[RomanR]

Здравствуйте, уважаемые доктора. У меня к вам ситуационный вопрос по поводу коррекции астигматизма на основании данных рефрактометрии и кератометрии.

Случай №1:
Возраст: 26 лет
РЕФ: цилиндр -1,25
КЕР: цилиндр -0,25
Тест с кросс-цилиндром: цилиндр -1,25
Вопрос: стоит ли в этом случае корригировать пациенту астигматизм цилиндрической линзой?

Раньше, я всегда корригировал, если цилиндр улучшал остроту зрения и был субьективно переносим, но теперь вот услышал мнение одного корифея, который сказал, что никогда не дает цилиндр больше роговичного астигматизма. В связи с этим и вопрос: как вы поступаете в данных случаях?

Случай №2:
Возраст: 26 лет
РЕФ: цилиндр -0,25
КЕР: цилиндр -1,25
Тест с кросс-цилиндром: цилиндр -0,25 \ 0,0
Вопрос: стоит ли в этом случае корригировать пациенту астигматизм цилиндрической линзой?

Обратная, часто встречаемая ситуация. Насколько я понимаю, здесь роговичный астигматизм компенсируется напряжением аккомодации. Казалось бы, логично провести циклоплегию и ожидать после нее выравнивание данных по астигматизму РЕФ и КЕР, но редко кто соглашается на нее. Затуманивание в данном случае на степени астигматизма никак не сказывается. В связи с этим и вопрос: как вы поступаете в данных случаях?

[Allan]

Сообщение от RomanR

но теперь вот услышал мнение одного корифея, который сказал, что никогда не дает цилиндр больше роговичного астигматизма.

При подборе очков и МКЛ корригируется в той или иной степени общий астигматизм.

[RomanR]

Сообщение от Allan

При подборе очков и МКЛ корригируется в той или иной степени общий астигматизм.

Аллан, разверните, пожалуйста, ваш ответ. Я правильно понял, вы советуете для первого случая корригировать астигматизм до -1,25; а для второго случая до -0,25?

[Allan]

Сообщение от RomanR

вы советуете для первого случая корригировать астигматизм до -1,25; а для второго случая до -0,25?

Что значит до -0,25 дптр? -0,12 включительно? Теоретически об этом слышал, практически же никогда не делал.
Далее. В разделе для профессионалов, чтобы получить внятный ответ, нужно сообщать побольше информации. Например, возраст пациента; была циклоплегия или нет; форма коррекции (например, при заклейке или в прогрессивных очках); первое ли обращение; были ли цилиндры в старых очках (на одном глазу или на обоих); мотивация, в т.ч. профессиональная; переносимость коррекции в пробной оправе; и т.п. Поскольку при одинаковых оптометрических данных в одном случае цилиндры назначаются, а в другом нет.
Коррекция астигматизма, причем как можно более полная и в постоянном режиме использования, - теоретический подход, полезный во время обучения. Реальное же воплощение весьма часто таковому не соотвествует.

[Endyp]

RomanR, данные роговичного астигматизма всегда интересны, интересно коррелировать его с общим, особенно с результатами циклоплегии, хорошая подсказка и по углах. Но заявлять о том, что не давать цилиндр больший чем роговичный, я бы не стал. Ведь это только роговичный, пускай и дающий 70 - 80% общего но... Несколько более интересные результаты наблюдаю при контактной коррекции, тут привязка к роговичному астигматизму действительно дает более хорошие показатели как по остроте зрения, так и по остаточной рефракции. Хотя категорические выводы я еще не стал бы делать. Кроме того, роговичный астигматизм явление не всегда однозначное и зависит от алгоритма работы авторефрактометра, наиболее корректно оценивать его на топографе.

[notonlylens]

В случае 1 - корригировать если ребенок или улучшает зрение взрослого.

Сообщение от RomanR

"случай 2" - Насколько я понимаю, здесь роговичный астигматизм компенсируется напряжением аккомодации.

Аккомодацией "меридиональной" пациент с трудом может стать миопом. Немного не понятно как можно аккомодацией "убрать минус"? Вроде аккомодация в даль значимая в практике не подтвердила своего существования.

[taktik]

RomanR, если минусовой астигматизм "обратный" ( рефракционный на ~ 90*, а кератометрическая сильная ось ~ на 180* ), то ставится максимально! переносимый по рефракции. Здесь часто бывает не совпадения по керато и рефрактометрии.
При "прямом" астигматизме - минимальный.

