[Ophthalmist]

Dr. VIP, Zwetkoff, помогите пожалуйста чем сможете.

Пациентке 19 л. Косоглазием страдает с ранних лет. Когда-то его, косоглазие, лечили очками, но пользоваться ими долго не стала из-за проблем в школе.

Жалобы на низкое зрение левого глаза. Жалоб на двоение не предъявляет.

Данные рефрактометрии:
OD sph+1,50 cyl -1,50 8 гр.
OS sph+1,00 cyl -1,25 159 гр.

Vis OD 0,7 cyl-1,50/8 = 0,8
Vis OS 0,4-0,5 sph+1,0 cyl-1,5/40 = 0,7-0,8

Объективно:
OD девиация к носу 15 гр. по Гиршбергу.
OS корнеальный рефлекс по центру
Насколько я могу понять, нистагм - имеется. Сама отмечает появление нистагма во время волнения. Характер глазных экскурсий и нистагма - на видео.
Передний отрезок, оптические среды и глазное дно - без особенностей.
Проверял фиксацию по методам, любезно подсказанным Dr VIP и Zwetkoff. На мой неискушённый взгляд - фиксация вполне фовеолярная.

В пробной оправе с подобранными линзами положение глазных яблок не менялось.

Вопросы довольно глобальны.
1) Нет ли здесь паретического компонента в OD?
2) Планирую дополнить обследование - проверить характер зрения (наличие бинокулярности?), провести циклоплегию, оценить положение гл. яблок на фоне циклоплегии и с вновь подобранной коррекцией. Собственно вопрос. Что я упустил из виду?

Предвидя вопрос - пациентка не сможет лечиться у других врачей. Лечиться - хочет. О наклейках наслышана и готова морально. Собственно, мне пока не очень ясно - а) можно ли, б) стоит ли, в) если да, то - глаз?

Спасибо. И сильно не пинайте.

[Zwetkoff]

1. Я не заметил.
2. Состояние корреспонденции - скорее всего АКС.
а) можно
б) зависит от желания пациентки
в) пока 1:1 (до циклоплегических данных и уточнения МКОЗ)

Комментарии

Dr. VIP одобрил(а):

[Ophthalmist]

Дообследую насколько смогу. Данными поделюсь. Если не секрет - с чего предположение об АКС? В силах ли я это проверить? В случае действительного наличия АКС проблем с окклюзией - нет?

[Zwetkoff]

Сообщение от Ophthalmist

Если не секрет - с чего предположение об АКС?

С того, что имеется косоглазие при функциональном равенстве глаз

Сообщение от Ophthalmist

В силах ли я это проверить?

Вполне. Засветом по Чермаку:
http://forum.vseoglazah.ru/showthread.php?t=2264

Сообщение от Ophthalmist

В случае действительного наличия АКС проблем с окклюзией - нет?

Вопрос не понял.

[Ophthalmist]

Сообщение от Zwetkoff

Вопрос не понял.

Там был довольно тупой вопрос - будет ли вред от окклюзии при наличии аномальной корреспонденции? Но что-то подсказывает, что самое оно. Насколько я понял - засветка по Чермаку просто покажет мне, что образы не сливаются в единую картину, следовательно корреспонденция не конгруэнтная? А в чём профит такого способа диагностики АКС, если по сути тот же эффект даст определение характера бинокулярности/небинокулярности зрения по цветотесту?

[Zwetkoff]

При АКС - окклюзия "от сна до сна" (ни секунды двумя глазами)

Сообщение от Ophthalmist

А в чём профит такого способа диагностики АКС, если по сути тот же эффект даст определение характера бинокулярности/небинокулярности зрения по цветотесту?

По Чермаку - жёсткая гаплоскопия, ЦТ - мягкая. Мне лично удобнее первое. Хотя можно и ЦТ: http://forum.vseoglazah.ru/showthread.php?t=2271 (п. 22)

[Ophthalmist]

Сообщение от Zwetkoff

При АКС - окклюзия "от сна до сна" (ни секунды двумя глазами)

Не сомневаюсь.

Сообщение от Zwetkoff

По Чермаку - жёсткая гаплоскопия, ЦТ - мягкая.

Как вы думаете, гипотетически сгодятся засветки таким фонарём? Линейно расположенные 4 диода бьют так, что мама не горюй.)
По крайней мере испробовал на себе- слияние образов отличное (вероятно удобнее всё равно заузить поток света). Главное точку фиксации придумать.

P.S. как я понял - аномальность корреспонденции - всё, что не будет давать нормальной бинокулярности? Засветы по Чермаку, цветотест, тест Баголини (растровая гаплоскопия) - всё одно. Для нас показательным будет наличие одновременного зрения? Или альтернирующего? Или любого из них?

[Zwetkoff]

Сообщение от Ophthalmist

Как вы думаете, гипотетически сгодятся засветки таким фонарём?

Однозначно.

Сообщение от Ophthalmist

Главное точку фиксации придумать.

Зачем изобретать велоспед - сделайте, как в ссылке о вспышке.

Сообщение от Ophthalmist

аномальность корреспонденции - всё, что не будет давать нормальной бинокулярности?

