Форум - Все о Глазах

Вернуться   Форум - Все о Глазах > Общение > Беседка
Ответ
 
Опции темы
Старый , 13:27   #61
Меню Пользователя
Врач-офтальмолог
 
Регистрация: 21.08.2009
Сообщений: 2,034
Сказал(а) спасибо: 216
Поблагодарили 1,188 раз(а)
Репутация: 32394728
По умолчанию

Просто прогуглил (corneal thickness after prk), там много всего
http://www.iovs.org/content/50/5/2061.full.pdf
Заинтересовало http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17068463, так как это согласуется с теорией гиперметропического сдвига при РК - идея в том, что сначала происходит активация репаративных процессов в роговицы (кератоциты, коллаген) и как следствие "утолщение", затем через 15-20 лет процессы затихают и строма становится слабее. Поэтому, главное, простой контроль.

Сообщение добавлено в 11:27

Это к тому, что почти у всех после РК, "толщина" роговицы больше при исследовании (чем до). Иногда на много (20-40 мкм).
taktik вне форума   Ответить с цитированием
Сегодня
Реклама
Старый , 07:07   #62
Меню Пользователя
Частый гость
 
Регистрация: 16.07.2010
Адрес: Владивосток
Сообщений: 1,271
Сказал(а) спасибо: 1,241
Поблагодарили 1,926 раз(а)
Репутация: 35364641
По умолчанию

Цитата:
Сообщение от taktik Посмотреть сообщение
Просто прогуглил (corneal thickness after prk), там много всего
Так-то оно - так (два года уже копаюсь в инете), но заметьте: никто не говорит о параметрах лазера при операции, ограничиваются типом лазера. PRK - и все тут! Помните, как у нас начиналось: "ФРК она и в Африке ФРК"... Однобокое такое рассмотрение: врачу сказали, вот эта установка делает ФРК. Ее он и делает, а то, что ФРК можно делать разными способами даже на одном и том же лазере - далеко за горизонтом. Мы снова приходим к тому, что, расписывая процентовки циклопентолата, полностью остается за скобками собственно характер лазерного воздействия. Можно возразить: не врачебное, мол, дело, плотностью энергии интересоваться! А выражение "энергетический профиль луча" - вообще на ругательство смахивает
Все, что я хочу донести, это то, что здесь, похоже, нет мелочей. И фактор характера воздействия ничуть не менее важен, чем послеоперационное медикаментозное ведение пациента.
Так что из "нагугленного много всего" удалось вытащить только то, что при стандартных методах проведения ФРК сканирующими лазерами наблюдаются девиации толщины роговицы и отдельных слоев, незначительные по величине и нисходящие во времени. Ну и - способы, как эти девиации увидеть. Тоже - информация, однако

Комментарии
taktik одобрил(а):
ALM вне форума   Ответить с цитированием
Старый , 11:08   #63
Меню Пользователя
Врач-офтальмолог
 
Регистрация: 21.08.2009
Сообщений: 2,034
Сказал(а) спасибо: 216
Поблагодарили 1,188 раз(а)
Репутация: 32394728
По умолчанию

Цитата:
Сообщение от ALM Посмотреть сообщение
здесь, похоже, нет мелочей. И фактор характера воздействия ничуть не менее важен, чем послеоперационное медикаментозное ведение пациента
согласен.
Тем более, как же можно помочь в систематизации при разных лазерных системах?
Взять Арцибашева, занимается кератотомией и все! Какая тут статистика наберется?
Так что нужно помнить тезис В.И.Ленина - о построении социализма в отдельно взятой стране
taktik вне форума   Ответить с цитированием
Старый , 12:57   #64
Меню Пользователя
Частый гость
 
Регистрация: 16.07.2010
Адрес: Владивосток
Сообщений: 1,271
Сказал(а) спасибо: 1,241
Поблагодарили 1,926 раз(а)
Репутация: 35364641
По умолчанию

Цитата:
Сообщение от taktik Посмотреть сообщение
как же можно помочь в систематизации при разных лазерных системах?
Кое-что можно сделать: протокол операции обычно содержит служебную информацию, понятную только инженеру. Вот там-то и содержатся данные о воздействии, которые врачом и не используются никогда в дальнейшем. По крайней мере так - на российских лазерах. Но Вы правы, систематизация этого - серьезная работа!
Цитата:
Сообщение от taktik Посмотреть сообщение
Так что нужно помнить тезис В.И.Ленина - о построении социализма в отдельно взятой стране
Шведы, кажется его (социализм) и без тезисов соорудили?

