[Chemist]

Автор статьи: Allan

Более правильно было бы данное сообщение озаглавить дистрессовая близорукость [7]. Но поскольку в настоящее время термин стресс (англ. stress - давление, напряжение) получил расширенное толкование, в том числе среди врачей и психологов, включающее в себя и дистресс (англ. distress - горе, недомогание, истощение), и мы обычно говорим о стрессе, подразумевая вредоносный стресс или дистресс, пришлось предпочесть имеющееся название. Памятуя о том, что наше повседневное существование есть ничто иное, как цепочка переживаемых стереотипных физиологических стрессов [Там же].
О влиянии общесоматических заболеваний на появление и прогрессирование близорукости [1,3,4] и психогенного стресса на функциональное состояние органа зрения [2] общеизвестно. Стрессовый и нагрузочный этиопатогенетические факторы в основе своей близки и суть варианты миопизирующего воздействия окружающей социально-биологической среды на организм. В то же время, действие их различается, поскольку у стресса оно общее и опосредованное, а у зрительной перегрузки локальное и прямое. Перейдем непосредственно к случаям приобретенной близорукости (ПБ), имеющей стрессовые корни.
1. Мужчина, 75 лет. Ушел на фронт в 1943 году. При призыве признан годным к строевой службе. Ротный пулеметчик, воевал до конца войны. В 1946 году на стрельбах не смог поразить учебную мишень. После медицинского обследования уволен с диагнозом: близорукость обоих глаз 7,0 дптр. Работал плотником, со временем миопия прогрессировала. Последние подобранные очки для дали: OU Sph -14,0D, - носит в течение 6 лет. В 1996 году правый глаз ослеп. При обследовании в июле 2000 года:
Vis OD = 0. Vis OS = 0,02 co Sph -15,0D = 0,3. OD - начальная катаракта, фиброз стекловидного тела, старая отслойка сетчатки. Tn. OS - факосклероз, миопическая стафилома, хориоретинальные очаги, в том числе и в парамакулярной зоне, ангиосклероз сетчатки. Tn.
2. Дама, 50 лет. Пять лет назад попала в автомобильную аварию. Больше месяца лечилась в стационаре по поводу тяжелого сотрясения головного мозга и других травм. Вскоре после выписки отметила ухудшение зрения вдаль. До травмы зрение было полное. Были выписаны очки для дали: OU Sph -2,5D. При осмотре: Vis OU = 0,1 co Sph -1,75D = 1,0. Глаза спокойны, здоровы. Очки согласно коррекции. Интересно, что близорукость у пациентки появилась в возрасте 46 лет, гораздо позже, чем у дочери, у которой типичная нагрузочная миопия средней степени.
3. Мужчина, 42 года. Ухудшение зрения вдаль произошло в 10-летнем возрасте через несколько дней после перенесенного тяжелого гриппа, причем одновременно с младшим братом-погодком. С этого времени пользуется очками: OU Sph -2,0D. Брат носит очки: OU Sph -2,5D. При обследовании: Vis OU = 0,1 co Sph -2,25D = 1,0. Глазное дно без патологии. Оставлена прежняя коррекция.
4. Мужчина, 66 лет. Впервые миопия была обнаружена во время службы в Афганистане в 1975 году, в возрасте 40 лет. Были назначены очки: OU Sph -0,75D. В это же время у его жены, которая находилась вместе с ним в загранкомандировке, был диагностирован рак пищевода. Прогрессирование близорукости продолжалось и после возвращения в Советский Союз. Супруга перенесла операцию в 1976 году, умерла в 1981 году. В 1980 году начал пользоваться очками с линзами -2,5 дптр, в этом же году прооперирован по поводу отслойки сетчатки на правом глазу. В 1981 году – рецидив отслойки и повторная операция. В 1982 году новый рецидив и слепота правого глаза. В последние годы пользуется очками: Sph -5,0D. На приеме в сентябре 2000 года:
Vis OD = 0. Vis OS = 0,04 co Sph -5,0D = 0,25. OD - грубые складки отслоенной сетчатки, фиброз стекловидного тела. Tn-1. OS - факосклероз, ангиосклероз сетчатки, хориосклероз, множественные пигментированные хориоретинальные очаги. Tn.