Не совсем. НКС бывает 3-х уровней. "Нормальная бинокулярность" не всегда достижима, в то время как НКС низшего уровня - практически всегда.

[Dr. VIP]

Сообщение от Ophthalmist

1) Как вы думаете, гипотетически сгодятся засветки таким фонарём? 2) По крайней мере испробовал на себе - слияние образов отличное 3) вероятно удобнее всё равно заузить поток света. 4) Главное точку фиксации придумать.

Ophthalmist,
1) не только гипотетически, но и практически сгодятся
2) Все бы пробовали на себе - лучше бы понимали, что видят их пациенты...
3) Безусловно, в непрозрачном экране нужно сделать прорезь в виде замочной скважины. Эту прорезь перекрыть матовой пластинкой (отрезать от уголковой папки для бумаг - они бывают разных цветов, в том числе и белые матовые). Этим экраном-диафрагмой перекрыть световой проем фонаря.
4) в центре "замочной скважины" на матовой пластинке шариковой ручкой нарисуйте точку. Она и будет точкой фиксации.
И еще - я что-то не видел фонариков такой формы. Не смогли бы Вы сообщить его марку и стоимость?

[Ophthalmist]

Сегодня дообследовал пациентку, на днях выложу некоторые уточняющие данные, и начну атропинизацию (думаю, месячную). Противопоказаний к ней нет.
Сразу скажу - характер зрения по цветотесту - монокулярный альтернирующий произвольный (проде бы IIIa по Поспелову). Стало быть, АКС. Читал статью на коленках в маршрутке, но вроде бы потихоньку уложилось.

Dr. VIP, фонарь туристический налобный, марки Petzl Tikka 2. Стоит от 1000 р. до 1500 р. Но честно говоря, на столе рядом с ним лежит другой фонарь - китайский аналог марки "Китай" рублей за 200, который также снабжён четырьмя линейно расположенными светодиодами. Конечно, не такими мощными, но возможно тоже могущими создавать засветы необходимой силы (проверю завтра). В крайнем случае - налобных фонарей в туристическом магазине продаётся много, и мне кажется не обязательно брать те, что имеют линейно расположенные диоды. Если один круглый широкий диод - тоже наверняка сойдёт. Стоить подобные фонари могут от 500-600 руб. Примеры разных по форме и расположению диодов фонарей можно найти в гугл-картинках по запросам "Petzl налобный фонарь", или "Black Diamond налобный фонарь".

По поводу создания щели на фонаре - всё понял, после атропинизации займусь обучением пациентки. Или, может быть, имеет смысл начать во время неё?

[Zwetkoff]

Конечно начинайте сразу и окклюзию, и +ПО.

[Ophthalmist]

Характер установочных движений:

Положение взора при циклоплегии без и с коррекцией:


При всём при этом, хочется отметить, что пациентка дома и вообще отмечает кошение в основном левого глаза. Это меня конфузит. Как так?

Проверка бинокулярного зрения:
Цветотест (проверял с коррекцией, красное стекло - OD, зелёное - OS): с 5 м видит 2 красных. Метров с 3-х - видит 3 зелёных. При этом белая фигура либо оранжеватая, либо салатовая, соответственно. Произвольно меняет фиксацию глазами на любом расстоянии (произвольное альтернирующее монокулярное зрение).
Растровый тест - видит то 1 линию, то две, сходящиеся друг к другу под углом (без образования фигуры креста).

После циклопентолата 1% (двукратной инстилляции с интервалом в 15 мин)
OD sph +0,75D cyl -1,50D/160=0,7-0,8
OS sph+1,25D cyl -1,50D/15=0,7-0,8
Значительно данные рефрактометрии и визометрии на фоне такой плегии не поменялись.

По данным гониоскопии и тонометрии проблем с атропинизацией не предвидится.

Остаются вопросы:
1) Диагноз? Содружественное сходящееся (частично аккомодационное? неаккомодационное?) (одностороннее OD? альтернирующее?) с амблиопией слабой степени обоих глаз и аномальной корреспонденцией сетчатки.
2) Может ли попеременная ежедневная пенализация тропикамидом заменять попеременные ежедневные заклейки? Или это в данной ситуации не имеет смысла?
3) Обучаю работе с засветами, одновременно начинаю месячную атропинизацию ОБОИХ глаз плюс попеременную окклюзию (день через день) ОБОИХ глаз. Зергут?

Спасибо.

[Zwetkoff]

1. Интропия правого глаза. АКС. Насколько аккомодационное - атропинизация покажет. По поводу альтернирования - попросите в первом видео продолжить фиксировать правым при открывании левого.
2. Весьма сомнительно, особенно с учётом рефракции.
3. Sehr

[Ophthalmist]

Спасибо. Ещё один тупой вопрос: наличие амблиопии на обоих глазах разве уже не говорит об альтернировании?

[Zwetkoff]

Об альтернировании говорит функциональное равенство глаз. По ОЗ из первого поста стоило ожидать альтернирования или интропии левого глаза. Но по видео - явная интропия правого глаза без намёка на альтернирование. Впрочем, учитывая рефрацию, НКОЗ на цикломеде наверняка выше на левом глазу (на растоянии обследования), чем и объясняется подобная картина...