Комментарии
taktik одобрил(а):
ALM вне форума   Ответить с цитированием
Старый , 07:01   #65
Меню Пользователя
Частый гость
 
Регистрация: 16.07.2010
Адрес: Владивосток
Сообщений: 1,271
Сказал(а) спасибо: 1,241
Поблагодарили 1,926 раз(а)
Репутация: 35364641
По умолчанию

Из темы про аккомодацию.
Не помню уж где - чуть ли не в "Инкубаторе" - мы рассуждали: что может быть проще для регистрации изменений глаза при аккомодации? Просто взять и посмотреть динамику (или хотя бы крайние точки) изменений в геометрии глазных сред в процессе аккомодации. Тогда - нечем было, теперь - иди и смотри! Бодрые китайцы, однако, восприняли сие как догму и привели результаты измерений линейных величин между границами оптических сред. НО - перемешав их обработкой до полного размывания смысла. Я только сейчас понял, что плюс/минус в их результатах это не точность измерения, а - внимание! - параметр разброса показаний в группе из 21 глаза!
Это та самая «средняя температура по больнице», тем не менее – допустимое представление для исследований, характеризующих некие параметры в популяции. Но – и только!
Как, на мой взгляд, следует исследовать процесс аккомодации: замечательным ОСТ-длинномером получаются приличные картинки, по которым можно и расстояния определить, и кривизну поверхностей оценить. Коэффициенты преломления оптических сред уже давно не являются секретом. Поэтому спокойно считается оптическая модель глаза в расслабленном состоянии и при аккомодации. Дозированием аккомодационной нагрузки можно даже фильм получить. Можно выяснить и зафиксировать для каждого глаза максимальное возможное напряжение аккомодации. Для конкретного глаза – всё!
Что делать с этими данными?
Во-первых, есть возможность проследить временнУю изменчивость для данного глаза. Появится понимание того, как реализуется пресбиопия.
Во-вторых, требуемое ЕВМ наличие тестируемых и контрольных групп глаз здесь модифицируется в группу глаз расслабленных и их же, но акомодационно напряжённых. Эти данные и обрабатываем, НО – не наведением статистического тумана на первичные измерения. Это не проходит, поскольку теряется сам смысл исследования. Мы же не распределение осевых длин в популяции смотрим. Надо сравнивать не линейные (или оптические) параметры, а некие величины, характеризующие сам процесс. В нашем случае отправной точкой должна быть клиническая рефракция – и как результат прямого измерения (например - АРМ), и как результат непосредственного расчета модели глаза по данным первичных ОСТ-измерений. Разбивая расчет клинической рефракции на составляющие, определяем степень участия в аккомодации различных механизмов. И вот уже эта степень вполне может анализироваться для разных групп. Например, в зависимости от возраста, пола, от режимов зрительной нагрузки…
Как-то так я себе представляю исследование процесса и его результат. Но никак не в виде странных наборов цифр, из которых что-то понять просто невозможно. Помните же: Показатели предоперационной пахиметрии в центральной оптической зоне (M±m) составили 537±3,26 мкм, от 489 до 600 мкм
ALM вне форума   Ответить с цитированием
Старый , 07:34   #66
Меню Пользователя
Частый гость
 
Регистрация: 16.07.2010
Адрес: Владивосток
Сообщений: 1,271
Сказал(а) спасибо: 1,241
Поблагодарили 1,926 раз(а)
Репутация: 35364641
По умолчанию

