[iris]

Ко мне обратилась пациентка, желающая улучшить зрение после проведённой 7 лет назад кератотомии. Исходной близорукости точно не знает, что-то около -5,0 Д и астигматизм. В каждом глазу сделано по 12 насечек, при осмотре микроперфораций мною не обнаружено.
На сегодняшний момент
правый глаз -3.0 D sph -2.0 d cyl, левый глаз -2.25 sph-2.0 cyl
Кератометрия пр. глаз К1 38,5 Д -К2 40,5 ну и левый около того. пахиметрия 540 мк на обоих глазах.
Итак, какая тактика предпочтительней- фемто ЛАЗИК не хочу, рискованно флэп не поднимем на спайках или рассыплется.
ЛАЗИК. У нас МОРИЯ , допустимая кератометрия 39,0 Д. Я боюсь, что может не сесть как надо, получим микрофлэп или пиццу.
ФРК с митомицином- склоняюсь именно к этой идее, но у меня на памяти тяжелые отсроченные хейзы после ПРК и кератотомии, правда тогда мы не пользовались митомицином.
Есть ли какие то соображения? Особенно у тех, кто много видит кератотомий, как вы их доделываете?

[ALM]

Методом "ФРК на Профиле-500" делали это много раз, но здесь этим опытом почти не с кем поделиться
Считаю, что ФРК безусловно предпочтительнее, хотя taktik где-то рассказывал, что он не боится собирать лепестки при ЛАСИКе после кератотомии. Если выберете ФРК, обратите внимание на пост 152 темы http://forum.vseoglazah.ru/showthrea...=2552&page=16: избегайте сканирующего лазера с гауссовым энергетическим профилем луча.

[Crazydoc]

iris, когда вы ставите кольцо на глаз после кератотомии, кривизна роговицы под действием давления становится такой же, какой была до насечек. Возьмите топограмму и посмотрите кривизну роговицы сразу за пределами уплощенной центральной зоны. Считайте, что у вас она такая и в центре. Исходя из этого подбирайте кольцо и "стоп". Далее - обычный LASIK. Зоны более 5,5/6,5 мм ставить нет смысла. Удачи!

[Laserdoc]

ALM, Ваши слова: "Мое мнение - применение ФРК на сканирующих лазерах принципиально сопровождается (и в обозримом будущем будет сопровождаться) значительными задержками эпителизации."
Практика не подтверждает такие умозрительные конструкции из поста №152 http://forum.vseoglazah.ru/showthrea...=2552&page=16: Имея опыт работы как на Профиль-500 (широкоапертурный гаусс) так и на VISX (широкоапертурный плоский фронт) так и на сканирующих лазерах с флэп-топ или супергаусс профилем пятна - мы не заметили никакой значимой разницы в сроках эпителизации после ФРК. Более того эта теория не подтверждается и на ЛАЗИК - дело в том что Швинд Амарис имеется 2 (два!) уровня энергии. 20% объёма операции проводится в заключении именно на слабом флюенсе для заглаживания микропиков и микронеровностей (выглаживают) и соответственно согласно Вашей теории можно было бы ожидать большего эффекта наличия "физически гладкой поверхности, которая имеет множество кольцевых ХБС-неоднородностей". Но этого нет!!! Скорость восстановления высокая и без каких-либо отёков и проч.

[Crazydoc]

Laserdoc, во Владивостоке открывают новую частную офтальмологическую клинику. Закупили NIDEK QUEST с аберрометром и микрокератом NIDEK MK 2000. ФРК, естественно, делать не собираются. Скоро вам с ALM обсуждать станет нечего.

Комментарии

Laserdoc одобрил(а): Да-а... "Кончилось Ваше время!"

