[taktik]

Решил открыть такую темку, постараюсь поделиться информацией и хочу послушать мнение коллег
Что такое флеп при ласике? Это "пленочка", которая должна содержать в себе боуменову мембрану и эпителий. Основная задача это сохранность этих слоев. В этом основное преимущество(?) ласик. Нет ответа организма на вмешательство, нет рисков помутнений. Если у человека нету скрытых патологий или не возникнет других заболеваний (кератоконус например), то можно сказать, что последствий от наличия флепа не будет.
А что будет если возникли другие заболевания? Травма, кератоконус, глаукома, катаракта? Как поведет себя роговица?
Мне кажется, что гиперметропический сдвиг при кератотомии - это в основной массе либо не выявленный ранее (диагностики тогда не хватало) или возникший кератоконус. Возникновение кератэктазии - это уже особенности структуры роговицы. И здесь есть различия в развитии процесса.
Флеп. Какой лучше - фемто? или механика?
Не нужно забывать, что современный фемто "сжигает" часть ткани создавая флеп. И эта часть остается условно не учтенной. Это как точно отпилить к примеру 10 сантиметров от доски толстой! пилой - сколько уйдет на опилки? Современный фемто работает в инфракрасном диапазоне(пожалуй кроме Швиндовского нано, но тут информации мало - ау Laserdoc) и погрешность достаточно велика. Учитывая неравномерность(инфракрасный диапазон) поверхности трудно измерить остаточную толщину и потерю ткани. Мы получаем цифры с погрешностью и где здесь преимущество перед механикой?, которая "расслаивает" не теряя ткань.
Флеп - это вторая пленка. Что крепче одно стекло или два склееных стекла? при одинаковой толщине, при ударе?
Флеп удерживает развитие кератоконуса при его возникновении?
Флеп - можно померить точно? Насколько можно доверять онлайн пахиметрии или ультазвуковой?

[ALM]

taktik, спасибо! Я превратился в слух

[Gsp]

taktik, при фемто не происходит "сжигания" ткани. Весь процесс лежит в образовании "газового пузырька", который расслаивает ткани.

Сообщение от taktik

Нет ответа организма на вмешательство, нет рисков помутнений.

Если посмотреть на "срез" механическим микрокератомом на конфокальном микроскопе, то увидим в пространстве под флэпом "кучи мусора", состоящие из остатков фибрилл, клеточных скоплений и прочего дебриса. Так что как хочется представить "чистый механический срез" - не получается, к сожалению. Редко, но Haze после Lasik можно встретить, когда слишком тонкий срез был выполнен, на уровне "менее 90мкм". Так же описаны Haze после фемто на клапане 90мкм. Процесс истончения клапана пузырьками, иногда вплоть до прорыва клапана. К счастью на современных моделях встречается очень редко, как и OBL.
По поводу не активных кератоцитов (и соответсвенно, стихания процессов регенерации, альтерации и прочих фиброплазий) - провели исследования поциентов после Lasik, сроками до 10 лет после операции - очень много активных кератоцитов, по сравнению с не оперированными глазами. Так что говорить о том, что после Lasik активность всех процессов стихает быстро - как то не получается. После ФРК таких исследований не проводили. Но, видимо, там такая же, не сильнее, картина.
"Точность" механических микрокератомов, к сожалению, не высока. Погрешность достаточно высока. В среднем +/- 20mkm, у некоторых "головок" при планируемом срезе 120мкм действительный срез может достигать 150мкм. Поэтому тут мы имеем лимит реальной RST после лазерной абляции и стараемся ограничивать себя в стремлениях на высоких степенях миопии. Очень сильно толщина клапана зависит от диаметра роговицы, кривизны роговицы, скорости микрокератома при срезе, глубиной посадки вакуумного кольца и его микросмещений. Факторов много. И тут фемто, конечно, имеет ряд преимуществ. Преимущество одно - стабильно небольшой разброс по толщине клапана. Реально заявлено +/- 5мкм. В реальности, видимо, когда улягутся страсти и пойдет реально правдивая оценка пахиметрии, будет +/- 10мкм. А это уже величина при использовании механники Moria-SBK, при 90мкм лоскуте.
Что больше пока волнует - это сравнительно небольшой диаметр Flap при фемто и четко видимый край лоскута, что менее часто встречается при "механическом срезе".

