[Mixa]

Здравствуйте.
Мне поставлен диагноз - Пролиферативная диабетическая ретинопатия. Показана лазерная коагуляция сетчатки.
Имею в наличии с. диабет 1 типа стажем более 30 лет.
Несколько лет назад мне этот форум очень помог определиться с катарактой и ИОЛ. За, что очень благодарен форумчанам и врачам форума.
Теперь вот другая напасть.
У меня вопрос по типам лазеров, которыми можно (желательно) провести коагуляцию переферии сетчатки. В МНТК «Микрохирургия глаза», насколько я понял, подобные операции делаются зеленым (PASCAL) или желтым (NAVILAS 577s) лазерами. При этом, PASCAL с ручным наведением лазера, а NAVILAS 577s с автоматическим наведением и слежением за сетчаткой. К тому же NAVILAS 577s это последнее поколение лазеров (2019 год), в отличии от PASCAL (2006 год). Для меня, как простого обывателя, чаша весов как бы склоняется к более современному лазеру со слежением. А врач склоняется к Паскалю. Чем это обусловлено, я не знаю, может опытом или привычкой, или категорическими показаниями-противопоказаниями.
Учитывая мой диабет со стажем, трудности с заживанием любых ран, каким лазером предпочтительнее работать с пролиферативной ретинопатией - желтым или зеленым? Ручным или автоматическим наведением? Полагаться мне на опыт врача или современную автоматику?

[Ophthalmist]

Любой. В т.ч. даже тот, который самый простой зелёный. При этом диагнозе не стоит речь о выборе. Смысл - быстрее получить лечение.

[Mixa]

Сообщение от Ophthalmist

Любой. В т.ч. даже тот, который самый простой зелёный. При этом диагнозе не стоит речь о выборе. Смысл - быстрее получить лечение.

Спасибо за ответ. Так коагуляция в любом случаи будет в один и тот же день. Просто есть разные лазеры в клинике. И хотелось бы узнать какой лазер предпочтительнее.

[Ophthalmist]

Я пробовал недавно навилас, сравнивал с простым лазером. С паскалем не работал. Мне понравился навилас, считаю, что для пациента это хорошо. Менее больно, более быстро, эффект более соответствует основополагающим исследованиям по лазеру при диабете. Возможна коагуляция щадящими настройками для менее разрастающихся лазерных коагулятов. Но в любом случае вам понадобится несколько визитов для лазерного лечения. Если будут делать простым лазером - тоже хорошо. По большей части нет разницы, чем выжечь сетчатку. Главное - в достаточном объёме.

[Mixa]

Больше недели назад, все же, сделали коагуляцию по периферии зеленым лазером (Паскалем, Навиласом 577, почему то не стали).
Но, до сих пор стоит "муть" в глазу и черные мошки летают. "Муть" стала сильнее, чем была до коагуляции и мошек стало значительно больше. По периферии, до сих пор все сильно затемнено, как было сразу после коагуляции. И это все не проходит больше недели уже. В общем видеть стал значительно хуже, чем до коагуляции. Может мало времени еще прошло или что-то пошло не так?
Коагуляция на один глаз заняла минут 10. Было видно, что прижигали сетчатку по периметру. Всего было "выстрелов" 20-30.
В общем терзают сомнения. Может что то не так пошло и нужно бежать и бить тревогу?
А к врачу назначено только через месяц, да и ехать к нему, для меня совсем не просто (на поезде).

[Ophthalmist]

Вы описываете кровоизлияние. Кровоизлияние при пролиферативной ДР встречается часто. Оно может изливаться дальше вне связи с лазерным лечением. Потеря периферического поля зрения - ожидаемый побочный эффект лазерного лечения. Лазерная коагуляция при кровоточащей пролиферативной ретинопатии выполняется интенсивно и в кратчайшие сроки. Всего выполняется около 1600 выстрелов, по примерно 400 выстрелов за сеанс. Сеансы назначаются плотно, чтобы "прижечь" как можно больше, пока не натекло ещё больше крови. Если уже произошло обширное кровоизлияние, перекрывшее и вам и врачу весь обзор, то отсрочка на месяц допустима. В противном случае срочное второе мнение.

P.S. Важнее всего для жизни сейчас не только попробовать спасти зрение, но и в первую очередь - жизнь, срочно нормализовав под руководством эндокринолога сахар крови. Для зрения важнее всего сейчас срочно довести до конца лазерное лечение и, при наличии диабетического макулярного отёка, начать его лечение интравитреальными инъекциями. Разумеется, оба глаза должны быть на эти вещи проверены.