[Laserdoc]

iris, мы ставим всегда -1 на Moria даже при К38,0 и менее. Здесь я согласен с Crazydoc что кривизна роговицы под действием давления становится такой же, какой была до насечек.
Есть нюансы хирургической техники при РКТ: флеп поднимаем зашлифованным плоским шпателем с заваленными (но не острыми) краями (как бы расслаиватель) на BSS (как бы гидродиссекция) и при этом жидкость за счёт поверхностного натяжения консолидирует эту "пиццу". Избытка жидкости боятся не надо - отека стромы на BSS мы не видим и рефрезультаты не плывут. Также кстати работать можно и на сверхтонких флепах и и на неполных button hole. При остаточной миопии ЛАЗИК возможен, в отличие от остаточной гиперметропии. Но зону слишком раздвигать не надо.

[ALM]

Сообщение от Laserdoc

Имея опыт работы как на Профиль-500 (широкоапертурный гаусс) так и на VISX (широкоапертурный плоский фронт) так и на сканирующих лазерах с флэп-топ или супергаусс профилем пятна - мы не заметили никакой значимой разницы в сроках эпителизации после ФРК. Более того эта теория не подтверждается и на ЛАЗИК

Как говорится, - дай-то Бог! Речь идет строго о ФРК, при ЛАСИК сей эффект нивелируется клапаном. Флэп-топ и супергаусс примерно одно и то же. А вот просто гаусс на узком пучке... Поясню - мои умозаключения основаны на информации от троицких разработчиков, которые давно уже задумывались, почему есть разница между ФРК на разных MEL-ах? На флэп-топ Микросканах, говорят, очень неплохие результаты по высокой миопии при ФРК. Мне же это интересно исключительно в том ключе, что "беды сканирующих ФРК" автоматически назначаются дефектом методики ФРК как таковой, что несправедливо.

Сообщение добавлено 24.05.2011 в 16:58

Сообщение от Crazydoc

Laserdoc, во Владивостоке открывают новую частную офтальмологическую клинику. Закупили NIDEK QUEST с аберрометром и микрокератом NIDEK MK 2000. ФРК, естественно, делать не собираются. Скоро вам с ALM обсуждать станет нечего.

Из Москвы оно, конечно, виднее! А обсуждать будем коррекцию сверхвысоких миопий и прочие крутые вещи, в том числе и после кератотомии. Я так думаю...

[Crazydoc]

Сообщение от ALM

Из Москвы оно, конечно, виднее! А обсуждать будем коррекцию сверхвысоких миопий и прочие крутые вещи, в том числе и после кератотомии. Я так думаю...

Завсегда пожалуйста ))) я тоже по....говорить люблю, жаль времени не хватает.

Сообщение от Laserdoc

мы ставим всегда -1 на Moria даже при К38,0 и менее

фишка как раз в том, что после кератотомии это не 38,0, а свои 43,5 по расчетам среза и легкости постановки кольца. А вот после ЭЛК зрения это как раз истинные 38 и менее - даже LC-1 у Moria M2 не всегда садится, да и микрофлеп вполне реален.

Комментарии

Laserdoc одобрил(а): после РКТ я именно об этом и говорю.

[Gsp]

Про подбор кольца для среза кланана все верно. В одно время было выполнено много докоррекций после RKT при регрессе и миопизации. Но как потом оказалось развитие кератэктазии после Lasik на глазах перенесших RKT составило примерно 0.65-0.7% (точной цифры под рукой нет) от числа прооперированных (сюда не входит группа с гиперметропическим сдвигом). И получается, что в этой группе риски развития кератэктазии получились на порядок выше, чем после обычного Lasik(ав то время у нас не было Пентакама и можно было оценить только переднюю поверхность роговицы). Если ко мне приходит такой пациент (опять же какой возраст и состояние хрусталика, каковы данные по роговице на Пентакаме и пр.), то я предпочитаю выполнить PRK по CRS-Master (TOPO-ФРК с ММС). Опять же, при обычной PRK без митомицина на таких глазах, развитие HAZE практически через одного (и это не зависит от типа лазера и товарища Гаусса).

[Gsp]

Сообщение от ALM

А обсуждать будем коррекцию сверхвысоких миопий и прочие крутые вещи, в том числе и после кератотомии. Я так думаю...

Cверхвысокие миопии после кератотомии.... А вообще коррекция сверхвысоких миопий будет обсуждаться уже, как я думаю, в плане имплантации pIOL, это уже не удел эксимерлазерной коррекции.