[taktik]

Большое спасибо уважаемый Gsp, что поддержали тему. Ждал вашего мнения.

Сообщение от Gsp

Если посмотреть на "срез" механическим микрокератомом на конфокальном микроскопе, то увидим в пространстве под флэпом "кучи мусора", состоящие из остатков фибрилл, клеточных скоплений и прочего дебриса. Так что как хочется представить "чистый механический срез" - не получается, к сожалению

здесь и просится продолжение

Сообщение от Gsp

провели исследования поциентов после Lasik, сроками до 10 лет после операции - очень много активных кератоцитов, по сравнению с не оперированными глазами.

конечно любое вмешательство в роговицу вызывает активащию всех процессов, начиная от элементарного инородного тела, следы которого и в щелевую лампу видны через десятилетия. Не думаю, что картина сильно изменится после фемтофлепа или

Сообщение от Gsp

После ФРК таких исследований не проводили. Но, видимо, там такая же, не сильнее, картина.

-это издержки роговичного вмешательства. Но интересует результат и врядли видимое в конфокальный микроскоп мешает человеку жить, тем более смотреть. Вид насечек никого из пациентов не пугает.
Собственно оценивать или сравнивать флепы вряд ли правильно. Погрешности все-равно больше. Хотя бы:

Сообщение от Gsp

Весь процесс лежит в образовании "газового пузырька",

он же не появляется из ниоткуда - это и есть минус ткань. Надавливание при создании фемтофлеп на эпителий - погрешность толщины, ушло придавливание и толщина больше. В то время, как эпителий при подготовке механики отекает, вот и увеличение толщины. Значит флеп будет тоньше.
Сейчас рекомендации по флепам - 110-120мкм тогда и не будет

Сообщение от Gsp

Haze после Lasik можно встретить, когда слишком тонкий срез был выполнен, на уровне "менее 90мкм".

Можно сравнивать и точность разных моделей механики и создание флепов разными фемто - это условные параметры и я им не склонен верить.
Измерение толщины флепа (при возможности) после операции показывает его вариабельность по толщине в течение года - он теперь "второе стекло" еще погрешность в ...мкм. 10-15-20 ?
Невозможность докоррекции лентикулой в 0.75-1.0 Дптр как раз указывает на истинную погрешность фемто, ну не возможно 10 микрон вырезать - сори, вырезать можно, но удаляется больше.
Поэтому и работают над фемто в ультрафиолетовом диапазоне. погрешность лентикулы приблизится к точности эксимера.

Равномерность толщины флепа - величина условно не важная, важна ее оптическая часть.
Так что если хочется сделать флеп в 90мкм, что бы делать ласик нужно

Сообщение от Gsp

ограничивать себя в стремлениях на высоких степенях миопии

и лучше подумать о других возможностях.

Сообщение от Gsp

когда улягутся страсти и пойдет реально правдивая оценка пахиметрии, будет +/- 10мкм

а точнее те же 20мкм.
И все-таки вообще, флеп может быть полезен?

[imaugust]

В кристаллографии есть такое понятие как дислокация сдвига. Если пофантазировать, то ожидания докторов от технологии выглядят примерно так,- неким воздействием взяли и разделили живую ткань
на межклеточном уровне...поработали с ней и также "связали" назад. Область приложений такой техники и технологии поразит любое воображение. Осталось дождаться рождения гения который дотащит эту идею до практики. А пока приходится Вам работать образно говоря из пушки по воробьям.
Написано со смешанным чувством юмора и досады

[RKafter]

taktik,

Сообщение от taktik

флеп может быть полезен?