[Allan]

Сообщение от RomanR

Насколько я понимаю, здесь роговичный астигматизм компенсируется напряжением аккомодации.

Не напряжением аккомодации, а хрусталиковым астигматизмом. Это не тождественные понятия. Аккомодация способна только лишь усиливать рефракцию. Соответственно при миопическом астигматизме даже теоретически ни о какой аккомодационной компенсации речи быть не может, поскольку при аккомодационном напряжении увеличивается выраженность аметропии. При дальнозорком астигматизме можно предположить наличие (при индивидуальных возможностях) поочередной перемежающейся фокусировки в главных меридианах или еще реже неравномерного достаточно инертного аккомодационного напряжения. Считаю, что в некоторых случаях, судя по не корригированной остроте зрения, весьма вероятна тоническая либо чаще смешанная (вкупе с напряжением) аккомодационная компенсация, скажем так, по кругу наименьшего светорассеяния.
По В. И. Добровольскому циклоплегия иногда может преподносить нам «астигматические сюрпризы». Таковой может измениться по силе и оси, исчезнуть на исходных «астигматических» либо появиться на ранее «сферических» глазах. Указанное появление астигматизма из «инертного аккомодационного массива», сопровождается ослаблением рефракции в целом. Но ведь в оптиках взрослым пациентам, как правило, цикломед и пр. не капают. Зачем тогда нужны путающие докторов мудрствования вместе с мнениями корифеев, которые также могут ошибаться?

Комментарии

taktik одобрил(а):

notonlylens одобрил(а):

[RomanR]

Благодарю всех, кто принял участие в обсуждении и помог мне прояснить ситуацию. Однако, есть несколько вещей, которые я все-таки не могу понять:

1) Если REF (общий астигматизм) больше KER (роговичный астигматизм), как в приведенном мною вначале случае №1, - то разница указывает на наличие хрусталикового астигматизма?
2) Если наоборот, KER (роговичный астигматизм) больше, чем REF (общий астигматизм), как в случае №2, - то как это интерпретировать?

[Allan]

RomanR
С какой целью Вы определяете на АРМ роговичный астигматизм при подборе очковой коррекции? Ведь всегда корригируется общий.

[taktik]

Сообщение от RomanR

1) Если REF (общий астигматизм) больше KER (роговичный астигматизм), как в приведенном мною вначале случае №1, - то разница указывает на наличие хрусталикового астигматизма?
2) Если наоборот, KER (роговичный астигматизм) больше, чем REF (общий астигматизм), как в случае №2, - то как это интерпретировать?

Как правило рефракционный прямой (см. выше) астигматизм больше, чем кератометрический. И наоборот. Тут играют роль особенности анатомии (как пример, сдавления глазного яблока верхним веком).
(Хрусталиковый астигматизм можно определить условно, есть лишь общая зависимость.)

[Allan]

Сообщение от RomanR

Случай №2:
Возраст: 26 лет
РЕФ: цилиндр -0,25
КЕР: цилиндр -1,25
Тест с кросс-цилиндром: цилиндр -0,25 \ 0,0
Вопрос: стоит ли в этом случае корригировать пациенту астигматизм цилиндрической линзой?

Вполне можно обойтись без коррекции либо в некоторых случаях цилиндром -0,25 дптр.

Сообщение от RomanR

Случай №1:
Возраст: 26 лет
РЕФ: цилиндр -1,25
КЕР: цилиндр -0,25
Тест с кросс-цилиндром: цилиндр -1,25
Вопрос: стоит ли в этом случае корригировать пациенту астигматизм цилиндрической линзой?

Да, если показания к цилиндрической коррекции. Можно назначить полную, неполную и вообще не корригировать. Например (в последнем случае), Ваш пациент носит сферы и не хочет ничего менять.
Десятый раз прошу: не путать себя и нас роговичным астигматизмом.

[RomanR]

Сообщение от RomanR

Если наоборот, KER (роговичный астигматизм) больше, чем REF (общий астигматизм), как в случае №2, - то как это интерпретировать?

Сам же отвечу на свой вопрос, приведя цитату из пособия по подбору очков Галкина (которое я перечитал благодаря нашему доблестному Аллану):

Сообщение от Галкин Н. Н.

Иногда астигматизм глаза может быть обусловлен неправильной кривизной хрусталика, который при этом может или увеличивать роговичный астигматизм, если оба они имеют одинаковый характер, или уменьшать, если оба имеют противоположный характер.

Надо почаще перечитывать первоисточники)