Ух ты, оказывается 4.5 года прошло, а - как вчера было...
Хочу поделиться несколькими мыслями, которые явно и неявно были использованы нами в течение этих лет при обработке массивов данных результатов рефракционных операций. Что-то уже начинали пробовать, но не развилось дальше.
1. Мы все говорим, что понятие "гарантия" в медицине неприменимо. В частном случае сиё можно интерпретировать так, что рефракционный результат ЛКЗ имеет вероятностный характер. А это открывает двери в хорошо разработанную теорию вероятностей, которая, кроме понимания, что происходит, даёт основания и для прогноза/моделирования ситуации в случае изменения исходных параметров.
Основным исходным посылом для анализа результатов ЛКЗ является то, что на конечный результат влияет огромное число факторов: от образа жизни и характера питания пациента до межимпульсной девиации плотности энергии эксимерного лазера. Выход из этой "каши" достаточно прост: совокупность воздействия большого количества независимых факторов должна результироваться в нормальном (гауссовом) характере распределения целевого параметра. Отсюда напрямую следует то, что:
2. Если распределение целевого параметра в некоей группе ЛКЗ-пациентов не является гауссовым, это означает наличие систематического (неслучайного), постоянно действующего фактора. Это очень важно для анализа ситуации: ладно, если результаты улучшаются, - чаще получается наоборот. И требуется выяснить причину.
Поясню на примере представления результатов рефракционных операций (та ссылка сейчас оскоплена, но еще тогда я не поленился, достучался до тех людей и получил у них экселевский шаблон для представления данных РХ с тестовым примером). Вот их "канонические" картинки скаттерограммы и диаграммы точности (Standardized Graphs and Terms for Refractive Surgery Results. Journal of Refractive Surgery. 2011; 27 (1): p.7-9.):
Нажмите на изображение для увеличения
Название: 6052e75aСкаттерограмма.jpg
Просмотров: 3
Размер:	116.3 Кб
ID:	41435Нажмите на изображение для увеличения
Название: 560b6d1aТочность.jpg
Просмотров: 4
Размер:	75.6 Кб
ID:	41436
Пока отставим скаттерограмму – там хоть какая-то наглядность имеется. А вот гистограммное представление о точности послеоперационного СФЭ на мой взгляд – никуда не годится. Потому что, во-первых, интервалы горизонтальной шкалы неравномерны, во-вторых, из-за этого сложно оценить среднее значение и разброс параметров, в-третьих, вероятность попадания в определенные интервалы вычисляется где-то отдельно и её требуется писать в отдельной табличке вверху справа. В общем – сплошные неудобства, хотя идеология картинки и базируется на понятии о распределении.
Что предлагается: воспользовавшись тем же массивом данных, построить распределение рефракционного результата, аппроксимировать его гауссовой кривой и попытаться проанализировать - всё ли хорошо?
Получилась такая вот картинка (синяя - факт, красная - эмпирическая аппроксимация):
Нажмите на изображение для увеличения
Название: 83c43535Аппроксимация.jpg
Просмотров: 8
Размер:	92.5 Кб
ID:	41437
Из построения которой немедленно следует: а) среднее значение - минус 0.15 Дптр (в массе своей доминируют небольшие недокоррекции), ширина распределения - 0.27 Дптр (ассоциируется с точностью попадания); б) фактическая кривая справа от среднего значения сдвинута вправо от нашей эмпирической и имеет длинный «хвост» ненулевых значений. Это означает присутствие значимого числа случаев гиперкоррекции, точное число которых можно подсчитать как величину площади между синей и красной линиями.
Что практически сделал бы руководитель? Он выяснил бы отличительные черты контингента глаз с гиперкоррекцией. И с учетом этого скорректировал бы номограмму расчета рефракционного результата, не забыв добавить аддитивную составляющую в 0.15 Дптр. После этого дальнейшие улучшения будет нужно делать только в направлении сужения диаграммы, то есть - улучшая точность попадания в результат.
ALM вне форума   Ответить с цитированием
Сказали спасибо:
Zwetkoff (24.11.2018)
Старый , 20:58   #67
Меню Пользователя
Заблокирован
 
Регистрация: 09.08.2014
Адрес: Москва
Сообщений: 955
Сказал(а) спасибо: 980
Поблагодарили 452 раз(а)
Репутация: 25409
По умолчанию

Цитата:
Сообщение от ALM Посмотреть сообщение
Мы все говорим, что понятие "гарантия" в медицине неприменимо.
Раз никого нет, скажу пару слов, если никто не против.
Слово «Гарантия» в Вашем тексте надо понимать как гарантированный по нужному результату исход операции? (А не гарантия результата на пять, например, лет, хотя и это можно вероятностно просчитать).
Хорошая работа.
Давно хотел как раз спросить , почему нет статистики у офтальмологов. Был как-то в кардиоцентре, там плакат, что они гордятся 98 с лишним что ли процентов успеха. И это выше, чем у других.
Почему у офтальмохирургов нет рекламы -98% (например) успеха с катарактой? СетчаткОй?
То есть, если спросишь у кардиохирурга: «Доктор, какие шансы?» Он ответит те самые 98%. А в офтальмологии: «Сделаем всё возможное, но ничего нельзя обещать». Как так? Я так понимаю у кардио неуспех дело серьезное. Летальное прямо говоря. Потому и процент просчитан. А глаз... Одним меньше, одним больше. Так что ли?

