[RomanR]

Здравствуйте, профессионалы.

Работая в салоне оптики я стараюсь корригировать миопию клиентов полностью, тщательно подбирая линзы, с которыми дополнительные +\- 0,25 дптр ухудшают зрение, проверяя ЗАО и переносимость очков во время 15-минутного пробного ношения.

Я читал много научных статей и исследований последних десятилетий, в которых говорится о пользе и необходимости именно 100% коррекции миопии в любом возрасте. Однако мне часто попадаются клиенты, которые имеют стойкие предубеждения против ношения очков или МКЛ корригирующих их аметропию на 100%.

Например, от миопов можно часто услышать такое заявление: в микрохирургии, когда мне делали лазеркоагуляцию сетчатки, сказали, что мне нужны очки на 1 дптр слабее.

Я не нашел относительно этого предубеждения никакой значимой информации, могу лишь предположить, что чем сильнее напрягается цилиарная мышца, тем сильнее цилиарное тело смещается кпереди, натягивая хориоидею вместе с сетчаткой и вызывая растягивающее воздействие на дистрофические хориоретинальные очаги, приводя к кровотечениям и даже разрывам сетчатки. В таком случае, возможно, действительно имеет смысл оставлять миопию недокоригированой, как вы считаете?

[taktik]

RomanR, не думаю, что все так страшно, но есть простое правило - при близорукости минимальная коррекция, при дальнозоркости максимальная. И конечно нюансы.
При близорукости очки слабее, выписывают учитывая потенциальную возможность спазма аккомодации, чтобы не перегружать ее(аккомодацию).

[RomanR]

Сообщение от taktik

RomanR, не думаю, что все так страшно, но есть простое правило - при близорукости минимальная коррекция

Это постулат, но общаясь с докторами, я вдруг осознаю, что не все его понимают: МИНИМАЛЬНАЯ КОРРЕКЦИЯ НЕ ОЗНАЧАЕТ НЕ ПОЛНУЮ КОРРЕКЦИЮ.

Сообщение от taktik

RomanR, При близорукости очки слабее, выписывают учитывая потенциальную возможность спазма аккомодации, чтобы не перегружать ее(аккомодацию).

Я читал мнение, которым проникся, что во-первых, спазм аккомодации (ложная миопия) это явление настолько редкое, что ему явно уделяется внимания гораздо больше, чем оно того заслуживает. Классически, это резкое снижение остроты зрения вдаль при увеличении расстояния до БТЯЗ и уменьшение ЗАА. А во-вторых, у миопов аккомодация ослаблена априори, и назначая им не полную коррекцию, мы тем самым не пытаемся исправить ситуацию, а наоборот усугубляем ее, я уже и не говорю о нарушении соотношения аккомодация\конвергенция. Именно поэтому, многие сейчас считают, что молодым миопам даже не нужно капать циклоплегики с тем, чтобы не исключать из очковых линз поправку на физиологический тонус цилиарной мышцы в 0,5-1,0 дптр.

Комментарии

notonlylens одобрил(а):

[Ophthalmist]

К побочным эффектам миотиков, которые, как известно, способны вызывать спазм акк., также относили различные проблемы с сетчаткой, вплоть до разрывов и отслоек. Объясняя это натяжением последней из-за смещения радужно-цилиарного комплекса кпереди. Так что мысль о недокоррекции здравая, хоть и дискутабельна.

[RomanR]

Так давайте подискутируем - кто, если не мы?

Сообщение от Ophthalmist

К побочным эффектам миотиков, которые, как известно, способны вызывать спазм акк., также относили различные проблемы с сетчаткой, вплоть до разрывов и отслоек. Объясняя это натяжением последней из-за смещения радужно-цилиарного комплекса кпереди. Так что мысль о недокоррекции здравая, хоть и дискутабельна.

В инструкциях к Пилокарпину я находил следующие комментарии: "с осторожностью у больных с отслойкой сетчатки в анамнезе и у молодых больных с миопией высокой степени", "в редких случаях отслойка сетчатки". Ну что я могу сказать, отслойка сетчатки бывает, как все мы знаем, и без применения Пилокарпина и несколько редких случаев не являются статистически достоверным заключением. Хотя речь здесь идет все же о Пилокарпине, который вызывает именно спазм аккомодации, о чем шла речь выше, а не о полной коррекции миопии, таким образом это совершенно разные вещи и сравнивать следствия одного с другим я бы не стал.