5. Дама, 48 лет, диспетчер АТС. Впервые зрение вдаль ухудшилось во время учебы в школе. В 13 лет были назначены очки: OU Sph -1,0D. Пользовалась ими от случая к случаю. К 18 годам зрение полностью восстановилось. В возрасте 30 лет, после развода с первым мужем, зрение вдаль снова ухудшилось. Диагностирована миопия 1,5 дптр. Примерно к 35 годам (семейная жизнь наладилась) зрение вновь вернулось к норме. Последнее ухудшение наступило в 42 года, когда занялась лечением сына, страдающего наркоманией. На приеме: Vis OU = 0,2 co Sph -1,0D = 1,0. До и после оптической циклорелаксации Rou = M 1,0D. Глаза спокойны, здоровы. Очки для дали по рефракции и +0,75 дптр для чтения.
6. Рядовой, 20 лет. Женат, в армии пятый месяц. Сильно тоскует по дому. Жалобы на резкое ухудшение зрения, наступившее несколько дней назад. С 11 лет страдает близорукостью. Последние четыре года носит очки: OU Sph -2,5D. При осмотре:
Vis OU = 0,05 co Sph -17,0D = 0,6. Rou M18,0D. Глазное дно в норме. В своих очках достаточно свободно ориентируется в отделении и на территории госпиталя. После 5-дневной атропинизации: Vis OU = 0,08 co Sph -3,0D = 0,8. Rou = M 3,0D. Рецидив оптиконевроза через неделю после выписки из глазного отделения. В дальнейшем, после трех госпитализаций и безупешной терапии, был уволен из ВС РФ. Рефракция уменьшилась до М3,0D через две недели после возвращения к месту жительства.
7. Дама, 33 года, бухгалтер. Жалобы на сильную усталость в конце рабочего дня, ухудшение зрения вдаль. В течение полугода работает на ПК по 8 часов ежедневно. Впервые зрение ухудшилось 4 года назад в период бракоразводного процесса. Были выписаны очки: OU Sph -2,0D, которые покупать не стала, так как зрение улучшилось, а затем и восстановилось полностью после двухнедельного приема транквилизаторов.
При осмотре: Vis OU = 0,5 co Sph -0,5D = 1,0. Rou = M0,5D, в том числе и после циклорелаксации. Глазное в норме. Очки для работы: OU Sph +0,5D.
8. Дама, 44 года, инженер. Миопия появилась в возрасте 19 лет, во время учебы в институте, сразу же после смерти отца. При осмотре:
Vis OU = 0,2 co Sph -1,25D = 1,0. Глаза здоровы. Старые очки: OU Sph -2,5D. Новые очки: OU Sph -1,25D.
9. Дама, 53 года, врач-стоматолог. Недавно погиб единственный сын. На приеме: Vis OD/OS = 0,3/0,6 co Sph -1,0D/ -0,5D = 1,0/1,0. Rod = M 1,0D. Ros = M 0,5D. Глаза спокойны. Среды прозрачные, глазное дно – умеренное полнокровие венул. Tn. Прежние очки для работы: OU Sph +2,0D. Выписаны очки, для дали: OU Sph -0,5D; для чтения: OU Sph +1,25D. К совету принять успокаивающие средства и посетить психоневролога, отнеслась скептически.
Повторный прием через день. Плохо видит в новых очках для близи. Считает, что линзы неправильно сцентрированы. Очками для дали довольна, хотя: Vis OU = 0,5 c Cyl -0,75D ax 30/135 = 0,7/0,7!? Глазное дно без динамики. Для чтения и работы назначены практически «старые» очки: OU Sph +1,75D.
10. Дама, 46 лет. Жалобы на ухудшение зрения вдаль после полостной операции под наркозом, которую перенесла около двух месяцев тому назад.
Vis OU = 0,06 co Sph -3,0D = 1,0. Rou = M3,0D. Глаза спокойны, здоровы.
