Форум - Все о Глазах

Вернуться   Форум - Все о Глазах > Общение > Общение профессионалов

Ответ
 
Опции темы Поиск в этой теме
Старый   #76
Меню Пользователя
Новичок
 
Аватар для Аллександр
 
Регистрация: 17.09.2011
Адрес: Московская область
Сообщений: 24
Сказал(а) спасибо: 53
Поблагодарили 6 раз(а)
Репутация: 1037
По умолчанию

Цитата:
Сообщение от Ophthalmist Посмотреть сообщение
Ретиналамин представляет собой лиофилизат, полученный путем уксуснокислой экстракции из сетчатки глаза крупного рогатого скота или свиней, содержащий комплекс низкомолекулярных пептидов....Да, к сожалению пахнет той же самой гомеопатией.
И древними поверьями, на манер "съешь яйца кабана и у тебя всё хорошо в постели будет".
Сходства с гомеопатией я не вижу. Пептидная терапия здесь мне отчасти напоминает заместительную терапию с гормонами желез внутренней секреции животного происхождения, которые получались в целях лечения эндокринной патологии относительно недавно.
А еще пептидная терапия мне кажется отчасти схожей с тканевой терапией и с использованием стволовых клеток. Эффекты их могут быть частично заменены имено таким введением "бульона" из полипептидов. Но меня не смущают древние поверья, ведь эти методики широко применяются (трансплантация органов, использование аллотканей, гормонов животного происхождения,
Во всей этой истории меня больше всего не радует то, что нами не предлагаются другие, более эффективные методики для лечения патологии сетчатки. Мне нравится принцип: "не нравится методика лечения - сделай свою лучшую методику". Более того, пациенты нисколько не смущаются, если узнают, что какой-либо препарат не прошел двойного слепого исследования, единственное, что хотелось бы побольше знать пациентам, так это перспективы и прогноз в отношении заболевания, тк очень часто врачу нет до этого дела, да и составление прогнозов - дело не всегда благодарное. Очень часто вижу радость в глазах пациента, когда пояснешь ему суть заболевания, возможные варианты и перспективы лечения. А просто пациенту редко кто говорит о патогенезе, о причинах, о вариантах и исходах лечения.
Могу только поддержать Chemist в том, что очень хочется иметь для всех болезней полный арсенал лечебных методик и препаратов с доказанной эффективностью по международным стандартам и еще и таблетку Панацеи в подарок каждому больному (бесплатно!)... Но ведь это фантастика.
Все ухватились за доказательную медицину, только забываем, что больной-то один единственный, а еще он слепнет понемногу. Что делать????
Цитата:
Сообщение от Chemist Посмотреть сообщение
Почему часть врачей позволяет себе такую роскошь, как решать самостоятельно, что любая хрень, по которой нет нормальных исследований, будет действовать и будет действовать исключительно положительно, без побочных эффектов??? Ну с чего такая уверенность?У каждого препарата могут быть десятки метоболитов и не редки случаи, когда у них активность, как положительная, так и отрицательная, гораздо выше исходного вещества. Отдаленные последствия - это тоже выкидываем? Но вот берут и принимают за постулат, что положительно влияет, а отрицательно - да ну нафиг... Принцип не навреди уже из медицины выкинули, как не актуальный в век денег?
Новартис вот сделала по принципу "не навреди" свой препарат за 45-60 тыс. рублей, там есть нужные исследования, есть даже какой-то небольшой положительный эффект, но есть и отрицательные для пациента эффекты, про них фирма конечное же промолчит. Это и безумная цена, и риск инъекций, и неясный долгосрочный прогноз и мн. др.... это все можно написать и про препарат с доказанной эффективностью. Когда пересаживают людям донорские органы, то риск всевозможных осложнений велик, из-за этого теперь не делать трансплантаций? ведь риск в медицине есть всегда. А вот более всего я не согласен с уважаемым Chemist в плане умаления роли клинического мышления и увеличения роли доказательной медицины. Может быть я не так правильно понял слова Chemist, но я считаю, что в медицине уже наработан огромный багаж знаний по патогенезу болезней, по методам их лечения. Если мы "упремся рогом" только в доказательные двойные слепые исследования, то забудем про то, что есть индивидуальный пациент со своим КОНКРЕТНЫМ организмом, есть врач, который в отличие от протокола исследователей не мешает в одну кучу 20 000 случаев лечения таблеткой "А" и 20 000 случаев лечения плацебо-таблеткой. Врач может наблюдать эффекты своего лечения, может корректировать его, исходя из индивидуальных особенностей, может комбинировать лечение. А в настоящее время я больше вижу что доказательная медицина - это своего рода реклама для обычных препаратов с заоблачной ценой и средней эффективностью. Отдать за ретиналамин 4000 р. наверное не дешево, ну так флаг нам в руки. Мне проще разобраться в механизмах действия препарата на одном конкретном пациенте, чем читать как повлияла таблетка "А" на остроту зрения 10 000 каких-то непонятных человек. Какой смысл сравнивать тысячи разных пациентов, если цель исследования не создание наиболее эффективных, безопасных, хороших методов лечения, а просто "проталкивание" очередного препарата? Мне и так ясно, что эффекты будут различны у разных пациентов с разной терапией. Когда делается такой эксперимент, то в итоге любой фармфирме нужно получить какую-то пилюлю с доказанной эффективностью. А врач, получит ГОРАЗДО БОЛЬШЕ знаний, когда будет лечить 10-20 пациентов и при этом будет думать, что происходит у его пациентов и чем он им может помочь. Эксперимент, который ставит врач каждый день, когда назначает индивидуальное лечение - это гораздо более ценные знания. Надеюсь, что ясно выразил свою мысль.
Аллександр вне форума   Ответить с цитированием
Сказали спасибо:
Александра23 (09.05.2015)
Сегодня
Старый   #77
Меню Пользователя
Врач-офтальмолог
 
