[Chemist]

Эта тема спонтанно образовалась из вот этого обсуждения: http://forum.vseoglazah.ru/showthread.php?t=700
Перенес часть сообщений, чтобы можно было продолжить обсуждения, не запутывая пациентку

[Theochem]

Сообщение от Dr. VIP

3. ...
г) глядя на буквы, расположенные в центре текста, медленно приближать его к открытому глазу до тех пор, пока буквы не начнут совсем чуть-чуть "расплываться" (это называется - определить позицию ближайшей точки ясного зрения, далее - БТЯЗ), д) измерить в см расстояние от наружного края орбиты до позиции БТЯЗ (то есть до текста, линейку для этого нужно обрезать по нулевому делению и его приставлять к краю орбиты);

1. Dr. VIP, а разве БТЯЗ не совпадает с ДТЯЗ в условиях циклоплегии - ведь аккомодация выключена?

2. Из личного опыта - определять расстояние лучше не по мелким буквам, а по тонким черным горизонтальным (вертикальным) линиям (например, взяв за основу любой штрих-код любого подручного товара) - заодно можно определить преломление в разных меридианах (при астигматизме).

Также если фокусное расстояние получается больше 66 см (т.е. миопия меньше 1.5 Д), то без дополнительных слабоплюсовых очков точную величину миопии определить таким методом не удастся.

[Dr. VIP]

Theochem

БТЯЗ совпадает с ДТЯЗ

в условиях максимальной циклоплегии, когда цилиарная мышца действительно полностью выключена, а хориоидея максимально растянула и уплостила цилиарное тело. Вы не подскажете, на какой неделе, месяце, годе атропинизации это произойдет?

Из личного опыта - определять расстояние лучше не по мелким буквам, а по тонким черным горизонтальным (вертикальным) линиям (например, взяв за основу любой штрих-код любого подручного товара) - заодно можно определить преломление в разных меридианах (при астигматизме).

Низко поклонюсь Вам, если Вы составите памятку для родителей, каким образом они в домашних условиях смогут определить вид, степень астигматизма и позицию главных меридианов.

Также если фокусное расстояние получается больше 66 см (т.е. миопия меньше 1.5 Д), то без дополнительных слабоплюсовых очков точную величину миопии определить таким методом не удастся.

Как подбирать и использовать плюсовые очки написано в памятке об атропинизации. Я отвечаю конкретному человеку, а не всем миопам сразу. Простите, не добавил, что при большом расстоянии надо исследование провести в плюсовых очках и от полученного результата отнять силу стекол этих очков. Но все это теоретические пока детали.

[Theochem]

Может я что-то не так понимаю, но я всегда считал, что для определения рефракции глаза нужно отталкиваться именно от ДТЯЗ, т.к. БТЯЗ содержит в себе аккомодационную составляющую. Разница между ДТЯЗ и БТЯЗ есть объём аккомодации. Почему же при циклоплегии нужно определять именно положение БТЯЗ?

Сообщение от Dr. VIP

Низко поклонюсь Вам, если Вы составите памятку для родителей, каким образом они в домашних условиях смогут определить вид, степень астигматизма и позицию главных меридианов.

Всё можно сделать - нужно только выкроить время.

[Dr. VIP]

Theochem

Может я что-то не так понимаю, но я всегда считал, что для определения рефракции глаза нужно отталкиваться именно от ДТЯЗ, т.к. БТЯЗ содержит в себе аккомодационную составляющую. Разница между ДТЯЗ и БТЯЗ есть объём аккомодации. Почему же при циклоплегии нужно определять именно положение БТЯЗ?

Все верно Вы считаете, когда речь идет об измерении статической рефракции глаза офтальмологом.
При циклоплегии даже очень длительной практически всегда имеется различие между позициями ДТЯЗ и БТЯЗ. А.И.Дашевский объяснял это наличием остаточного резерва аккомодации - ОРА. Если мы с Вами к рефракции, измеренной в ДТЯЗ добавим ОРА (который на 0,25-0,75 дптр усиливает миопическую рефракцию глаза), то в итоге получим всю величину миопии. Она будет равна миопии, измеренной по БТЯЗ, то есть всей миопии глаза в условиях циклоплегии.