Однако, если следовать правилу не полной коррекции, то получится, что при выписывании очков лучше оставлять некорригированными 3 дптр миопии, дабы аккомодация была расслаблена даже при чтении во избежании всех возможных неблагоприятных последствий, которые могут быть вызваны смещением радужно-цилиарного комплекса кпереди. Ведь разве можно зарекаться и говорить, что выписывание очков на 1 дптр меньше степени миопии не приводит к формированию разрывов истонченной сетчатки, а выписывание полной коррекции приводит?

[Allan]

RomanR
Данный вопрос является спорным. Особо выделю следующие моменты:
1. Качество и само проведение циклоплегии в оптике;
2. Сложившееся мнение пациента (родителей), выраженное в имеющихся очках у вторичных пациентов, его пожелание;
3. Переносимость предлагаемой врачом коррекции;
4. Риск возврата изготовленных очков.
О нашем неполном знании работы аккомодационного механизма даже не упоминаю.
Попробую уточнить.
1. Циклоплегия в оптике проводится в виде исключения в неясных случаях. А полноценная атропинизация в последние годы практически не проводится. Поскольку элементарно теряется клиентура. Не знаю, стоит ли рассуждать дальше о полноте коррекции?
2. Клиент оптики (он же пациент) всегда прав. Изменять его мнение, внушенное врачом поликлиники, мамой, соседкой, подругой, опытом ношения очков, крайне сложно и в большинстве своем не нужно. Есть мотивация на неполную коррекцию - "прошу", на полную - "пожалуйста".
3. Переносимость очков гораздо важнее теоретических выкладок о полной коррекции. Сколько раз я горел на этом! В кабинете все ОК, а через два дня скандал и возврат. Не мудрите и не отрывайтесь сильно (иногда даже на 0,25) от старых очков! Любой дискомфорт будет списан на эту прибавку, и Вы будете крайним. Посему при малейшем сомнении пациента в необходимости усиления коррекции (кроме ясных случаев, конечно) оставляйте прежнюю.
4. Теорию нужно знать и использовать в частности для того, чтобы разобраться в нестандартных случаях (иногда только для себя любимого), но не для того, чтобы плодить возвраты и прослыть среди коллег неуживчивым чудаком. А директору оптики до лампочки Ваши теоретические изыски, у него (нее) на первом месте прибыль.

Сообщение от RomanR

Работая в салоне оптики я стараюсь корригировать миопию клиентов полностью, тщательно подбирая линзы, с которыми дополнительные +\- 0,25 дптр ухудшают зрение

Уточним: "-0,25" не улучшают зрение.

Сообщение от RomanR

Я не нашел относительно этого предубеждения никакой значимой информации, могу лишь предположить, что чем сильнее напрягается цилиарная мышца, тем сильнее цилиарное тело смещается кпереди, натягивая хориоидею вместе с сетчаткой и вызывая растягивающее воздействие на дистрофические хориоретинальные очаги, приводя к кровотечениям и даже разрывам сетчатки.

Не нужно упрощать до такой степени. Следуя Вашей логике, у гиперметропов отслоения сетчатки должны встречаться гораздо чаще, чем у миопов.

Сообщение от RomanR

не все ... понимают: МИНИМАЛЬНАЯ КОРРЕКЦИЯ НЕ ОЗНАЧАЕТ НЕ ПОЛНУЮ КОРРЕКЦИЮ.

Сие их проблемы. Такие доктора и оптометристы спокойно работают в оптиках и не только в таковых. Кстати, Вы с "-0,25" тоже ... Так что, не будьте слишком строги.

Классически, это резкое снижение остроты зрения вдаль при увеличении расстояния до БТЯЗ

Значит, при спазме 20,0 дптр у молодого эмметропа БТЯЗ удалится от глаза? Сомневаюсь.

А во-вторых, у миопов аккомодация ослаблена априори

Профессор В. И. Поспелов с соавт. приводит несколько другие сведения. И профессор А. А. Киваев с соавт. сообщает, что при прогрессирующей миопии у 30% пациентов с аккомодацией все в порядке. А какие случаи описал на форуме Dr VIP!

Сообщение от RomanR

Я читал много научных статей и исследований последних десятилетий, в которых говорится о пользе и необходимости именно 100% коррекции миопии в любом возрасте

Как правильно это делать у детей есть в материалах форума (Dr VIP). Думаю, для оптики в силу специфики сие мало приемлемо.
И только не в любом. Иначе будут у Вас большие неприятности на работе (см. 3).

Сдержано относитесь к рекомендациям зарубежных и наших авторов: среди замечательных наставлений нередко имеется и примесь чепухи. Сопоставляйте их с собственным опытом и мнениями других школ. Например, ныне повсеместно рекомедуемая релаксация аккомодации в процессе подбора прогрессивных очков (кстати, без понимания сути происходящего) приводит к перекоррекции дальнозоркости и возвратам.