Ваша работа даёт не только возможность коррекции результатов в сторону улучшения, но и элементарную статистику для всех интересующихся. Вот в этом центре такой процент успеха на этой операции, а в этом другой.
Mk2014 вне форума   Ответить с цитированием
Сказали спасибо:
ALM (24.11.2018)
Старый , 22:16   #68
Меню Пользователя
Врач-офтальмолог
 
Аватар для Zwetkoff
 
Регистрация: 09.05.2010
Адрес: Орёл
Сообщений: 6,539
Сказал(а) спасибо: 2,274
Поблагодарили 3,970 раз(а)
Репутация: 100828264
По умолчанию

Потому что в кардио эффект ясен и понятен - или жив, или мёртв. А нашему пациенту - то это не то, то это не это...
__________________
Я отвечаю за то, что говорю. Но не отвечаю за то, что вы слышите.
Zwetkoff вне форума   Ответить с цитированием
Сказали спасибо:
ALM (24.11.2018)
Старый , 04:10   #69
Меню Пользователя
Частый гость
 
Регистрация: 16.07.2010
Адрес: Владивосток
Сообщений: 1,271
Сказал(а) спасибо: 1,241
Поблагодарили 1,926 раз(а)
Репутация: 35364641
По умолчанию

Цитата:
Сообщение от Mk2014 Посмотреть сообщение
Слово «Гарантия» в Вашем тексте надо понимать как гарантированный по нужному результату исход операции? (А не гарантия результата на пять, например, лет, хотя и это можно вероятностно просчитать).
Да, совершенно верно! При этом обязательным является понимание, а что является результатом (исходом)? И не просто понимание, а "общепризнанность" что ли... Например, удалось сохранить глаз после травмы - однозначно положительный, а то, что глаз при этом стал видеть плохо - может быть истолковано некоторыми как отрицательный результат. Процитирую "из неизданного":
Цитата:
Любая оценка действий врача (клиники) должна основываться на возможности сравнения до- и послеоперационных показателей с тем, чтобы въявь понять (и – другим показать), что изменилось в состоянии пациента. Да, можно сравнивать отзывы и ощущения, настроение и ожидания, но всё это - так называемая «лирика», зачастую субъективная и переменчивая. Воистину возможностью сравнения обладают только числа, да и то, только те, что получены в схожих или хотя бы – контролируемых условиях. В ЛКЗ основными числовыми параметрами, понятными кажется всем, являются показатели остроты зрения и рефракции. При этом уже здесь возможно дробление: острота зрения с коррекцией и без коррекции, днем или в сумерках, вблизи или вдаль. А рефракция может определяться на широкий или узкий зрачок, быть объективной или субъективной… Поэтому процесс любого сравнения должен начинаться с выбора какого-либо фактора и последующего понимания: а что мы, собственно, хотим получить?
...
Физиками давно всесторонне опробована и широко используется методика обработки распределений (например, в теории ошибок измерений). И много лет назад /.../ было предложено применять для рассмотрения рефракционных результатов картины распределений, которые можно бы было очень просто и, вместе с тем, надёжно интерпретировать с точки зрения интересующегося специалиста. С высоты лет можно сказать, что такой метод, несмотря на простоту и эффективность, приживается с огромным трудом. Даже подозрение закрадывается – а не потому ли, что он мгновенно делает явными даже небольшие «косяки», допускаемые как клиниками, так и конкретными докторами?
Динамика результата во времени тоже может быть оценена схожим образом. Просто на это потребуется уйма времени. Вот сейчас у нас есть уникальные данные по глубине наблюдений за результатами Транс-ФРК (с 1999 года!). Но на это ушло почти 20 (!) лет...
ALM вне форума   Ответить с цитированием
Сказали спасибо:
Mk2014 (24.11.2018), Zwetkoff (24.11.2018)
Старый , 11:23   #70
Меню Пользователя
Заблокирован
 
Регистрация: 09.08.2014
Адрес: Москва
Сообщений: 955
Сказал(а) спасибо: 980
Поблагодарили 452 раз(а)
Репутация: 25409
По умолчанию

Абсолютно с Вами согласен. Буквально по каждому слову.
А почему бы Вам не выкладывать статистику. Как есть. Как считаете нужным. Хоть как - нибудь. Лиха беда начало. У меня бы к такой клинике доверие возросло.