11. Девушка, 18 лет, студентка-заочница, приезжая из Уфы. Жалобы на ощущение напряжения в глазах при ношении очков -11,0 дптр. В августе 1994 г. у нее, тогда 11-летней девочки, умер отец. В течение недели зрение, которое ранее было нормальным, резко ухудшилось. Диагностирована близорукость 11,0 дптр. Были выписаны очки: OU Sph -9,0D. В 1995 г. на обоих глазах произведена склеропластика. Несмотря на проводимое лечение миопия продолжала прогрессировать и к началу января 1999 года, когда была произведена периферическая ретинальная лазеркоагуляция, достигла 16,0 дптр. Но вот, что замечательно, к концу того же месяца близорукость на обоих глазах уменьшилась до 13,0 дптр, а еще примерно через месяц до 11,0 дптр. Причем, сначала на левом, а через 1-2 недели и на правом глазу. На приеме в апреле 2001 года:
Vis OD/OS = 0,04/0,05 co Sph -10,0D = 0,6/0,8. Rou = M10,0D. Глаза спокойны. Миопические конусы, хориосклероз, старые ограничительные коагуляты на периферии глазного дна. Выписаны очки: OU Sph -9,0D.
12. Дама, 62 года. В возрасте 16 лет, перед окончанием школы произведена аппендэктомия. Более месяца находилась в стационаре по поводу гнойных послеоперационных осложнений. Ближе к выписке отметила ухудшение зрения. Диагностирована миопия 2,5 дптр. В том же году поступила в институт, к окончанию которого пользовалась очками: OU Sph -4,0D. Затем в течение 4 лет миопия не прогрессировала, именно в этот период родился первый ребенок. Беременность и роды протекали без осложнений. В возрасте 28 лет родила второго ребенка. Роды были очень тяжелыми, зрение резко ухудшилось. После выписки были выписаны очки: OD Sph -7,5D; OS Sph -8,0D. Такими же линзами пользуется и в настоящее время. На приеме в мае 2001 г.: Vis OD/OS = 0,03 co Sph -9,0D/-10,0D = 0,3/0,4. Rod = M11,0D; Ros = M12,0D. Глаза спокойны. Плавающие помутнения в стекловидном теле, множественные хориоретинальные очаги, миопические стафиломы. Tn. Оставлена прежняя коррекция. Поразительно, но у дочери пациентки в возрасте 26 лет, после серьезных осложнений во время наркоза, появилась близорукость 3,0 дптр и ей были назначены очки -2,75 дптр. Сейчас даме 40 лет и она носит очки -1,5 дптр.
13. Мужчина, 29 лет, месяц назад досрочно освобожден из колонии. Ухудшение зрения вдаль отметил 3 года назад во время этапирования из тюрьмы в лагерь. Ранее при проверках (в школе, получении водительских прав и при призыве в армию) острота зрения была полной.
Vis OD/OS = 0,3/0,3 c Cyl -1,75D ax 0/180 = 0,9/0,9. Рефракция после попытки оптической циклорелаксации не изменилась и соответствует коррекции. Глаза здоровы. Интересно, что около полугода назад у его шестилетней дочери также диагностирован аналогичный астигматизм, но степенью 4,0 дптр.
14. Мужчина, 28 лет, занимается коммерцией. Отмечает ухудшение зрения в течение примерно месяца, которое связывает со значительным зрительным напряжением во время длительных поездок на автомобиле. Более 10 лет постоянно носил очки -1,25 дптр, зрение в которых было полным. Vis OU = 0,1 co Sph -2,0D = 1,0. Rou = M 2,0D. Глазное дно в норме.
Случаи подобные последнему примеру достаточно распространены. Пациенты - не просто шофера, а хозяева или совладельцы небольших фирм. Из соседних областей или Москвы они лично доставляют товар на собственном автотранспорте, а в обратном направлении везут при себе значительные суммы наличных денег.
15. Мужчина, 21 год. Родители, родные сестра и брат близорукостью не страдают. Зрение вдаль ухудшилось в возрасте 10 лет, сразу же после избиения пьяными старшеклассниками в школьном туалете. При первичном обращении диагностирована миопия 3,0 дптр. При осмотре:
Vis OU = 0,07 co Sph -6,5D = 0,9-1,0. Rou = M7,0D. Деструкция стекловидного тела. Хориосклероз, миопические конусы. Очки для дали и для чтения.