Комментарии

Laserdoc одобрил(а): первое сомнительно а второе убедительно

[iris]

Господа, всем большое спасибо за живой отклик! Собственно были услышаны все мнения. Мы сами обычно выполняем ЛАЗИК после РКТ. У нас таких пациентов просто мало, пока всё было очень удачно, ни у кого пицы не было. Не знаю, как дальше будет. Кератэктазий тоже ни у кого из таких пациентов пока не случилось. Хотя сама идея нарезания роговицы вдоль и поперёк мне не нравится. Вооружившись митомицином мы немного расхрабрились насчёт поверхностных абляций, которые (см. выше в других темах) не люблю тож. Да кстати, недавно где-то мне попалась работка по уменьшению болевого синдрома и, о чудо! оказалось это работает. Секрет прост- перед операцией в течение часа 2 раза инсталировать капли Униклофена или Диклофенака. В первые 2-3 дня потом закапывать 2 раза в день. Пациенты, которые до этого на стенку лезли в первый день- теперь совершенно спокойно переносят процесс заживления, отмечают минимальный дискомфорт. Попробуйте, кто не пробовал. В далёкие года мы получили несколько очень серьёзных отсроченных хейзов после ФРК на глазах с РКТ- и как-то надолго расхотелось.GSP советует, как я понимаю, с митомицином поробовать. Ну вообщем буду думать как мне быть.

[Gsp]

Специально для iris, из свеженького)
40 лет, муж, радиально-тангенциальная кератотомия 1992г. До RKT: VisOD=0,03 sph-6,5D cyl-3,25D ax135 =0,5 K1=45,12 K2=42,87 AL=25,70mm ACD=3,0mm Lens=3,0mm VisOS=0,03 sph-7,5 cyl-3,0 ax70 =0,5 K1=45,50 K2=42,62 AL=26,10mm ACD=3,0mm Lens=4,0mm При выписке VisOD=0,4 sph-0,5D cyl-1,5D ax65 =0,5 VisOS=0,2 sph-3,0D cyl-1,0D ax159 =0,5
На момент осмотра: VisOD=0,2 sph-3,0D cyl-3,5D ax65 =0,4 K1=39,24 K2=41,56 (в зоне 3.0мм) AL=25,72 ACD=3,21mm Lens=4,31 Pach=608mkm IOP=21 VisOS=0,1 sph-5,5D cyl-1,5D ax130 =0,4 K1=40,23 K2=41,62 AL=27,12mm ACD=3,26mm Lens=4,16mm Pach=622mkm IOP=23
Роговица OD=12R+2T по 1 типу WTW=12,1mm Pupil 4,3mm OS=12R+2T по 1 типу WTW=12,2mm Pupil 4,1mm
Выполнена PRK+MMC - 16.05.2011г, зона деэпителизации=8.5мм (20% спирт, 20сек), OZ=6,0мм, данные для коррекции уменьшены на 0,25D, время аппликации MMC=30-40сек, капли Тобрекс 4 раза в день и Дексаметазон 1 раз в день на ночь, день эпителизации 3-й. После удаления МКЛ через 20мин VisOD=0,5 VisOS=0,5
7дней post-op VisOD=0,5н/к VisOS=0,5н/к, IOP=12/11 соответственно, капли Дексаметазон 4 раза 3 недели + 1раз в день 1 неделю, Бетоптик 2 раза в день 4 недели со след дня после снятия МКЛ.

[iris]

Gsp, Да, спасибо за подробный рассказ, но меня больше волнует, не образуется ли у этого пациента ,не смотря на митомицин, хейз через пару месяцев. Таких проблем не было?

[Gsp]

iris, не было HAZE, как он(MMC) появился - то все HAZE пропали

Раньше я 2 мин аппликации делал, сейчас с осени 30-40 сек и все то же самое. Кстати про диклофенак - попробуй кетаролак от аллерган, помнишь я писал про него? Кетаролак это мелоксикам.

[iris]

Gsp, У нас он не зарегестрирован , КЕТАРОЛАК