Возможные побочные эффекты длительной атропинизации

[Dr. VIP]

Ophthalmist, не буду Вас цитировать, собирать навороченное Вами на 21 страницах этой темы. Хочу лишь сказать о следующем:
1. Близорукость, обнаруживаемая в дошкольном возрасте, чаще всего врожденная. Ее этиопатогенез иной, прогрессирует она относительно редко, ЛДА при ней помогает незначительно. Так что 5-летке, вероятнее всего, не грозит "15-20-летнее ношение очков для близи". О солнцезащитных не говорю. Если бы их носило больше людей, то у катарактологов работы, возможно, было бы меньше. Но в нашей стране "имидж" иной и выпендрежа больше меры.
2. Мой опыт говорит о том, что ЛДА малоэффективна у детей с ВГД в зоне "высокой нормы" (19-23 мм рт.ст.), в этом случае более полезен Ирифрин. Таких детей примерно 15-20% от всех миопов.
3. ЛДА так же практически ничего не дает у детей с доминантным типом наследования миопии. Слава Богу, таковых, по данным литературы, 0,5-2,5% от всех миопов. У них "что на роду написано", то они и получат. Только доминантность наследования точно установить можно практически лишь в 16-18-летнем возрасте, когда ребенок вырастет и его глаза достигнут параметров глаз родителя, генетической копией которого он является. Поэтому лечить тем или иным способом ЛДА я пробую всех.
4. Наиболее эффективна ЛДА у детей, у которых миопия развивается из-за нарушений в "связке" аккомодация-конвергенция, которые "заставляют" детей работать в условиях ННГ. В конце XIX века в "царской России" длительные инстилляции атропина для лечения прогрессирования близорукости рекомендовали применять прежде всего у детей с ННГ (!) и механизм положительного действия циклоплегика объясняли именно тем, что он "помогал детям избавиться от этой "дурной привычки"". ЛДА в ту пору применяли до возрастного периода, когда ребенок переставал расти - до 15-17 лет. Так, видимо, тогда было. Но и близорукость приобретенная в то время возникала, в среднем, в 14 (!!!) лет (сейчас модальный возраст ее начала 7-8 лет). Следовательно, в XIX веке атропин капали с лечебной целью от 1 года до 5 лет. После окончания ЛДА у 15-35% происходило некоторое увеличение миопии, но ни в одной из работ тех лет я не встретил указаний на то, что после окончания ЛДА происходил большой скачок близорукости до тренда долечебного темпа ее прогрессирования. Так что высказываемые Вами страхи несколько преувеличены. Ну, давно же известно, что "у страха глаза велики!"
5. Из моей практики: атропин капаю (не сам, конечно, - родители) от 6 мес до 4 лет. Правда, есть "заигравшиеся", которым в 15-17-летнем возрасте я советовал закончить ЛДА, но их состояние им "нравится" (!!!) (не буду распространяться здесь об их аргументации). Один из таких по собственной инициатива капает уже 7 лет! И у них наблюдается довольно интересная ситуация, сразу скажу - благоприятная.
Сразу после отмены ЛДА (я смотрю через месяц) почти у всех происходит обратный "откат" на 0,25 дптр, крайне редко - на 0,5 дптр. Дальнейшее прогрессирование миопии отмечаю примерно у половины детей в течение 6-12 мес, причем темп прогрессирования как минимум наполовину меньше, чем он был до ЛДА. У другой половины миопия остается стабильной на величине, выявленной через месяц после ЛДА. Поэтому у меня не возникало необходимости...

Сообщение от Ophthalmist

Альтернатива вот она. Закапываем атропин 6-12 месяцев. Останавливаемся на год, наблюдаем прирост сильнее, чем у сверстников...

... капаем снова (надо полагать, так?)
Ни у кого каких-либо зверских "скачков" миопии к тренду я не отмечал.
Ophthalmist, если Ваши слова ...

Я обильно поковырялся в литературе. Если начну выкладывать - форум захлебнётся.