Сообщение добавлено в 14:49

Выписку попросите...

[Mixa]

Сообщение от Ophthalmist

Вы описываете кровоизлияние. Кровоизлияние при пролиферативной ДР встречается часто. Оно может изливаться дальше вне связи с лазерным лечением. Потеря периферического поля зрения - ожидаемый побочный эффект лазерного лечения. Лазерная коагуляция при кровоточащей пролиферативной ретинопатии выполняется интенсивно и в кратчайшие сроки. Всего выполняется около 1600 выстрелов, по примерно 400 выстрелов за сеанс. Сеансы назначаются плотно, чтобы "прижечь" как можно больше, пока не натекло ещё больше крови. Если уже произошло обширное кровоизлияние, перекрывшее и вам и врачу весь обзор, то отсрочка на месяц допустима. В противном случае срочное второе мнение.

P.S. Важнее всего для жизни сейчас не только попробовать спасти зрение, но и в первую очередь - жизнь, срочно нормализовав под руководством эндокринолога сахар крови. Для зрения важнее всего сейчас срочно довести до конца лазерное лечение и, при наличии диабетического макулярного отёка, начать его лечение интравитреальными инъекциями. Разумеется, оба глаза должны быть на эти вещи проверены.

Сообщение добавлено в 14:49

Выписку попросите...

Большое спасибо Вам за развернутый ответ.
Гликемию удается держать более-менее в нормальных пределах, для моего стажа диабета. HbA1c редко бывает выше 7%. Обычно 6,5-6,8. С давлением сложнее. Может доходить до 180/120. А может и падать до 90/60. Но бОльшей частью держится в районе 140-160/80.

***

Вот переписал выписку на начало февраля 2023 г., когда мне сделали первую коагуляцию на правый глаз. В начале марта назначена повторная коагуляция, но уже на оба глаза.

Клинический диагноз

Основной диагноз:
OD - H36.0* Диабетическая ретинопатия полиферативная далекозашедшая.
Сопутствующий диагноз:
OD - Z96.1 Артифакия; OD - H43.1 Частичный гемофтальм;
OS - Z96.1 Артифакия; OS - H36.
Диабетическая ретинопатия полиферативная тяжёлая; OU- H47.2 частичная атрофия зрительного нерва

Соматический диагноз:
ИБС; Атеросклеротический кардеосклероз; Гипертоническая болезнь II степени, Риск 4; Сахарный диабет I тип, тяжелое течение, инсулинопотребный в стадии компенсации; Диабетическая ангиопатия; Диабетическая нефропатия.

Данные исследования
Визометрия - OD:0.2 - 2.75 D = 0.9; OS:0.4 - 2.75 D - Cyl 0.5 ax 75 = 0.7
Автокератометрия - OD: 71 => 44.75 161 => 44.25; OS: 154 => 44.50 64 => 44.25
Рефрактометрия - OD:Sph -2.75, OS:Sph -1.5 Cyl -0.75 ax 76
Пневмотонометрия -OD: 15.70 мм рт. ст. OS: 14.60 мм рт. ст.
Биометрия -OD: AXL = 25.49 ACD = 4.07 Lens = 1.23 VCD = 20.19; OS: AXL = 25.57 ACD = 3.23 Lens = 1.96 VCD = 20.39

Лечение
февраль 2023 произведено OD этап Панретинальной лазеркоагуляции.

Status Oculorum
OD: Глаз спокойный. Роговица прозрачная.
Передняя камера: средней глубины, влага прозрачная.
Радужка: дистрофия стромы; пигментная кайма: сохранена. Зрачок диаметром 3.5 мм; реакция живая. Хрусталик: артифакия. Положение ИОЛ правильное. Состояние связочного аппарата хрусталика: без видимой патологии.
Стекловидное тело: взвесь гема. Глазное дно: рефлекс розовый.
Диск зрительного нерва: бледный, миопический конус с неоваскуляризацией
Сетчатка: геморрагии, неоваскуляризация. ЛК по аркадам 2 степени. Периферия сетчатки: без грубых изменений. Сосуды сетчатки: четкообразность венул. Макулярная зона: геморрагии, неоваскуляризация.
OS: Глаз спокойный. Роговица прозрачная.
Передняя камера: средней глубины, влага прозрачная.
Радужка: дистрофия стромы; пигментная кайма: сохранена. Зрачок диаметром 3.5 мм; реакция живая. Хрусталик: артифакия. Положение ИОЛ правильное. Состояние связочного аппарата хрусталика: без видимой патологии.
Стекловидное тело: прозрачное. Глазное дно: рефлекс розовый.
Диск зрительного нерва: бледный, миопический конус с неоваскуляризацией
Сетчатка: прилежит. Периферия сетчатки: без грубых изменений. Сосуды сетчатки: четкообразность венул. Макулярная зона: геморрагии, неоваскуляризация.