[Allan]

Dr. VIP
Наличие ОРА свидетельствует о том, что паралич (полный) аккомодации недостижим.
Уверен на 100%, что Дашевский А. И. и Зильберман Р. С. знали об "аккомодирующем" действии диафрагмирования.
Американцы пишут об отсутствии остаточной аккомодации при атропинизации (см. Hopkins G., Pearson R. "Ophtalmic drugs: diagnostic and therapeutic uses", 2007), считая ее золотым стандартом циклоплегии. И во многих наших учебниках и руководствах написано, что при циклоплегии БТЯЗ сливается с ДТЯЗ.
Хотелось бы, чуть подробнее узнать Вашу позицию по данному вопросу.

Комментарии

Dr. VIP одобрил(а): Видимо, так

[Theochem]

Если наличие ОРА связано с неполным выключением аккомодации, то его величина всегда будет непостоянна и зависеть от длительности циклоплегии. Посему я не уверен, что ОРА следует учитывать как истинный миопический компонент при определении рефракции миопического глаза. Конечно, если величины ОРА не превышают 0.25 Д на хорошо циклоплегированных глазах, то, по большому счету, они не делают никакой погоды. Если же величины получаются побольше, то они могут лишь служить указанием на неполное ослабление цилиарной мыщцы вследствие не до конца проведенной циклоплегии.

Комментарии

Allan одобрил(а):

Dr. VIP одобрил(а):

[Dr. VIP]

Сообщение от Allan

Наличие ОРА свидетельствует о том, что паралич (полный) аккомодации недостижим. Уверен на 100%, что Дашевский А. И. и Зильберман Р. С. знали об "аккомодирующем" действии диафрагмирования. Американцы пишут об отсутствии остаточной аккомодации при атропинизации

Аллан, я полностью с Вами согласен потому, что при проведении коррекции на высоте циклоплегии никогда не использую диафрагмы. ОРА такой величины, какую указывал А.И. Дашевский (до 0,75-1,0 дптр) не встречал ни разу. Даже 0,5 дптр не видел. Но 0,125 (такая линза есть в моем китайском наборе) и 0,25 дптр попадаются. Что это? Неполный паралич цилиарной мышцы, или цикличные тяги хориоидеи? Навероное, никто на этот вопрос ответить не сможет.

Сообщение от Theochem

Если наличие ОРА связано с неполным выключением аккомодации, то его величина всегда будет непостоянна и зависеть от длительности циклоплегии. Посему я не уверен, что ОРА следует учитывать как истинный миопический компонент при определении рефракции миопического глаза. Конечно, если величины ОРА не превышают 0.25 Д на хорошо циклоплегированных глазах, то, по большому счету, они не делают никакой погоды. Если же величины получаются побольше, то они могут лишь служить указанием на неполное ослабление цилиарной мышцы вследствие не до конца проведенной циклоплегии.

Уважаемый Theochem! Мы с Вами почти или полностью подошли к консенсусу. Если учесть то, что в рекомендованной мною пациентке методике она будет измерять расстояние с точностью +/- 1,5-3 см, то роль ОРА вообще сводится на нет. Я ведь не близорукость советовал измерять как таковую. Рекомендованная методика - это способ "воодушевления" пациента: если ближняя точка ясного зрения отодвигается, значит все идет хорошо, близорукость (общая) уменьшается. За счет какого компонента она уменьшается не суть важно (сначала резко падает функциональный -аккомодационный-, потом медленно - оптический). Важен конечный результат, когда 12-16-летние, начав с миопии в 1,5-3,5 дптр, при атропинизации в течение 2-4 лет становятся эмметропами и эта эмметропия сохраняется после отмены атропина - чего еще надо?

Комментарии

Allan одобрил(а):

[Allan]

Что это? Неполный паралич цилиарной мышцы, или цикличные тяги хориоидеи? Наверное, никто на этот вопрос ответить не сможет.