Кстати, почему-то не все доктора со степенями ( да могли бы выложить и доктора пока ещё без степеней, если есть что) выкладывают список трудов. Лично мне это помогает понять область интересов доктора, погружённость в проблему, опыт. А то ищешь- а трудов нет. И что думать? Диссертацию купил?)

Сообщение добавлено в 09:58

«Физиками давно всесторонне опробована и широко используется методика обработки распределений (например, в теории ошибок измерений). И много лет назад /.../ было предложено применять для рассмотрения рефракционных результатов картины распределений, которые можно бы было очень просто и, вместе с тем, надёжно интерпретировать с точки зрения интересующегося специалиста. С высоты лет можно сказать, что такой метод, несмотря на простоту и эффективность, приживается с огромным трудом. Даже подозрение закрадывается – а не потому ли, что он мгновенно делает явными даже небольшие «косяки», допускаемые как клиниками, так и конкретными докторами?»

Это хотел позже обсудить, но по ссылке с медиаметрикса попал на /www.zdrav.ru, а там закрыто. Только для медицинских работников. Вот извините, но ни у одной профессии такого нет. Что скрываем? Косяки?
Вот эта пресловутая корпоративная солидарность. Но, уважаемые доктора, (кстати здесь на форуме резкие оценки коллег не редкость, что плюс), в последнее время появились не только некомпетентные и тд врачи ( но все же врачи), но и вообще НЕ врачи, которые купили дипломы или работают ( судя по прессе) вообще непонятно как. И как пациентам с этим разобраться? Пока одни, культурные и воспитанные, вежливо молчат, корпоративничая, мошенники работают?
Может какие- то саморегулируемые организации создавать, куда приём с проверкой квалификации?

Сообщение добавлено в 10:11

Ну и собственно по теме-методологии познания. Пока не будет математики, статистики, учета и контроля- медицина по сути будет шаманством. А не наукой. Как я определю хорошего доктора? Хорошие методики? Какие критерии? Чем докажет? Чем он лучше другого?
Вот даже Павленко в интервью Варламову говорит про сарафанное радио. Кстати цитату не могу. Авторское право, а ссылки запрещены(((.
Но разве уровень «одна баба сказала» при поиске врача-это 21 век?
Mk2014 вне форума   Ответить с цитированием
Старый , 18:39   #71
Меню Пользователя
Врач-офтальмолог
 
Аватар для Zwetkoff
 
Регистрация: 09.05.2010
Адрес: Орёл
Сообщений: 6,539
Сказал(а) спасибо: 2,274
Поблагодарили 3,970 раз(а)
Репутация: 100828264
По умолчанию

Если клиника выложит на сайте статистику, какие основания будут ей верить? Может это подтасовка? Если ALM выложит статистику утолщения стромы после фрк, знаете, сколько корифеев на него помоев выльют? На всех ресурсах.
__________________
Я отвечаю за то, что говорю. Но не отвечаю за то, что вы слышите.
Zwetkoff вне форума   Ответить с цитированием
Старый , 19:33   #72
Меню Пользователя
Заблокирован
 
Регистрация: 09.08.2014
Адрес: Москва
Сообщений: 955
Сказал(а) спасибо: 980
Поблагодарили 452 раз(а)
Репутация: 25409
По умолчанию

Лично я буду больше этой клинике доверять уже за то, что выложила. Амконкуренция великая вещь. СРО объединит профессионалов и подтасовки у них будут быстро выявляться, а мошенники изгоняться. Иначе никак. Иначе режим пардон-с «ты свинья и я свинья- все мы братцы свиньи»))).
А надо как-то определять сильнейших. Иначе болото.

