но исследования по биомеханнике роговицы утвержлают, что это происходит п/о вследствии уменьшения ламмелярных кросс-линкинов и увеличения межламмелярных пространств. Как бы плотность роговицы уменьшается при увеличении ее толщины.

Вот это - очень любопытно! Но, кажется, степень эффекта при ФРК сущетсвенно выше, Как раз сегодня мне врач рассказал, что только что на осмотре была пациентка, 24 года, 4.5 года назад сделана ФРК (еще даже не совсем та, о которой мы сейчас говорим). При исходной миопии минус 9.25 на обоих глазах ей скорретировали минус 8.5. Исходная толщина роговицы была OD/OS = 500/450 мкм. Сейчас при осмотре остаточная миопия примерно минус 1.0, а измеренные ультразвуковым пахиметром толщины составляют 485/440 мкм! При этом - полное отсутствие фиброплазии - прозрачная роговица! Сейчас скопирую это сообщение еще и в специализированную ветку: http://forum.vseoglazah.ru/showthread.php?t=662&page=7

[taktik]

Сообщение от Gsp

Как показала практика никакого особого наблюдения после PRK, по сравнению с Lasik не требуется.

Несмотря на мое доброе отношение к ФРК соглащусь и с Laserdoc и iris.
Если бы особого наблюдения было не нужно, то это была бы методика первого выбора.

Сообщение от Laserdoc

Иногда уже поздновато ИМХО.

При ласИке это намного реже.
Я не беру на ФРК пациентов если не могу их наблюдать "долго".
Относительно кератэктазий при ласике, и их количество напрямую зависит от контроля ( в частности внутриглазного давления). В период реабилитации и стабилизации каркаса роговицы возможность повышения внутриглазного давления также вероятна как и при ФРК, однако часто при отсутствии жалоб у пациента это пропускается.
Кроме того эктазия - как вариант скрытого кератоконуса (изначальная слабость каркаса), как иначе объяснить отсутствие кератэктазий при малой остаточной толщины роговицы после высоких степеней миопии? (удалялсь то бОльшая толщина, чем при "небольших" миопиях)
Интересно мнение по поводу местных анестетиков после ФРК, для снижения болей?

[Gsp]

Сообщение от taktik

При ласИке это намного реже.
Я не беру на ФРК пациентов если не могу их наблюдать "долго".
Относительно кератэктазий при ласике, и их количество напрямую зависит от контроля ( в частности внутриглазного давления). В период реабилитации и стабилизации каркаса роговицы возможность повышения внутриглазного давления также вероятна как и при ФРК, однако часто при отсутствии жалоб у пациента это пропускается.

Если бы это было таким значимым фактором - то все было гораздо бы проще, чем на самом деле. Да, было замечено, что у пациентов после Lasik в п/о периоде если происходило повышение ВГД , то и менялась и рефракция и кривизна роговицы. Причем после отмены стероидов все возвращалось к нормальным показателям. Только вот у всех тех пациентов не развилась кератэктазия. По поводу остаточной толщины роговицы меньше рекомендованной - тут да, были и такие пациенты и ничего у них не случилось, все нормально. Цифры RST в 250-280мкм + толщина лоскута были расщитаны еще при ламмелярной кератэктомии и при ALK. Оттуда еще ноги растут у этих цифр. Несколько лет назад обсуждалась эта проблемма и были статьи о индивидуализированной цифре RST для каждого пациента, но так как не нашлось точной формулы для определения этой цифры к привязке к конкретному пациенту - то и почило это определение в архивах. Вот скрытый кератоконус - это да, эта версия наиболее ближе, только как найти предрасположенность к нему? Нет оптических методов на сегодняшний день. Как и встречаемость кератэктазии 0,06% - что соответствует распространенности кератоконуса среди населения, примерно те же 0,06%.

Сообщение добавлено 14.01.2011 в 18:32

Сообщение от taktik

Несмотря на мое доброе отношение к ФРК соглащусь и с Laserdoc и iris.
Если бы особого наблюдения было не нужно, то это была бы методика первого выбора.
При ласИке это намного реже.
Я не беру на ФРК пациентов если не могу их наблюдать "долго".

Тогда поправлюсь - что не требуется интенсивного наблюдения. И наш опыт показал это. Первые 3-7 дней да, там и поговорить с пациентом. И промыть под МКЛ если там скапливается какие-нибудь эпителиальные клетки, что бы не кисли там под линзой и быстрее заживали. Посмотреть через 1-2 дня после снятия МКЛ как эпителий себя чувствует и нет ли отеков и деэпителизаций. Потом можно спокойно отпустить. Пусть капает капли и живет обычной жизнью. Если рядом - то прийдет через мес и после курса капель. Вот и все. А что еще нужно Вам от пациента? Если будет "сухость", что крайне редко при PRK, при отсутствии ее до операции - то сам купить и будет капать исск.слезу. Про это ему рассказывается.
Что я назначаю после PRK:
после операции - антибиотик 4-5 раз в день и дексаметазон на ночь. Что либо из группы мелоксикама в табл(при отсутствии противопоказаний). Все это до момента окончания эпителизации.
После снятия МКЛ:
Дексаметазон (FML если он есть) - 4раза - 1 мес, затем 3раза в день - 1 неделя, 2 раза - 1 неделя, 1 раз в день - 1 неделя. И все это время вместе с дексаметазоном Бетоптик 2 раза в день. Все. Ничего больше. Схема короткая, ее вполне достаточно. Хотя схемы могут быть любые, насколько хватит фантазий.
Еще раз повторю - Haze нет после PRK. Наблюдение после снятия МКЛ нетакие уж и частые. Несколько лет наблюдений тому доказательство.

Сообщение добавлено 14.01.2011 в 18:37

To ALM - да именно такая методика, когда удалили эпителий, то как раз этот момент улавоивается зрительно, по прекращению синего отсвета от эпииелия. Но это все же достаточно приблизительно и нужно опять же вводить поправки на силу коррекции. И как я посмотрел пациентов - Haze есть. Но все равно спасибо за ответ. Теперь для всех понятно - если обсуждать такой вид PRK, то хоть будем говорить на одном языке.

[Chemist]

Можно я воспользуюсь служебный положением и подкину дров в топку дискуссии?
Доктора!
Давайте возьмем конкретно мой случай.
OD: 0,05 sph -2,75 cyl -0,75
OS: 0,05 sph -2,75 cyl -0.50
Толщина роговицы: 525 мкм
Насколько я понимаю, с такими данными можно делать и ФРК и Лазик. ФРК как правило дешевле и часто значительно дешевле. Какой бы вы предложили мне вариант и как обосновали, что именно тот, а не другой?
Мне важно:
1) Стабильный результат
2) Отсутствие проблем с ночным зрением (гало и прочее).

[Laserdoc]

Chemist, SBK ЛАЗИК асферика с Q-фактором и оптической зоной не менее 6.5 мм с учётом величины "ночного" зрачка. Можно на это и волновой фронт наложить но разницы не почувствуете. Прогноз по RST около 370-380 мкм. Предварительно ПЕНТАКАМ.

[Gsp]

любой метод с максимальной оптической зоной, предварительно кератотопограф-пентакам, да и какой астигматизм - прямой, обратный? Ну и посмотреть на роговицу. Невысокие степени обычно хорошо коррегируются.