16. Мужчина, 27 лет. В возрасте 20 лет, ближе к окончанию срочной службы, стал хуже видеть вдаль. При призыве острота зрения каждого глаза 1,0. Служил сержантом в спецназе, воевал в Чечне. При осмотре в сентябре 2002 года: Vis OU = 0,2 co Sph -1,0D = 1,0. Глаза здоровы. Очки для дали.
17. Дама, 45 лет. Зрение вдаль стойко ухудшилось около 15 лет назад после гибели детей во время землетрясения в г. Спитаке. В июле 2003 года:
Vis OD/OS = 0,05/0,1-0,2 co Sph –5,5D/-2,0D = 0,9/1,0. Rod = M6,0D; Ros = 3,0D. Глазное дно без особенностей. Подобраны очки для дали.

[Chemist]

Кратко проанализируем приведенные примеры.
Миопия со стрессовой этиологической составляющей клинически во многом подобна миопии нагрузочной. Ту же важную роль в ее появлении и развитии играет наследственность, в наших примерах – это случаи миопии у родных братьев (№3), а также у матерей и дочерей (№№ 2 и 12), миопического астигматизма у отца и дочери (№13). При стрессовой близорукости отмечается возрастная релаксация сопутствующей псевдомиопии (№№ 2, 5 и 8), как известно, то же происходит и при нагрузочной. Как и при «свежей» миопии нагрузочного генеза, у пациентки не вышедшей из состояния стресса отмечаются колебания степени близорукости (№9). Очень показателен уникальный клинический случай (№5) с преходящей миопией (псевдомиопией), которая в первый раз была по происхождению нагрузочной, а в два последующие раза - стрессовой. Он демонстрирует важность, как уменьшения зрительной нагрузки, так и устранения стресса в лечении миопии. Напомним, «самоизлечение» миопии (псевдомиопии) произошло первый раз вскоре после окончания учебы в школе, во второй - после второго замужества, когда наладилась семейная жизнь. Пример №7 также с преходящей миопией, но с иным чередованием этиологических факторов: сначала близорукость (псевдоблизорукость) была стрессовой, а повторно - нагрузочной. А вот аккомодационный спазм такой степени как в примере №6, при нагрузочной миопии (НБ) не встречается. Стрессовая миопия с выраженными дистрофическими проявлениями, в двух случаях закончившаяся слепотой на один глаз, представлена примерами №№ 1, 4, 11 и 12. В примере №13 скрытый в массиве аккомодационного напряжения астигматизм (дальнозоркий) под воздействием дистресса стал явным (правда, близоруким). Стресс-факторы (стрессоры) были самыми различными (№№1-17).
Справедливости ради, должны сообщить, что перенесенный стресс может и улучшить зрение вдаль, ускоряя «разрешение» псевдомиопии. Нам известны несколько случаев, когда у близоруких 30-35-летних мужчин после простуды, холецистэктомии и перелома костей голени, а также у женщин того же возраста после тяжелых родов и ЧМТ зрение вдаль стойко повысилось.
Попытаемся разграничить клинические признаки трех форм ПБ: нагрузочной (НБ), стрессовой (СТБ) и смешанной (СМБ). В дифференциальной диагностике важнейшая роль принадлежит анамнезу и особенностям клинического течения.
Для НБ характерны:
- связь со зрительной перегрузкой;
- постепенное начало;
- в части случаев разновременное начало миопии либо односторонняя близорукость;
- наличие первой фазы – «обратимой» мини миопии;
- астенопия, предшествующая и сопутствующая начальной стадии, более выраженная у пациентов молодого и среднего возраста;
- доброкачественное течение;
- прогноз преимущественно благоприятный;
- наступление стабилизации к 20-25 годам;
- степень в большинстве случаев до 4,0 дптр;
- отсутствие свежих случаев после 45 лет;
- наличие группы риска;
- стабилизирующий эффект от разгрузочной коррекции.