... не бахвальство, то буду очень гордиться совместной с Вами работой по спасению форума от утопления (хотя, пардон, Chemist в #199 даже просил "дать захлебнуться"). И тем не менее, если Вы не пожелаете утопить форум, то мой E-mail: [email protected] . С огромным удовольствием спасу форум и захлебнусь сам от скинутой на этот адрес информации. Не нужно тратить время на создание "картинок" типа приведенных на Вашем #202. Просто список: Автор(ы), название работы, место публикации и, если есть, ссылка на сайт, где работа найдена. Все остальное сделаю сам. Если есть перевод статьи - буду благодарен вдвойне. Особенно полезна "не радужная информация" .

Комментарии

Joker одобрил(а): Иой юный друг, теория суха, а Древо Жизни пышно зеленеет

[Ophthalmist]

С удовольствием скину намётки на электронную почту, когда они будут готовы.

[Laserdoc]

Свежая струя в старую тему: http://www.osnsupersite.com/view.aspx?rid=96238 - мне в таком виде более понравилось.

[Spirit]

Laserdoc,

Если бы еще капали 1% раствор и сравнили с 0.01% видимо была бы еще большей разница нежели 0.01% и 0.5%.....

Комментарии

Zwetkoff одобрил(а):

[Zwetkoff]

Laserdoc, ну а чем более-то? Ну да, побочных эффектов меньше. Но и основной-то эффект меньше!..

[Laserdoc]

Zwetkoff,

Сообщение от Zwetkoff

Но и основной-то эффект меньше!..

В чем-же??? Он реально одинаков:
"Study results at final follow-up showed that myopia progressed 0.49 D in the 0.01% group, 0.38 D in the 0.1% group and 0.3 D in the 0.5% group. Only the difference between the 0.01% and 0.5% groups was significant."

[Spirit]

Сообщение от Laserdoc

Only the difference between the 0.01% and 0.5% groups was significant."

Странно вроде черным по белому написано а вы говорите что одинаков......Надо бы было еще сравнить с 1% и можно было бы писать что-то типа "was really significant".

[Zwetkoff]

Сообщение от Laserdoc

Он реально одинаков:
"Study results at final follow-up showed that myopia progressed 0.49 D in the 0.01% group, 0.38 D in the 0.1% group and 0.3 D in the 0.5% group.

Как же так? 0.49 = 0.3??? А за десять лет 2.45D = 1.5D??? Это что ж за математика такая?

[Ophthalmist]

The mean increase in axial length was 0.27±0.25, 0.28±0.28, and 0.41±0.32 mm in the 0.5%, 0.1%, and 0.01% groups, respectively (P < 0.01 between the 0.01% and 0.1% groups and between the 0.01% and 0.5% groups). However, differences in myopia progression (0.19 D) and axial length change (0.14 mm) between groups were small and clinically insignificant. Atropine 0.01% had a negligible effect on accommodation and pupil size, and no effect on near visual acuity.

Эффекты не ахти насколько разные. Так и пишут: разница не является клинически значимой.

Комментарии

Laserdoc одобрил(а): вот именно!

[Zwetkoff]

А это тогда к чему?

Сообщение от Laserdoc

Only the difference between the 0.01% and 0.5% groups was significant."

Противоречия сплошные...

[Chemist]

Мне интересно. А ради чего все это?

In addition, the ocular side effect profile was significantly better with accommodation remaining at 11.8 D, a mean pupil size of 5 mm, and a mean near logMAR vision of 0.01.

Т.е. ради зрачка не в 7 мм, к примеру, а чтобы он был 5 мм? Это великое достижение? Что это меняет принципиально?

A number of children (11%) also noted at least 1 line loss in distance BCVA. These effects are reversible on stopping medication.

В чем проблема, опять же?

И самое забавное:

There are no long-term studies on the effect of atropine on the eye, and continued vigilance is necessary. However, atropine has been clinically available since the early 1900s, and so far there are no known long-term adverse effects associated with its use.

Причем есть статья еще от 1987 года:

A review of the uses and adverse effects of topical administration of atropine. В которой заключают:
To summarize, from the review of the literature it can be seen that atropine is used topically for treatment of a variety of ocular conditions, with minimal side effects. ether systemic or ocular, being reported. It appears that it can be used for long-term daily use, in myopia control, for periods of up to 9 years without adverse reactions.
The few cases of death reported have occured in children under 3 years of age who had poor health and the concern about the use of atropine in children with Down's Syndrome appears to be totally unfounded.