Комментарии

eyedoctor одобрил(а):

[RomanR]

Сообщение от Allan

Есть мотивация на неполную коррекцию - "прошу", на полную - "пожалуйста".

Аллан, это все и так понятно - здесь у нас не общество защиты прав потребителей и не курсы успешных продаж, я надеялся пообщаться с коллегами-офтальмологами и узнать их мнение относительно вреда или, наоборот, пользы полной коррекции миопии, в частности после лазеркоагуляции сетчатки.

Сообщение от Allan

Циклоплегия в оптике проводится в виде исключения в неясных случаях. А полноценная атропинизация в последние годы практически не проводится. Поскольку элементарно теряется клиентура. Не знаю, стоит ли рассуждать дальше о полноте коррекции?

Именно поэтому я циклоплегию и не беру в расчет. В моем понимании полная коррекция миопии это та, к которой уже ничего не прибавить и не отнять (тест со стеклом +\- 0,25) в естественных условиях, без ЦП. Какой смысл ее делать взрослому человеку, чтобы снять физиологичный тонус цилиарной мышцы в 0,5-1,0 дптр и выписать в конечном итоге очки слабее, чем необходимо, зная, что через 6-12 часов все вернется на круги своя?

Сообщение от Allan

Не нужно упрощать до такой степени. Следуя Вашей логике, у гиперметропов отслоения сетчатки должны встречаться гораздо чаще, чем у миопов.

Здесь я попытался лишь воссоздать воззрения врачей из микрохирургии, которые говорят своим пациентам, что после лазеркоагуляции сетчатки нужно подбирать очки на 1 дптр слабее. И это умозаключение было единственным, на мой взгляд, логичным. Сам же я не разделяю эту "теорию" и считаю, что при миопии нужно выписывать полную коррекцию, даже не уточненную в условиях циклоплегии (здесь я имею в виду взрослых пациентов). Что касается гиперметропов которых вы упомянули, то образование периферических хориоретинальных дистрофических очагов для них не характерно, т.к. ПЗО их глаз не увеличивается и оболочки не растягиваются.

Сообщение от Allan

Значит, при спазме 20,0 дптр у молодого эмметропа БТЯЗ удалится от глаза? Сомневаюсь.

БТЯЗ всегда определяют в условиях полной коррекции, поэтому даже не сомневайтесь, что она будет удалена от глаза у вашего миопа в очках с линзой -20,0 дптр.

[Ophthalmist]

Сообщение от RomanR

Какой смысл ее делать взрослому человеку, чтобы снять физиологичный тонус цилиарной мышцы в 0,5-1,0 дптр и выписать в конечном итоге очки слабее, чем необходимо, зная, что через 6-12 часов все вернется на круги своя?

Также интересует ответ на этот вопрос.

Сообщение от RomanR

Что касается гиперметропов которых вы упомянули, то образование периферических хориоретинальных дистрофических очагов для них не характерно, т.к. ПЗО их глаз не увеличивается и оболочки не растягиваются.

Не характерно, но ведь бывают

p.s. всё же мне кажется, что природа не настолько дурна, чтобы делать сетчатку уязвимой к попыткам своего же цилиарного тела напрячься. Даже у сверхмиопов.

[Endyp]

"Сложившееся мнение пациента (родителей),"
Allan, увы и ах сие опасно считать отправной точкой, а так себе, фоновое пожелание. Потом Вы же окажитесь крайним: " Ну мы то не специалисты ( мол, мало ли что можем сказать), а Вы же врач ( должны были настоять/переубедить)". И крыть то нечем. Особенно если дело касается детей, вмешательство родителей в процесс подбора недопустим. Объясняем что есть и почему очки именно такие и как их носить. Несогласны - вот Вам ( родителям) рецепт, выписываете сами и сами несете ответственность за последствия, иначе - до свидания. Иначе скатимся до уровня базарного подбора. Сколько амблиопий из-за нежелания родителей одеть очки своим чадам.
Со взрослым проще. Мой принцип - подбираем полную коррекцию, демонстрируем. Потом максимально комфортную коррекцию( учитываем предыдущие очки). Рецепт.
Тонкая ( микрокоррекция) у взрослых не всегда уместна, поскольку часто связана с " включением" астигматического компонента, что влечет за собой удорожание линз и проблемы адаптации. Актуальна для понимающих клиентов, которые смогут оценить уровень подбора, а это "+" и Вам и оптике. Все довольны.