Для СТБ характерны:
- наличие достаточно мощного, физического или психического стресс-фактора кратковременного действия, вызвавшего появление близорукости в прошлом, либо продолжающего действовать в момент осмотра пациента;
- чаще неожиданное, острое начало;
- одновременное появление на обоих глазах;
- нередко атипичное, вплоть до крайних проявлений дистрофии и выраженности псевдомиопии течение, в том числе, со слабой выраженностью (практическим отсутствием) второго базового фактора патогенеза;
- исход самый разнообразный: от возврата к изначальной рефракции до слепоты;
- возраст пациентов от дошкольного вплоть до пожилого;
- при обращении во время переживаемого психического стресса эмоциональные, поведенческие и вегето-соматические отклонения (раздражительность, замкнутость, эмоциональная лабильность, быстрая утомляемость, нарушения сна и аппетита, изменение веса, неустойчивость пульса);
- релаксация псевдомиопической составляющей через некоторое время после разрешения психотравмирующей ситуации;
- положительный лечебный эффект при психическом стрессе от применения седативных средств, транквилизаторов, психотерапии; при физическом стрессе от курации общих заболеваний, интоксикаций и травм.
Для СМБ характерны:
- наличие общих черт, как со стрессовой, так и с нагрузочной близорукостью, возможное превалирование признаков одной из них;
- следующие варианты появления и развития: а) стресс вызывает прогрессирование уже имеющейся нагрузочной миопии; б) зрительная перегрузка на фоне хронических заболеваний или интоксикаций, либо хронической психотравмирующей ситуации средней интенсивности; в) зрительная перегрузка провоцирует прогрессирование стабилизировавшейся ранее стрессовой миопии;
- развитие у больных хроническими заболеваниями, ослабленных, отстающих в развитии детей;
- нередко более быстрое начало и злокачественное, осложненное течение по сравнению с нагрузочной;
- прогноз по сравнению с нагрузочной миопией, в целом, более серьезный;
- значительное число случаев близорукости более 4,0D;
- наличие группы риска;
- стабилизирующий эффект от комплексного лечения, включающего разгрузочную коррекцию, санацию организма, седативные средства, психотерапию и пр.
Весьма условно, НБ можно обозначить как хроническую и типичную; СТБ - как острую и атипичную; СМБ - как подострую и осложненную.
Рассмотрим несколько подробнее проявления близорукости со стрессовым генезом у школьников. Окулист гораздо чаще обращает внимание на физическое состояние учащегося, чем на состояние его психики, хотя и то, и другое создает психосоматическую основу для развития близорукости. На приеме врач обязательно расспросит пациента и его родителей об учебной и дополнительной зрительной нагрузке, даст рекомендации по гигиене зрения и назначит необходимое обследование и лечение (очки, тренировки, капли, витамины). В большинстве случаев доктор также поинтересуется сопутствующими заболеваниями (полипы, кариес, хронический гастрит, гельминтоз, дисбактериоз) и проконсультирует пациента у соответствующих специалистов. При этом врач обычно не задумывается, что, рекомендуя близорукому ученику лечение сопутствующих заболеваний и разумное ограничение спортивных тренировок, он блокирует в известной степени действие физического стресс-фактора.
К сожалению, мы крайне редко проявляем интерес к психологической обстановке в семье и в окружении школьника. Конфликты между отцом и матерью, потеря работы или пьянство родителей, разводы, жизнь в неполной семье, либо в семье с отчимом или мачехой, тирания брата-наркомана и прочее, также как школьные проблемы (неразделенные чувства, переживания по поводу отметок, отношений с одноклассниками и учителями) нередко становятся мощным психическим стрессором.
