Случаи из практики офтальмологов

[Ophthalmist]

Правдоподобный диагноз от офтальмолога здесь "частичный паралич правого 3 ч.н.?, вертикальный и горизонтальный судорожный нистагм, парез взора вверх". С дальнейшими тонкостями должен воевать невролог. Скажем, если бы невролог не смог отдифференцировать синдром познера-шлоссмана от глаукомы - никто бы на него не обиделся - не его это поля ягода.

Комментарии

notonlylens одобрил(а):

[DrWORONZOff]

Зачем тогда весь этот курс нейроофтальмологии преподавали нам в ординатуре и так жёстко спрашивали, зачем учили определять топику по зрачковым реакциям и нарушениям глазодвигателей, зачем существуют нейроофтальмологи, зачем неврологи просят проконсультировать своих больных именно разбирающихся в теме офтальмологов в сложных случаях. Я не соглашусь с Вами, Ophthalmist, при всём уважении к Вам и моему бывшему преподавателю, иначе весь мой мир рухнет, а его и мои труды будут пустыми. Извините...

Комментарии

notonlylens одобрил(а): вот так и эволюционирует окулист-симплекс в окулист v. невром комби

[Ophthalmist]

Нейроофтальмология - гордая, трудная, но почти бесполезная специальность... Сложилось такое мнение. Скорее всего сильно субъективное. Но, похоже, лучше толкового невролога, нейрохирурга и МРТ ничего нет.

[DrWORONZOff]

Зато, Ophthalmist, Вы бы знали, как мне было приятно самому на втором году ординатуры правильно диагностировать двусторонний (неодновременно случившийся) инсульт в основной части зрительной лучистости (бассейн задних мозговых артерий), когда неврологи не определили своей патологии (потому что, неврологическая симптоматика не всегда бывает даже при инсультах), а офтальмологи ставили ЗИОН, но после, зав. каф. глазных болезней, зав. каф. нервных болезней и МРТ подтвердили или ОХА (опто-хиазмальный арахноидит когда все офтальмологи ставили глаукому), подтверждённый на операционном столе нейрохирургами.
Это был бесценный опыт для былого ординатора.
Это надо знать также и для того, чтобы неврологи не говорили: "это что-то у Вас с глазами, Вам к окулисту, а окулист начнёт что-нибудь лечить не соображая."

Комментарии

Udodov одобрил(а):

[Ophthalmist]

Ну, зато я твёрдо понял, что специализироваться на этой штуке - гиблое дело. 95% пациентов - разведёшь руками и будешь наблюдать их ухудшение из года в год, тогда когда неврологи будут разводить руками - "сосудистое поражение хиазмы, батенька, это не лечится". В 5% гордо выявишь образование в хиазмальной области или острые неврологические проблемы.

[Rudi]

Сообщение от DrWORONZOff

курс нейроофтальмологии преподавали нам в ординатуре и так жёстко спрашивали

Повезло. я в интернатуре учился и нейроофтальмологию сам изучал уже на работе по книжкам, оттого и знаний мало

Моя версия: правосторонняя межъядерная офтальмоплегия и парез III ЧМН справа. Не считая миопии, конечно. (неназванный Вами нистагм очевидно «атаксический» Харриса). Вот насчёт диагноза состояния, вызвавшего такое нарушение, версий особо нет - косоглазие развивалось постепенно, может рассеянный склероз, может, медленно растущая опухоль... Судя по набору нарушений, локализация - верхние отделы ствола. Но у меня нет полной уверенности, надо ещё читать. Вот ведь надо было в субботу на форум зайти! Уже бы спать пошёл...

[DrWORONZOff]

Сообщение от Ophthalmist

специализироваться на этой штуке - гиблое дело

Специализироваться-это да, тут я полностью согласен. Я вообще пока боюсь в чём-то специализироваться в офтальмологии, так как не хочу отупеть в другой области. Этим-то мне и нравится офтальмология, что у неё обширная связь с другими дисциплинами, и мне обидно было слышать, что студенты, у которых я вёл занятия, хотели идти в офтальмологию, потому что "халявная профессия, чё такой маленький глазик не выучить". Бесит! Я так понял, что Вы работаете в диагностическим центре-это очень круто, по-моему, но всё же специализируетесь по глаукоме (обширнейшая патология). А некоторые вообще ничем кроме... не интерессуются.

Сообщение от Rudi

правосторонняя межъядерная офтальмоплегия

Правильно.

Сообщение от Rudi

неназванный Вами нистагм очевидно «атаксический

Верно!