[Allan]

Сообщение от RomanR

Я не нашел относительно этого предубеждения никакой значимой информации, могу лишь предположить, что чем сильнее напрягается цилиарная мышца, тем сильнее цилиарное тело смещается кпереди, натягивая хориоидею вместе с сетчаткой и вызывая растягивающее воздействие на дистрофические хориоретинальные очаги, приводя к кровотечениям и даже разрывам сетчатки.

В данном случае речь шла о повышении ригидности хориоидеи (точнее ХБП) при обширной коагуляции и, соответственно, некотором ослаблении аккомодации.

Сообщение от RomanR

БТЯЗ всегда определяют в условиях полной коррекции, поэтому даже не сомневайтесь, что она будет удалена от глаза у вашего миопа в очках с линзой -20,0 дптр.

Всегда?

Сообщение от RomanR

Именно поэтому я циклоплегию и не беру в расчет. В моем понимании полная коррекция миопии это та, к которой уже ничего не прибавить и не отнять (тест со стеклом +\- 0,25) в естественных условиях, без ЦП.

Вы никак не возьмете в толк, что во многих случаях напряжение аккомодации вдаль способно нейтрализовать "-0,25 дптр" и более.

Сообщение от Allan

Клиент оптики (он же пациент) всегда прав. Изменять его мнение, внушенное врачом поликлиники, мамой, соседкой, подругой, опытом ношения очков, крайне сложно и в большинстве своем не нужно.

Сообщение от Endyp

Потом Вы же окажитесь крайним

В жизни все бывает. Но почему-то всегда оказывался крайним, когда что-то менял в коррекции.

[Док]

Поправка. У гиперметропов сколько угодно ПВХРД, да еще каких. А ретиношизис вообще классика жанра. По поводу полной коррекции - за таковую у взрослых.

[RomanR]

Сообщение от Endyp

Мой принцип - подбираем полную коррекцию, демонстрируем. Потом максимально комфортную коррекцию (учитываем предыдущие очки). Рецепт.

Поступаю точно также. Корригирую остроту зрения до 120%, затем предлагаю сравнить с прошлой коррекцией. Ну и, естественно, перед окончательным выписыванием рецепта даю возможность почитать в новых очках, посидеть за компьютером, походить по салону, иногда даже выйти на улицу и сесть за руль автомобиля.

Сообщение от Allan

В данном случае речь шла о повышении ригидности хориоидеи (точнее ХБП) при обширной коагуляции и, соответственно, некотором ослаблении аккомодации.

Тоже весьма логичное объяснение. Но опять-таки, при выписывании очков на 1 дптр слабее мы что, решаем разом все проблемы и уходим от последствий? И разве категорически запрещено пациентам, пусть даже с обширными очагами лазеркоагуляции, носить полную коррекцию? Вопрос.

Также очень интересно, что сказали бы в той же микрохирургии, если бы этот же пациент пожелал выполнить у них ЛАСИК? Стали бы отговаривать, лишая себя прибыли или рассчитывать конечную преломляющую силу роговицы на 1 дптр сильнее эмметропической рефракции? Вот здесь я уверен на 99%, что нет)

Кстати, Аллан, что такое ХБП?

Сообщение от Allan

Всегда?

Да, всегда. Подумайте, как вы будете определять БТЯЗ или даже ДТЯЗ у некорригированного гиперметропа со степенью гиперметропии в 20,0 дптр и все встанет на свои места.

Сообщение от Allan

Вы никак не возьмете в толк, что во многих случаях напряжение аккомодации вдаль способно нейтрализовать "-0,25 дптр" и более.

Я уже все давно взял в толк. Если вы не поняли того, что я хотел сказать, поясняю: я добиваюсь 100% коррекции аметропии, при которой дополнительная линза +0,25 дптр ухудшает зрение, а дополнительная линза -0,25 дптр не приносит повышения четкости изображения или же, наоборот, ухудшает его.

Сообщение от Док

Поправка. У гиперметропов сколько угодно ПВХРД, да еще каких. А ретиношизис вообще классика жанра. По поводу полной коррекции - за таковую у взрослых.

Я считал, что ПВХРД развивается только в качестве следствия осевой миопии и перерастяжения оболочек глаза. На практике с ПВХРД у гиперметропов не сталкивался и мне интересен ваш опыт, - как вы считаете, в следствии чего у них возникает такие очаги?

[Allan]

Сообщение от RomanR

Да, всегда. Подумайте, как вы будете определять БТЯЗ или даже ДТЯЗ у некорригированного гиперметропа со степенью гиперметропии в 20,0 дптр и все встанет на свои места.