Внезапное, неожиданное появление близорукости у взрослых пациентов, несвязанное со значительной зрительной нагрузкой, относительно часто привлекает к себе внимание врача. Особенно, когда он исключит ее возможное хрусталиковое происхождение (осложненная и сенильная катаракта, подвывих линзы). В школьной же среде, где первичная миопия не редкость, подобные случаи чаще всего проходят незамеченными под флагом нагрузочной миопии, поскольку считаются явлением как бы естественным, само собой разумеющимся и связанным учебой. А ведь генез первичной миопии у 3-5% учащихся смешанный, нагрузочно-стрессовый. Первичная СТБ встречается редко, в 1% случаев и менее. Еще у 4-6% школьников-миопов переносимые стрессы способствует прогрессированию, уже имеющейся у них НБ, также превращая ее в СМБ. Ведь больной орган или система органов – легкая мишень для стрессора. Подобные пациенты любого возраста, не только школьного, известны каждому офтальмологу. Изредка у учащихся встречается СТБ или СМБ, в развитии которой псевдомиопическая компонента выражена очень слабо. События сразу развиваются по дистрофическому сценарию с серьезным прогнозом.
Еще одно соображение. На определенном этапе развития близорукости учащиеся начинают ощущать некоторую визуальную ущербность. При этом, несмотря на небольшой психологический дискомфорт, преобладающее большинство первичных миопов вполне адекватно оценивает свое состояние. Особенно, если у них близоруки родители, брат, сестра, бабушка. Да и в школе многие одноклассники носят очки. Поведение же небольшого числа близоруких школьников становится неуверенным. Они легко раздражаются, избегают общения. И неудивительно, ведь рушатся мечты парней стать летчиком или моряком, а девочки считают, что ношение очков делает их менее привлекательными и прочее. Для таких пациентов характерны: концентрация личностных проблем в области зрения, высокий уровень тревожности, заниженная самооценка, ограничение социальных контактов, нередки конфликты в семье и школе [6]. В указанных случаях сам факт появления НБ превращается в стрессор, стимулирующий ее развитие, - пациент попадает в своеобразный circulus vitiosus, и чтобы разорвать таковой, необходима психофизиологическая коррекция [5].
Выводы.
1. Офтальмологам необходимо несколько изменить тактику лечения и профилактики ПБ, учитывая возможное наличие значимой стрессовой этиопатогенетической составляющей, по крайней мере, в каждом десятом ее случае. Например, переболевшему ангиной или гриппом близорукому учащемуся в период реабилитации порекомендовать щадящий режим зрительной работы, а не только ограничение физических нагрузок и поливитамины, как обычно делают педиатры; школьницу со «свежей» близорукостью высокой степени, у которой на днях умер близкий человек, в первоочередном порядке проконсультировать у медицинского психолога, назначить ей циклоплегики, а вот с «экстренной» склероукрепляющей операцией можно повременить; наконец, пациенту с миопией средней или высокой степени, готовящемуся к плановой общехирургической операции под наркозом, назначить витаминные и сосудорасширяющие препараты, а изредка и профилактическую биопломбировку теноновой полости.
2. Изучение влияния физического и психоэмоционального состояния пациента на развитие ПБ должно быть продолжено в тесном сотрудничестве с педиатрами, стоматологами, оториноларингологами, анестезиологами, медицинскими и школьными психологами, педагогами, экологами, другими специалистами.

Литература
1. Аветисов Э. С. Близорукость. - М.: Медицина, 1986. – С. 240.
2. Аветисов Э. С., Гундорова Н. А., Шакарян А. А., Оганесян А. А. Влияние острого психогенного стресса на состояние некоторых функций зрительного анализатора // Вест. офт. – 1991. - №1. - С. 17.
3. Анохина Г. Д. Двусторонний спазм аккомодации при остром респираторном заболевании // Офт. ж-л. – 1983. - №4. - С. 252.
4. Дашевский А. И. Ложная близорукость. – М.: Медицина, 1973. – С. 152.
5. Петухов В. М., Кийко Н. В. Значимость психофизиологической коррекции в лечении миопии. Сборник «Ерошевские чтения». - Самара, 1997. - С. 256-257.
6. Петухов В. М., Медведев А. В., Губарева Т. И. Психологические особенности детей с близорукостью в младшем школьном возрасте. Сборник «Волжские зори». – Самара, 1998. - С. 167-168.
7. Селье Г. Стресс без дистресса. – М.: Прогресс, 1979. – С.124.