Полезнее чем интактная поверхность эмметропического глаза? Вряд ли. У амметропического - если только как карман для "инлая". Механическую прочность роговицы флеп явно не увеличивает, хотя по сравнению с ФРК вроде как имеет преимущество (недавняя история по стрельбе из пневматике по газам in vitro кроликов после ЛАЗИК и ФРК). Одним словом вряд ли здесь можно сказать: "Флеп - хорошо! А хороший флеп - еще лучше!"

[ALM]

Сообщение от RKafter

история по стрельбе из пневматике по газам in vitro кроликов после ЛАЗИК и ФРК

RKafter, а что это за история?

[Chemist]

Эта тема для специалистов. Все те, кто не являются таковыми, не являются докторами или не имеют отношения к лазерной коррекции, просьба не писать здесь. Ваши сообщения буду удалены.

[taktik]

Сначала закончу сравнение - флепы сделанные различными микрокератомами (фемто, механическими) имеют очень похожие погрешности особенно если сравнивать фемто с лептомеханическими флепами.

Сообщение от Gsp

По поводу не активных кератоцитов (и соответсвенно, стихания процессов регенерации, альтерации и прочих фиброплазий) - провели исследования поциентов после Lasik, сроками до 10 лет после операции - очень много активных кератоцитов, по сравнению с не оперированными глазами

если учесть, что при кератоконусе появляется выраженный апоптоз (самоликвидация кератоцитов), то снижение их активности путь к кератоконусу(ФРК явно активирует деятельность кератоцитов). Реакция же на "повреждение" роговицы профилактика кератоконуса.Может есть смысл поддерживать их активность?
На мой взгляд, подозрение внушают глаза после ласик с отсутствием видимой реакции роговицы и практическое отсутствие следов флепа. По всей видимости именно снижение активности кератоцитов может быть причиной гиперметропического сдвига через 15-20лет после кератотомии. Кстати при повторных кератотомиях (через 8-10 лет) эффективность ее мала, а при небольшом вмешательстве (малое количество насечек) может возникнуть и обратный эффект.

[taktik]

Сообщение от RKafter

Механическую прочность роговицы флеп явно не увеличивает

вообще это понятие "биомеханическая прочность" очень странное, что мы тут имеем ввиду? Механическая прочность на удар по глазу при флепе, по законам механики возрастает, - какое стекло прочнее? толстое или потоньше, но с поклееной пленкой? Не думаю, чтобы нашлось много случаев, когда можно сказать, что именно коррекция явилась причиной разрыва роговицы. При нанесении достаточно сильной травмы нет возможности сравнить, что окажется прочнее(сила удара, угол попадания и это именно о роговице).
Возможно, под "биомеханической прочностью" имеет смысл понимать "биофизиологическую прочность" ?, когда изменение структуры роговицы приводит к нестандартной реакции на повышение внутриглазного давления? или других физиологических факторов?

Сообщение добавлено 01.05.2012 в 16:26

Chemist,

Сообщение от Chemist

Эта тема для специалистов. Все те, кто не являются таковыми, не являются докторами или не имеют отношения к лазерной коррекции, просьба не писать здесь. Ваши сообщения буду удалены.

пусть все кому интересно пишут, можно и в беседку перенести. Интересно узнать мнения, любые.

[Gsp]

Сообщение от taktik

Механическая прочность на удар по глазу при флепе, по законам механики возрастает, - какое стекло прочнее? толстое или потоньше, но с поклееной пленкой?

не корректное сравнение материалов, различных по плотности. Напрашивается другой пример: возьмем кусок сыра некоторой толщины и начнем сгибать его за края, запомним силу, с которой мы это делаем. Затем разделим его в пропорции 1:5 и снова так же попробуем согнуть за края. Потребуется, все же, меньше усилий. Так что прочность на деформацию однородной структуры и разделенной на 2 пластинки все же разная. А пользу не разделенной. Так же и при Lasik и ФРК - при максимальном истончении роговицы, при коррекции высоких степеней миопии, склонность к эктазии будет выше при Lasik, чем при ФРК. Хотя при скрытых(задних, фрустированных) кератоконусах не важно как мы будем истончать роговицу. Но при нормальной роговице, когда мы приближаемся к минимуму RST - вероятно стоит подумать об ФРК, или ограничить себя в желаниях, или вообще отказаться.