Сообщение от Rudi

косоглазие развивалось постепенно

Это вторичное расходящееся косоглазие глаза, который был в невыгодном с т.з. функций (аддукция) плане и преобладала мышца-антагонист. Угол косоглазия "постепенно становился больше".
Мужик был в запое 14 лет назад, когда случилось поражение медиального продольного пучка справа. Когда вышел из запоя замечал "неудобства" при взгляде влево, но глаза "стояли" прямо. Никуда решил не обращаться, зрение не ухудшалось. Через пару лет "правый глаз стал отклоняться кнаружи". Конечно, теперь проблемы с бинокулярной конвергенцией есть при таком-то углу косоглазия, но изолированно, при приближении предмета (текста) к носу, правый глаз и конвергирует и аккомодирует (на то, что у него осталось по возрасту), а произвольной аддукции нет. Двоения никогда не было. Осмотр невролога (невролог согласен с диагнозом синдромальным). А вот теперь-то поиском причины пусть занимается невролог, если мужику вообще это надо. Чихать он хотел на всех врачей, у него другое занятие есть.
Итак, диагноз: Правосторонняя межъядерная офтальмоплегия, вторичная экзотропия OD.

[Ophthalmist]

Я тоже НЕ считаю, что специализироваться на чём-либо, особенно на ранних этапах, - целесообразно. Глаукома не такая уж и обширная область. И не сильно далека от нейроофтальмологии ("это не лечится, батенька").

[Rudi]

Сообщение от DrWORONZOff

Это вторичное расходящееся косоглазие глаза, который был в невыгодном с т.з. функций (аддукция) плане и преобладала мышца-антагонист. Угол косоглазия "постепенно становился больше".

Даже рядом об этом мыслей не было...

[Ophthalmist]

Коллеги, в конъюнктивитах мой лоб далёк от семи пядей. Прошу совета.

Презентую случай:
Молодой человек 88 г.р. отмечает покраснение глаз в течение 2 дней. Без отделяемого, без зуда, без боли. Без изменения регионарных лимфоузлов. Без цилиарной болезненности. Без ухудшения зрения.
Объективно оба глаза похожи: выраженная конъюнктивальная инъекция. Роговица интактна, не прокрашивается, среды прозрачны, глазное дно без особенностей. Влага камеры прозрачна. Слизи, гноя, зуда - нет и не было.

Из интересностей: за день до вовлечения в процесс глазных яблок - на ладонях появились зудящие папулы.

Вопрос: вы когда-нибудь видели такой аллергический конъюнктивит?
Склонен предполагать, что этиология вирусная.

Как вы полагаете? Какую доп.диагностику вы бы предприняли? Каким лечением гасили бы воспаление?

[Chemist]

Ophthalmist, сорри что влезаю, он не похож на принимающего чего-то запрещенное?

[DrWORONZOff]

Подумать о многоформной эритеме (красные зудящие макулопапулы на кистях). Эписклерите. Местные стероиды, холодная слеза.

Сообщение добавлено в 20:43

Сообщение от Chemist

похож на принимающего чего-то запрещенное?

и

Сообщение от Ophthalmist

Склонен предполагать, что этиология вирусная.

Тоже могут попадать в этиологию многоформной эритемы (синд.СТИВЕНСА-ДЖОНСОНА).

Комментарии

Ophthalmist одобрил(а):

[Ophthalmist]

Сообщение от Chemist

сорри что влезаю, он не похож на принимающего чего-то запрещенное?

Я бы не стал исключать возможность всего. Гуд пойнт.

Сообщение от DrWORONZOff

Подумать о многоформной эритеме

Гуд пойнт. С лечением согласен. И на многоформную экссудативную эритему очень похоже.

Update: конъюнктива верхних и нижних век чистая, гиперемирована. Ладони задействованы обе.
Дерматологический клиент, в общем. Если придёт - отпишусь.

[Chemist]

Сообщение от Ophthalmist

Я бы не стал исключать возможность всего.

В свою бурную молодость насмотрелся, очень такой типичный признак. И более обычно ничего. Не вникал в механизм, а учитывая сколько сейчас разной дряни, не тот натур продукт, что был раньше. Вдруг и на руках оттуда же полезно?
Может спросить на всякий случае? Я бы от доктора такие детали не стал скрывать, доктор ведь почти как адвокат, ему надо и можно все рассказывать.

[Ophthalmist]

Сообщение от Chemist

В свою бурную молодость насмотрелся, очень такой типичный признак. И более обычно ничего. Не вникал в механизм, а учитывая сколько сейчас разной дряни, не тот натур продукт, что был раньше. Вдруг и на руках оттуда же полезно?
Может спросить на всякий случае?

Если вы имеете в виду коноплю и гашиш - то нет... Вообще не тот вид. А вот другую гадость, особенно с учётом возможного токсико-аллергического механизма (эритема) - может быть.