Регистрация: 20.12.2010
Адрес: Европа
Сообщений: 13,218
Сказал(а) спасибо: 745
Поблагодарили 5,997 раз(а)
Репутация: 157116859
По умолчанию

Мысль выразили ясно, только если Chemist преувеличивает значимость EBM, то вы её явно преуменьшаете. Мы гораздо лучше будем понимать, "что происходит у наших пациентов и чем ещё мы им можем помочь", если будем знать весь арсенал доказательной базы по данному заболеванию. Пример: medscape (emedicine). Глобальная энциклопедия, которую сложно назвать рекламой фармфирм. Исключительно профит для больного.

Цитата:
Сообщение от Аллександр Посмотреть сообщение
Мне проще разобраться в механизмах действия препарата на одном конкретном пациенте, чем читать как повлияла таблетка "А" на остроту зрения 10 000 каких-то непонятных человек.
А вот это совершенно напрасно. Проще не значит лучше. Порой лучше разобраться раз и навсегда. Дальше будет легче.

Примеры: Есть глаукома. Есть повышенное давление. Будете лечить или будете ждать и наблюдать? Вы могли бы сказать, да это уже как бы давно ясно и понятно, что надо лечить. Да, действительно, но есть куда более веские аргументы - глобальные рандомизированные исследования с плацебо-контролем. Которые показали, что да, если мы лечим - мы тормозим глаукому.
Ещё пример. Есть все признаки глаукомного процесса у мужчины. Но нет повышенного давления. Лечим? А вот исследования показывают, что у мужчин гипотензивная терапия глаукомы псевдонормального давления оказывает минимальный эффект на торможение глаукомы, а то и вообще не оказывает.

Есть профит от таких исследований. Фильтровать надо. А вопрос по нейропротекции пока не решён, ибо нет препаратов, показавших выгоду. Так что максимум, на что можно купить свою совесть - курсы трофической терапии.
Ophthalmist вне форума   Ответить с цитированием
Старый   #78
Меню Пользователя
Модератор
 
Аватар для Chemist
 
Регистрация: 23.06.2009
Адрес: 1.1.1.1
Сообщений: 16,724
Сказал(а) спасибо: 6,387
Поблагодарили 10,437 раз(а)
Репутация: 93890729
По умолчанию