Смею высказать одно предположение по данному поводу.
Оптика глаза фактически представляет собой сильную собирательную линзу. При циклоплегии возрастает влияние на остроту зрения периферических аберраций; сферической, в частности.
Использование дополнительно к коррекции слабых собирательных линз вызывает одновременное появление мини дефокуса и усиление положительной сферической аберрации. Она чаще таковая, реже отрицательная или «против правила». Поэтому в преобладающем большинстве случаев визус ухудшается. И никакая отрицательная аккомодация, как совершенно справедливо заметил Dr. VIP, не в силах изменить ситуацию. Последней просто нет.
При приставлении слабых рассеивающих линз мини дефокус появляется вкупе с некоторым ослаблением типичной сферической аберрации. Возможно, эти оба явления «уравновешивают» в определенных случаях их противоположное влияние на остроту зрения. Поэтому и «напряжение» остаточной аккомодации в пределах 0,125 – 0,25 дптр встречается почаще.

Комментарии

Dr. VIP одобрил(а):

[Dr. VIP]

Сообщение от Allan

При циклоплегии возрастает влияние на остроту зрения периферических аберраций; сферической, в частности.

Все бы ничего, но как быть с дирекционным эффектом СТАЙЛСА–КРОУФОРДА (W.S. Stiles, B.H. Crawford? Согласно их мнению (1933 г), аберрации лучей света, поступающих через периферию расширенного зрачка, и вызываемая этим расфокусировка изображения не оказывают сколько-нибудь заметного влияния на различительную способность сетчатки. В 1946 году B. O'Brien дал очень логичное, на мой взгляд, объяснение дирекционному эффекту. В его наличии я убедился, много лет подбирая коррекцию при циклоплегии без диафрагмы.

[Allan]

Сообщение от Dr. VIP

Все бы ничего, но как быть с дирекционным эффектом СТАЙЛСА–КРОУФОРДА (W.S. Stiles, B.H. Crawford)?

Эффект знакомый, но обязательно еще раз полистаю литературу.
В сети имеется очень любопытная работа: Хазен А. М. (2004) "Парадоксы зрения человека и их устранение с помощью законов физики".
В ней многие нынешние взгляды на остроту зрения подвергнуты сомнениям, в т.ч. косвенно в некоторой степени и дирекционнные свойства сетчатки. Статья написана известным физиком, отдельные моменты непонятны, но в целом очень интересная.

[Allan]

Уважаемый Dr. VIP!
Определенные сомнения в том, что с дирекционным эффектом не все так однозначно, вызывают также ложная макула и необходимость парацентральной фиксации при рассматривании в ночи мельчайших звезд.
Интересно, были ли попытки искусственно развить ложное желтое пятно при врожденном макулярном дефекте, например?

[Dr. VIP]

Извините, но я терпеть не могу термин "ложная макула". Есть международное понятие "Зрительная фиксация (ЗФ) глаза", которая может быть центральной, нецентральной, перемежающейся, либо, крайне редко, может вообще отсутствовать.
Лично у меня был пациент, которого я наблюдал с 14-летнего возраста. При "расставании" в 16 лет у него была миопия в 5,0 дптр с остротой зрения с коррекцией 1,0 на оба глаза. В возрасте 23 года он обратился с миопией 6,5 дптр на оба глаза и пятном Фукса диаметром 2/3 фовеолы на одном. За два года рекомендованных мной плеоптических тренировок, которыми он занимался по 4-6 и более часов ежедневно, он "наработал" устойчивую парафовеальную ЗФ с остротой зрения с коррекцией 0,8-1,0. В последующем он шутником стал. Хобби такое появилось: придет к незнакомому офтальмологу, проверит остроту зрения, а затем задает вопросик: "А как там мое пятно Фукса поживает?" Врач - в шоке: пятно Фукса есть, но и острота зрения не менее 0,8 тоже есть... Дальше разные ситуации возникали, о чем он мне весело рассказывал. Лет 15 назад мне эти его рассказы поднадоели и мы расстались. Не думаю, что зрение у него стало хуже. Давно прибежал бы.

Комментарии

Allan одобрил(а): Блестяще! Супер!

[Chemist]

Сообщение от Dr. VIP

Низко поклонюсь Вам, если Вы составите памятку для родителей, каким образом они в домашних условиях смогут определить вид, степень астигматизма и позицию главных меридианов.

Dr.VIP, видели?
Как самостоятельно определить рефракцию собственных глаз

[Dr. VIP]

Спасибо за напоминание. Сейчас внимательно прочитал и низко поклонился. Теперь желательно попросить Allan, чтобы он, как оптометрист, еще раз выверил все. После этого можно материал будет замкнуть как инструкцию.