Сообщение добавлено в 18:33

Жаль тему с ретиналамином закрыли. Вот прям интересно, кто там в Питере его колет. И да, что же всё таки колют в шею офтальмологи)))?
Вот колют же и не боятся, что на них помои выльют).
Mk2014 вне форума   Ответить с цитированием
Старый , 05:11   #73
Меню Пользователя
Частый гость
 
Регистрация: 16.07.2010
Адрес: Владивосток
Сообщений: 1,271
Сказал(а) спасибо: 1,241
Поблагодарили 1,926 раз(а)
Репутация: 35364641
По умолчанию

Цитата:
Сообщение от Mk2014 Посмотреть сообщение
А почему бы Вам не выкладывать статистику. Как есть. Как считаете нужным. Хоть как - нибудь. Лиха беда начало. У меня бы к такой клинике доверие возросло.
Ну, я, собственно, и прощупываю почву для таких действий. Ведь здесь выкладывать что-либо имеет смысл, если последует дальнейшее обсуждение. А для этого надо, чтобы еще хоть кто-то попробовал (или хотя бы прокомментировал) такую методу. Вот когда-то началось было:
Цитата:
Сообщение от Laserdoc Посмотреть сообщение
Ещё раз взглянул на эту методику но свежим взглядом: методика правильная но с одной существенной поправкой ... А далее - всё по тексту, т.к. Кэффективности безразмерен. Тогда всё будет корректно - мы это возьмем на вооружение и в ближайшее время применим (со ссылочкой, естессно!!!)
P.S. На днях посчитаю чё-нить для примеру для себя как оно получаится...
Но так и осталось благим намерением...
Поэтому такие данные мы предпочитаем публиковать официально. А возникающие предложения, вопросы и комментарии - всегда рассматриваем в режиме наибольшего благоприятствования.
Цитата:
Сообщение от Zwetkoff Посмотреть сообщение
Если ALM выложит статистику утолщения стромы после фрк, знаете, сколько корифеев на него помоев выльют?
Да не-е, зачем так негигиенично... Про толщину роговицы после Транс-ФРК здесь уже много мной выложено. Например - тут. Настоящий корифей попробует разобраться, если его это заинтересует. А мнение "некорифея" - вообще-то малоинформативно, хотя часто имеет лихой полемический задор и натиск. Но ценно тем, что иногда показывает направление вектора "массового" интереса к проблеме. Например - толщина роговицы после операции для многих является полной абстракцией, а вот возможность проведения ЛКЗ на тонкой роговице или при очень большой миопии - вполне себе понятные вещи.
ALM вне форума   Ответить с цитированием
Сказали спасибо:
Mk2014 (25.11.2018), Zwetkoff (25.11.2018)
Старый , 11:26   #74
Меню Пользователя
Старожил
 
Аватар для Крыс Канцелярский
 
Регистрация: 19.06.2014
Адрес: СПб
Сообщений: 815
Сказал(а) спасибо: 399
Поблагодарили 635 раз(а)
Репутация: 90266
По умолчанию

Цитата:
Сообщение от Mk2014 Посмотреть сообщение
Амконкуренция великая вещь. СРО объединит профессионалов и подтасовки у них будут быстро выявляться.
ха ха ха

В строительстве есть СРО.
В микрофинансировании есть СРО.
Много мошенников отсеялось?
Крыс Канцелярский на форуме   Ответить с цитированием
Старый , 21:25   #75
Меню Пользователя
Заблокирован
 
Регистрация: 09.08.2014
Адрес: Москва
Сообщений: 955
Сказал(а) спасибо: 980
Поблагодарили 452 раз(а)
Репутация: 25409
По умолчанию

И что делать?
Mk2014 вне форума   Ответить с цитированием
Сегодня
Реклама
Ответ

Опции темы

Быстрый переход

Похожие темы
Тема Автор Раздел Ответов Последнее сообщение
Критерии и методология оценки результатов хирургии GuRu Общение профессионалов 170 23.02.2018 06:50


Текущее время: 00:34. Часовой пояс GMT +4.


Все о глазах - офтальмологический форум © 2009-2019
Powered by vBulletin® Version 3.8.4
Copyright © 2000-2019, Jelsoft Enterprises Ltd. Перевод: zCarot
Благотворительный интернет-фонд Помоги.Орг