Аллександр, а Вы точно доктор? Я не шучу. Честно, вот я чем больше Вас читаю, тем больше расстраиваюсь. У меня просто нет слов на весь Ваш это опус. Вы же вообще ничего не понимаете в лекарствах, ровным счетом ноль. Ваше вступление про пептиды больше похоже на бред от продавцов БАДов, которые даже близко не имеют медицинского образование. Подход к лекарствам, их активности еще дальше вгоняет в ужас.
И Вы ровным счетом ничего не уяснили из того, что я написал.
Цитата:
Сообщение от Аллександр Посмотреть сообщение
Новартис вот сделала по принципу "не навреди" свой препарат за 45-60 тыс. рублей, там есть нужные исследования, есть даже какой-то небольшой положительный эффект
Простите, Вы вообще в теме??? Да бред которым Вы лечите (или все таки не доктор и не лечите, очень надеюсь) даже рядом не валялся с Луцентисом и Авастином. А ценовая политика это уже другой вопрос.
P.S.
Антон, упреждая Ваш возможный упрек. На подобные темы я будут писать как думаю и что думаю и мне не стыдно ни разу. И знаний у меня достаточно для обсуждения таких тем.
__________________
Есть желание, - тысяча способов; нет желания, - тысяча поводов! /Петр-I/.
Вокзал видел больше искренних поцелуев, чем загс. А стены больницы слышали больше искренних молитв, чем церковь.
Люди, будьте человеками, пожалуйста.
Chemist вне форума   Ответить с цитированием
Сказали спасибо:
Александра23 (09.05.2015)
Старый   #79
Меню Пользователя
Новичок
 
Аватар для Аллександр
 
Регистрация: 17.09.2011
Адрес: Московская область
Сообщений: 24
Сказал(а) спасибо: 53
Поблагодарили 6 раз(а)
Репутация: 1037
По умолчанию

Цитата:
Сообщение от Chemist Посмотреть сообщение
Вы же вообще ничего не понимаете в лекарствах, ровным счетом ноль.Да бред которым Вы лечите (или все таки не доктор и не лечите, очень надеюсь) даже рядом не валялся с Луцентисом и Авастином.
Вот уж зачем меня унижать? я не говорил, чем я лечу, я только высказал мысль о роли доказательной медицины в здоровье пациента. Вывод мой такой: иногда и доказательная медицина не вполне честная, а посмотреть на пациента и в его глаза пациента многие врачи просто забывают, когда выписывают препарат с доказанной эффективностью.
Цитата:
Сообщение от Ophthalmist Посмотреть сообщение
Мысль выразили ясно, только если Chemist преувеличивает значимость EBM, то вы её явно преуменьшаете.
Согласен, просто я подчеркнул значимость индивидуального подхода в деятельности врача, и подчеркнул, что лучше для врача не тупо собирать статистику одной таблетки, а решать вопрос лечения конкретных больных. Только и всего.
Аллександр вне форума   Ответить с цитированием
Старый   #80
Меню Пользователя
Модератор
 
Аватар для Chemist
 
Регистрация: 23.06.2009
Адрес: 1.1.1.1
Сообщений: 16,724
Сказал(а) спасибо: 6,387
Поблагодарили 10,437 раз(а)
Репутация: 93890729
По умолчанию

Цитата:
Сообщение от Аллександр Посмотреть сообщение
Вот уж зачем меня унижать?
Унижать??? Да это попытка хоть немного достучаться до Вас, чтобы Вы задумались, а что же такую сильно негативную и эмоциональную реакцию вызывает.
__________________
Есть желание, - тысяча способов; нет желания, - тысяча поводов! /Петр-I/.
Вокзал видел больше искренних поцелуев, чем загс. А стены больницы слышали больше искренних молитв, чем церковь.
Люди, будьте человеками, пожалуйста.
Chemist вне форума   Ответить с цитированием
Сегодня
Старый   #81
Меню Пользователя
Новичок
 
Аватар для Аллександр
 
Регистрация: 17.09.2011
Адрес: Московская область
Сообщений: 24
Сказал(а) спасибо: 53
Поблагодарили 6 раз(а)
Репутация: 1037
По умолчанию