Сообщение от Allan

Значит, при спазме 20,0 дптр у молодого эмметропа БТЯЗ удалится от глаза? Сомневаюсь.

Напомню, что в провоцирующем вопросе речь шла не о дальнозоркости, а о спазме аккомодации.
Далее. Чтобы получить подобный спазм инстиллируем нашему эмметропу в один глаз каплю прозерина. Получим точечный зрачок, (практически) совпавшие у лица ДТЯЗ и БТЯЗ, отсутствие аккомодационной области. И, конечно, прочие прелести. Сравним положение БТЯЗ с обеих сторон. Та, которая при миозе и полной коррекции (при Вашем подходе), улетела вместе с ДТЯЗ с 5 см в бесконечность, а вторая находится около 10 см. М-да. Сомнения снова гложут.

Сообщение от RomanR

Классически, это резкое снижение остроты зрения вдаль при увеличении расстояния до БТЯЗ

Сообщение от RomanR

БТЯЗ всегда определяют в условиях полной коррекции

Как вяжется резкое снижение с полной коррекцией? Плюс использование рассеивающих линз отодвигает ДТЯЗ и БТЯЗ миопа от глаза.
Сомневаюсь по прежнему.

Сообщение от RomanR

Кстати, Аллан, что такое ХБП?

Хориоидальная биологическая пружина (по А. И. Горбаню).

Сообщение от RomanR

я добиваюсь 100% коррекции аметропии, при которой дополнительная линза +0,25 дптр ухудшает зрение, а дополнительная линза -0,25 дптр не приносит повышения четкости изображения или же, наоборот, ухудшает его.

Ну вот, наконец. А то

Сообщение от RomanR

тщательно подбирая линзы, с которыми дополнительные +\- 0,25 дптр ухудшают зрение

Сообщение от RomanR

Корригирую остроту зрения до 120%

А если корригированное зрение более 1,2?

Сообщение от Док

По поводу полной коррекции - за таковую у взрослых.

А если она не переносится? С учетом аккомодационного тонуса или без?

[RomanR]

Сообщение от Allan

Как вяжется резкое снижение с полной коррекцией? Плюс использование рассеивающих линз отодвигает ДТЯЗ и БТЯЗ миопа от глаза. Сомневаюсь по прежнему.

Аллан, откройте 49 страницу пособия по подбору очков Галкина и начинайте читать с первого абзаца. Объяснение дано доходчивое и проиллюстрировано на практическом примере.

Сообщение от Allan

Хориоидальная биологическая пружина (по А. И. Горбаню).

Является ли ХБП противопоказанием к полной коррекции миопии?

Сообщение от Allan

Ну вот, наконец. А то

А здесь как ни крути, если бы я ушел в гиперкоррекцию отрицательной линзой, тогда дополнительные +0,25 не ухудшали бы остроту зрения.

[Allan]

Сообщение от RomanR

Аллан, откройте 49 страницу пособия по подбору очков Галкина и начинайте читать с первого абзаца. Объяснение дано доходчивое и проиллюстрировано на практическом примере.

Читал Н. Н. Галкина почти 40 лет назад.
Раз уж Вы на сие издание молитесь, то посмотрите пример 2 на стр. 40. Почему автор определяет БТЯЗ без коррекции? Как он мог нарушить догмат "всегда"? Вы с ним в данном случае согласны? Или нет? Тоже касается случаев на стр. 49.
Трактовка спазма, которую использует автор, давно устарела. Как и многое в пособии, хотя, безусловно, имеются и полезные сведения. Так что, мы с Вами рассуждаем о разных явлениях, называя их одинаково. Спазм в Вашем (и Н. Н. Галкина и др.) понимании есть особое состояние аккомодационного тонуса. Проф. В. И. Поспелов называет его функциональная ригидная близорукость, мне больше импонирует термин миопизирующая аккомодационная ригидность. Что касается "настоящего" аккомодационного спазма, то один из его вариантов (назовем его условно миотический) представлен мною ранее.
Посему, уважаемый оппонент, я продолжаю сомневаться. Ибо какие-то остаточные знания по аккомодологии еще остались.

Сообщение от RomanR

Является ли ХБП противопоказанием к полной коррекции миопии?

Примерно в той же степени, как алкогольный коктейль, бородавка на носу у соседки или полет на Луну.

Сообщение от RomanR

А здесь как ни крути, если бы я ушел в гиперкоррекцию отрицательной линзой, тогда дополнительные +0,25 не ухудшали бы остроту зрения.

Сколько можно изобретать велосипед?