Рекомендации
ПРК этап (в оба глаза).

Назначения
sol. Bromfenaci 0,09% - 5 ml / по 1 капле 2 раза в день 2 недели.

[Ophthalmist]

Если у вас есть возможность в любой клинике провести все необходимые этапы коагуляции без месячных пауз между ними - это нужно срочно сделать.

[Mixa]

Сообщение от Ophthalmist

Если у вас есть возможность в любой клинике провести все необходимые этапы коагуляции без месячных пауз между ними - это нужно срочно сделать.

Спасибо за прямой ответ.
Попробую поскорее пробиться к другому лазерному хирургу. Но по прошлому разу это все равно было 2-3 недели ожидания очереди.
Насколько я понял, тот хирург, что мне делал коагуляцию, отложил следующую на месяц именно из-за плохого заживления у меня любых ран, даже царапин. Стаж СД давно перевалил за 30 лет и уже ближе к 40. Видимо с этим и связана такая пауза в коагуляциях. Но, спасибо Вам, я понял, что нужно срочно показаться врачу (выслушать альтернативное мнение) и по возможности срочно коагулироваться.
Я прочитал здесь, на форуме, много ваших сообщение по поводу ретинопатии. В одном из них (еще 10 лет назад), вы сдержано рекомендовали попринимать Аскорутин. Для меня это может быть полезно?
До коагуляции я капал Эмоксипин и Йодид калия. Знаю, что по Эмоксипину, у врачей большой скепсис, но мне, как ни странно, вроде бы становилось получше. Во всяком случаи, "мошки" перед глазами плавали, но "муть" во взгляде становилась меньше. А то было прямо как при зрелой катаракте. Про катаракту, знаю по собственному опыту. Прямо значительно меньше "мути". Потом была коагуляция. Сейчас капаю Броксинак. "Муть" вернулась. Может опять покапать Эмоксипин и Йодид калия? Или что-то одно из них? Или от них будет только вред, для не заживших еще ожогов на сетчатке? (после коагуляции прошло 10 дней).

[Ophthalmist]

Сообщение от Mixa

Насколько я понял, тот хирург, что мне делал коагуляцию, отложил следующую на месяц именно из-за плохого заживления у меня любых ран, даже царапин. Стаж СД давно перевалил за 30 лет и уже ближе к 40. Видимо с этим и связана такая пауза в коагуляциях.

Надеюсь, при первой коагуляции обошлось без царапин... Обычно обходится без них. А коагуляты от лазера к этому отношения не имеют.

П.С. Не знал, что я рекомендовал аскорутин... Нет, для Вас будет полезно только срочная коагуляция сетчатки на обоих глазах. И выполнить или взять результаты оптической когерентной томографии макулы. Если там есть отёк - история усложнится.

Сообщение добавлено 14.02.2023 в 00:01

Сообщение от Mixa

Может опять покапать Эмоксипин и Йодид калия? Или что-то одно из них? Или от них будет только вред, для не заживших еще ожогов на сетчатке? (после коагуляции прошло 10 дней).

Муть вернулась, т.к. положение сосудов на сетчатки пресквернейшее и они кровоточат вразнобой. Никакие капли с этим не помогут. Для начала нужна максимально на текущий момент возможная коагуляция сетчатки, дальше уже решать, а нет ли показаний к дополнительным методам лечения. Решайте проблемы пошагово.

[Mixa]

Здравствуйте. Отчитаюсь.
Проведено уже три коагуляции (за 3 месяца) одного глаза. "Муть" в глазах стала меньше, но совсем не прошла. Вскоре еще одна коагуляция предстоит. Может и не последняя.
Вопрос такой ОКТ и Флуоресцентная Ангиография сетчатки проводятся до коагуляции или после? И нужно ли делать и то и другое.
Поездка на коагуляцию предстоит в другой город и там хотелось бы решить вопрос о ОКТ и Флуоресцентной Ангиографии сетчатки.