Цитата:
Сообщение от Ophthalmist Посмотреть сообщение
у мужчин гипотензивная терапия глаукомы псевдонормального давления оказывает минимальный эффект на торможение глаукомы, а то и вообще не оказывает.
Ну так какой-либо даже минимальный эффект на стабилизацию глаукомы (ПОУГ) вообще мало что оказывает в долгосрочной перспективе. Нормальный врач будет не только гипотензивные препараты применять. Что ж.. РВХ, ангиопротекторы, лазерная хирургия, нейропротекция, аллоплант и мн. др. все это может использоваться, просто есть КОНКРЕТНЫЙ больной и есть его конкретные глаза. Врачу никто не запрещает корректировать терапию, проводить диспансеризацию. Не принижаю я доказательную медицину, но считаю глупым только её и считать единственным и неповторимым методом для назначения терапии врачом. Во всяком случае сейчас доказательная медицина не позволяет выработать тот лучший вариант лечения для проблемных пациентов. А мне нужно в будущем понять, как лечить пациента с очень проблемными глазами, которые необратимо слепнут. А так я ничего против не имею того, что какой-то метод лечения статистически обработан и имеет какой-то процент успешного примения.
Ophthalmist, а плохого в трофической терапии-то???
Даете Вы глазам лютеин, зеаксантин и любой другой витамин, что в этом плохого?
Аллександр вне форума   Ответить с цитированием
Старый   #82
Меню Пользователя
Врач-офтальмолог
 
Регистрация: 20.12.2010
Адрес: Европа
Сообщений: 13,218
Сказал(а) спасибо: 745
Поблагодарили 5,997 раз(а)
Репутация: 157116859
По умолчанию

Цитата:
Сообщение от Аллександр Посмотреть сообщение
Ophthalmist, а плохого в трофической терапии-то???
Даете Вы глазам лютеин, зеаксантин и любой другой витамин, что в этом плохого?
Ничего плохого. Просто - не обязательно. На данный момент склонен рекомендовать такие курсы только в крайних случаях - единственный видящий глаз с большим риском прогрессирования. Двойные стандарты конечно, но в такой ситуации перестраховка не повредит.
А лютеин, зеаксантин - здоровой сетчатке не нужны, а показаны по сути только для "не здоровой" сухой дистрофии макулы. Для глаукомы же вообще роли не играют. Гибнут там другие клетки, не пигментный эпителий и не нейрорецепторы.
p.s. От РВХ не зря отошли в последнее время, хотя раньше делали направо и налево.
Ophthalmist вне форума   Ответить с цитированием
Старый   #83
Меню Пользователя
Врач-офтальмолог
 
Аватар для Zwetkoff
 
Регистрация: 09.05.2010
Адрес: Орёл
Сообщений: 9,901
Сказал(а) спасибо: 3,171
Поблагодарили 5,769 раз(а)
Репутация: 101016512
По умолчанию

Цитата:
Сообщение от Аллександр Посмотреть сообщение
Вывод мой такой: иногда и доказательная медицина не вполне честная
Познакомьтесь с принципами доказательной медицины, и Вы поймёте, что вывод Ваш неверен.
Zwetkoff вне форума   Ответить с цитированием
Старый   #84
Меню Пользователя
Новичок
 
Аватар для Аллександр
 
Регистрация: 17.09.2011
Адрес: Московская область
Сообщений: 24
Сказал(а) спасибо: 53
Поблагодарили 6 раз(а)
Репутация: 1037
По умолчанию

Zwetkoff, познакомьтесь с принципами чего угодно, уважаемый коллега, и сделайте подобные утверждения тоже: "Правосудие всегда честное", "Правоохранительные органы всегда честные" и тд. Это только слова. Неужели все так здорово? Неужели фармконторы "честно" хотят продать лучший препарат по "честной" цене? Давайте не будем слепо верить, что только супердорогие препараты лечат. Только этот смысл я вкладывал в свои слова. Есть хорошие исследования, но как могут фармконторы быть честными, там где "текут реки" из миллиардов долларов??? Увольте, но я понимаю, что цели доказательной медицины благие, но не только этим должен жить врач.
Аллександр вне форума   Ответить с цитированием
Старый   #85
Меню Пользователя
Врач-офтальмолог
 
Аватар для Zwetkoff
 
Регистрация: 09.05.2010
Адрес: Орёл
Сообщений: 9,901
Сказал(а) спасибо: 3,171
Поблагодарили 5,769 раз(а)
Репутация: 101016512
По умолчанию

Аллександр, не стоит путать дар Божий с яичницей. ЕВМ - это ЕВМ, а фармконтора - это фармконтора. И если она монополист, то вправе ломить ту цену, которую считает нужной. Но это вовсе не означает, что контора купила нужные исследования. Для того, чтобы понять, что это невозможно в принципе, я и рекомендовал познакомиться с ЕВМ.
Цитата:
Сообщение от Аллександр Посмотреть сообщение
Давайте не будем слепо верить, что только супердорогие препараты лечат.
Не приписывайте нам этих глупостей - никто об этом не говорил. Хватает и недорогих эффективных лекарств. Надо понять одну прописную истину - все препараты делятся на две группы - с доказанным эффектом и без такового. Это первично и это главное! А как они распределятся по цене - дело десятое. Да, для каждого больного, может, и не десятое, но это не даёт Вам права пичкать его дешёвыми, но неэффективными препаратами.