На фоне этого у меня два вопроса.
1) Где исследования, в которых сразу группы где использовали 1%, 0,5%, 0,1% и 0,01%? И как не крути, но эффективность ниже. И клинически значимая, это простите все игра слов. Это битва и битва где каждая величина имеет значение. Не приведи Господь, если моему сыну придется капать атропин, но для меня будет разница, 0,49 или 0,3.

2) Вся эта битва за снижение побочных эффектов напоминает бредовую историю, типа что в США нельзя хлеб назвать черным, только афроамериканским. Пока я вижу, что родители детей не жалуются на какие-то проблемы. Судя по информации от докторов которые проводят ЛА, у них тоже нет проблем с их пациентами. Так ради чего все это??? Есть ли реальная проблема? В чем преимущество расширение зрачка до 5 мм, а не скажем до 6 или 7? Причем уверяю, я видел как это выглядит, зрачок на свет реагирует крайне вяло, но реагирует. Выглядит ужасно. И от этого пациенту ни чуть не легче, чем от закапывания, когда зрачок уже не реагирует на свет.

И главное. Кто-то серьезно считает, что в любой концентрации атропин будет использоваться в России для торможение прогрессирования близорукости? Есть такие, хочется увидеть оптимистов или мечтателей из врачебной среды.

[Ophthalmist]

Сообщение от Chemist

Мне интересно. А ради чего все это?

Написал когда-то здесь на рмс.

[Chemist]

Сообщение от Ophthalmist

Написал когда-то здесь на рмс.

Так вопросы мои актуальны. Пока все эти исследования напоминают объявление в публичном доме:
Первые 15 секунд бесплатно.
Такое ощущение, что часть эти исследований ведет в никуда. Есть ли более старый препарат в офтальмологии? Сколько его применяли десятилетиями? Все узкие места известны. Сколько не пытаются найти, никаких необратимых побочных эффектов найти не могут. Но нет же, все side effects. И все за детей решают, а вот удобно им или нет. Ну взял бы кто из исследователей и проверил, что ужасного в мидриазе? Если взрослые нормально переносят, то дети тем более, они вообще несколько проще на мир смотрят.
Поэтому все эти 5 мм зрачок, потеря одной строки (обратимая)... Ради чего? Эффективность атропина итак ниже желаемой, давайте уменьшать его эффективность постепенно придя к тому, что вообще смысла в нем нет. Разбавим в миллион раз и скажем - не эффективен. Это как в эксперименте над тараканом, которому лапки отрывают, хлопают и когда он не может бежать делают вывод - таракан без ног не слышит.

[Ophthalmist]

Сообщение от Chemist

Ради чего? Эффективность атропина итак ниже желаемой, давайте уменьшать его эффективность постепенно придя к тому, что вообще смысла в нем нет.

Не торопите события. К этому придут, только позже
p.s. Кому как не взрослым - решать за детей. Десятилетия использования для чего? Точно не для длительного применения. Стандартные курсы атропина были максимум неделю, две. Поэтому данных об осложнениях просто быть не может.

[Chemist]

Сообщение от Ophthalmist

Кому как не взрослым - решать за детей.

Безопасность, да. Комфорт? Кому как не самим пациентам?

Сообщение от Ophthalmist

Десятилетия использования для чего? Точно не для длительного применения.

Тю, а оптическая пенализация которая чуть ли не с 50-х годов прошлого века известна? А 2-3 летний испытания последнего десятилетия?
При этом:
1) Ребенка надо наблюдать
2) Отменить препарат тоже не проблема
Вот никто почему то не ждет результатов через 20 лет после лазерной коррекции и таких примеров сотни. Но как атропин, так давайте 50 лет испытывать, посмотрим что будет со зрением через этот срок. Потом 50 лет еще будем подбирать "комфортную" дозировку и как раз дождемся 100% близорукости у населения.
И пожалуй самое что вообще не укладывается в моей голове. Все ярые противники атропина:
1) Не могут четко объяснить что в нем страшного
2) Абсолютно уверены в абсолютной безопасности и эффективности разного рода тренажеров.
Экий дуализм, мягко так назову.