[notonlylens]

Сообщение от taktik

Что крепче одно стекло или два склееных стекла?

Сообщение от taktik

по законам механики возрастает, - какое стекло прочнее? толстое или потоньше, но с поклееной пленкой?

Думаю надо спросить сопроматчиков. Правда стекла "преимущественно хрупкие", а роговица - преим. упругая.
но насчет пленки -

Ламинированное стекло
Ламинированным называется стекло, которое состоит из двух или более стекол, ламинированных вместе с помощью ламинирующей пленки PVB или специальной ламинирующей жидкости, причем стекла называются жидколаминированными или ламинированными смолой. При ламинировании можно создавать комбинации из самых различных стекол и использовать разнообразные пленки для ламинирования. Используя метод ламинирования стекол, можно изготавливать элементы, которые можно использовать, например, в качестве стекол, защищающих от взлома, от пуль и для защиты человека от различных травм. Ламинированные стекла находят также применение и при изготовлении изолирующих стеклопакетов. Ламинирование не увеличивает механическую прочность стекла, однако, при разрушении ламинированное стекло остается "целым" благодаря ламинирующей пленке, т.е. осколки стекла остаются прикрепленными к пленке.

Сообщение добавлено 02.05.2012 в 00:43

Сообщение от Gsp

Напрашивается другой пример: возьмем кусок сыра

сыр "преимущественно пластичный". тоже не годится.

Комментарии

taktik одобрил(а):

[ALM]

Предлагаю немножко структурировать обсуждение флэп-ситуации, разделив ее на составные части.
Первое - "флэп-механика". Биомеханика и органосохранность роговицы. Имеется в виду сопротивляемость физическому, потенциально травматичному воздействию, а также определение возможного "запаса прочности" при возникновении неприятностей, связанных с кератоконусами, эктазиями и методами их лечения.
Второе - "флэп-оптика". Вероятности развития индуцированных аметропий, аберраций, появление интерфейса "флэп-строма". Динамика возникновения и развития всей этой кухни.
Третье - "флэп-осложнения". Специфические проблемы, присущие только клапанным технологиям: смещения, сморщивание, ДЛК, врастание эпителия и прочее, даже хейзы здесь упоминались.
Должно получиться представительное и полезное обсуждение.
Мне лично в данный момент интересно уточнить у RKafter информацию про пневматические испытания (?) роговицы после ФРК и ЛАСИК. Будьте так любезны!

Комментарии

taktik одобрил(а):

[DocVOT]

Уважаемые коллеги. расскажу интересный случай. Пациент прооперирован по поводу миопии средней степени (кератотомия!), через несколько лет ему произведена докоррекция по поводу остаточной миопии (ЛАСИК и уже в другой клинике). После ЛАСИК, через несколько месяцев, получил удар в лицо (подробности не известны) и что интересно, глаз не разрушился как "арбуз" по насечкам, а был поврежден флэп. Дальнейших подробностей не знаю, но первый вывод в том, что действительно многое зависит от силы удара и точки приложения. Все происходило в конце 90-х в начале 2000-х, когда "кератотомия была уже повержена", а противникам кератотомии пришлось скромно промолчать. Не так все просто...

[Gsp]

Сообщение от DocVOT

глаз не разрушился как "арбуз" по насечкам, а был поврежден флэп.

Сообщение от DocVOT

многое зависит от силы удара и точки приложения

все верно - все пришлось на флэп, он и пострадал. То ли сместился, то ли частично разошелся по рубцам. Так что ничего нового тут нет и клапан тут не при чем. Тут больше зависимости от степени рубцевания. При 2-м типе все заканчивается не так хорошо.
Был у меня пациент, которому я выполнил ФРК после кератотомии, была контузия этого глаза. Кроме легкого посттравматического кератита ничего не случилось.