Комментарии
notonlylens одобрил(а): полностью ... и 4500 курсами это не дешево!
Zwetkoff вне форума   Ответить с цитированием
Старый   #86
Меню Пользователя
Врач
 
Аватар для notonlylens
 
Регистрация: 05.08.2009
Адрес: ЦФО
Сообщений: 5,689
Сказал(а) спасибо: 1,155
Поблагодарили 3,031 раз(а)
Репутация: 88156207
По умолчанию

Цитата:
Сообщение от Аллександр Посмотреть сообщение
Мне нравится принцип: "не нравится методика лечения - сделай свою лучшую методику". Более того, пациенты нисколько не смущаются, если узнают, что какой-либо препарат не прошел двойного слепого исследования, единственное, что хотелось бы побольше знать пациентам, так это перспективы и прогноз в отношении заболевания, тк очень часто врачу нет до этого дела, да и составление прогнозов - дело не всегда благодарное. Очень часто вижу радость в глазах пациента, когда пояснешь ему суть заболевания, возможные варианты и перспективы лечения. А просто пациенту редко кто говорит о патогенезе, о причинах, о вариантах и исходах лечения.
Вы так много говорите, интересны ссылки на статьи по применению ретиналамина. Каков эффект?
Я вот несколько раз наблюдал пациентов, которым рекомендованы курсы ретиналамина - никакого эффекта, даже со слов пациента.
Например, лазеркоагуляция от известных специалистов:
Цитата:
http://www.interyuna.ru/practice/notice/?id=1 ...что и подтвердилось отдалёнными клиническими наблюдениями: в сроки более 10 лет О.З. 0,2 и выше удаётся сохранить в 81% глаз (после аргоновой — в 68%, после криптоновой — в 43% — см.выше). И это — без «потери» показателей радикальности ЛК: наоборот, частота рецидивов и персистенции СНМ достоверно меньше — всего 19%.
Цитата:
http://www.interyuna.ru/practice/notice/?id=8 ...При одинаковой исходной средней остроте зрения, к концу наблюдения она составила в основной группе 0,08 ±0,01, а в контрольной — 0,03 ±0,008.
Таким образом, лазерное вмешательство показано при сенильном макулярном фиброзе. Оно предупреждает рецидивы процесса, связанное с ними увеличение размеров макулярного рубца и позволяет сохранить остаточное парацентральное зрение.
А Вы различаете дисциформные макулодистрофии от классических субфовеалярных мембран.. и каким оборудованием будете пользоваться, чтобы отличить одно от другого.. Или всем ретинорегенерацию? Зачем читать 300страниц Кански, если глянул на последнюю обложку и прочитал "регенерация возможна". и усе.

Комментарии
Zwetkoff одобрил(а): зачем читать 300 стр. Кански
notonlylens вне форума   Ответить с цитированием
Старый   #87
Меню Пользователя
Врач-офтальмолог
 
Аватар для Zwetkoff
 
Регистрация: 09.05.2010
Адрес: Орёл
Сообщений: 9,901
Сказал(а) спасибо: 3,171
Поблагодарили 5,769 раз(а)
Репутация: 101016512
По умолчанию

Цитата:
Сообщение от Аллександр Посмотреть сообщение
не только этим должен жить врач
Именно так. Многие врачи живут тем, что получают свой % от биодобавок и прочей ерунды. Потому как фармкомпании могут купить врачей, но купить мультицентровое рандомизированное двойное-слепое плацебоконтролируемое - это бред, извините
Zwetkoff вне форума   Ответить с цитированием
Старый   #88
Меню Пользователя
Врач-офтальмолог
 
Регистрация: 20.12.2010
Адрес: Европа
Сообщений: 13,218
Сказал(а) спасибо: 745
Поблагодарили 5,997 раз(а)
Репутация: 157116859
По умолчанию

Цитата:
Сообщение от Zwetkoff Посмотреть сообщение
Потому как фармкомпании могут купить врачей, но купить мультицентровое рандомизированное двойное-слепое плацебоконтролируемое - это бред, извините
Ну... не знаю))) вы думаете?) Вижу каким образом действуют мультицентровые исследования у нас в России (когда наше учреждение - один из многих международных центров). И догадываюсь, что подход к исследователям у гигантов фарминдустрии везде одинаков
Нужен фильтр! Мозговой фильтр!
Ophthalmist вне форума   Ответить с цитированием
Старый   #89
Меню Пользователя
Новичок
 
Аватар для Аллександр
 
Регистрация: 17.09.2011
Адрес: Московская область
Сообщений: 24
Сказал(а) спасибо: 53
Поблагодарили 6 раз(а)
Репутация: 1037
По умолчанию

Цитата:
Сообщение от notonlylens Посмотреть сообщение
Вы так много говорите, интересны ссылки на статьи по применению ретиналамина. Каков эффект?
Я вот несколько раз наблюдал пациентов, которым рекомендованы курсы ретиналамина - никакого эффекта, даже со слов пациента.
Я не знаю, какой там эффект, я в всего лишь в ординатуре 6-й месяц учусь, а не с Хавинсоном под ручку хожу и в Герофарм не работаю, у них лучше про эффекты спросить. Но Вы, уважаемый notonlylens, можете для себя сделать выводы на основании своих наблюдений, какие посчитаете нужными. Тут наш админ Chemist вообще писал, что эти пептидные препараты чуть ли не в каждой выписке назначают. Все понимают, что нейропротекция и ретинорегенерация нужна при страдании сетчатки, но ее не так просто сделать и препаратов специфических мало.
Цитата:
Сообщение от Ophthalmist Посмотреть сообщение
И догадываюсь, что подход к исследователям у гигантов фарминдустрии везде одинаков
+100500
Аллександр вне форума   Ответить с цитированием
Старый   #90
Меню Пользователя
Врач-офтальмолог
 
Аватар для Zwetkoff
 
Регистрация: 09.05.2010
Адрес: Орёл
Сообщений: 9,901
Сказал(а) спасибо: 3,171
Поблагодарили 5,769 раз(а)
Репутация: 101016512
По умолчанию

Цитата:
Сообщение от Аллександр Посмотреть сообщение
я в всего лишь в ординатуре 6-й месяц учусь
Уф, от сердца отлегло - не всё потеряно У Вас ещё 18 месяцев для обретения пути истинного! Читайте лишь достоверные исследования
Zwetkoff вне форума   Ответить с цитированием
Ответ

Опции темы Поиск в этой теме
Поиск в этой теме:

Расширенный поиск

Быстрый переход

Похожие темы
Тема Автор Раздел Ответов Последнее сообщение
ДЛА - интересные случаи, результаты и т.п. Zwetkoff Общение профессионалов 13 03.11.2022 02:28
Поиск отделения для летней практики. Москва. Полина22 Общение профессионалов 0 24.06.2018 23:12
Клинические случаи самоизлечения миопии. vetin-pilot Общие вопросы о глазных болезнях и зрении 2 12.02.2014 07:51
Сложные случаи с хорошим исходом - доктора, было такое? Chemist Беседка 3 10.04.2013 14:51
Скрытая гиперметропия, случай из практики RomanR Общение профессионалов 40 15.11.2012 19:48
Интересные (смешные и грустные) случаи (из практики и из жизни). taktik Беседка 26 27.10.2011 04:59
Коррекция анизометропии: случай из практики RomanR Общение профессионалов 22 22.09.2011 21:33
Очки на все случаи жизни rofl113 Контактные линзы и очки 4 22.07.2011 14:05
Аккомодация у миопов - необычные случаи Dr. VIP Общение профессионалов 13 23.03.2010 06:36


Текущее время: 17:31. Часовой пояс GMT +4.


Все о глазах - офтальмологический форум © 2009-2025
Powered by vBulletin® Version 3.8.4
Copyright © 2000-2025, Jelsoft Enterprises Ltd. Перевод: zCarot
Благотворительный интернет-фонд Помоги.Орг