[ladydoctorr]

Ув. доктора,
Ситуация такая. Пациентка 60 лет, диабетическая ретинопатия, полгода назад субтотальный гемофтальм, пролечилась (и/в гемаза). Выписана с визусом 0.3
Обратилась ко мне впервые через полгода после гемофтальма. Глаз болит. Визус 0.02 н/к. Объективно: фиброз стекловидного тела, глаз красный, смешанная инъекция, роговица слегка отёчная, зрачок 4 мм (на втором глазу 3 мм), фотореакция отсутствует. На радужке очажки неоваскулярных сосудов, УПК рассмотреть не получилось, ПК мелковата. На передней капсуле хрусталика отложения пигмента как после иридоциклита. Отделяемого нет, глаз не закисает. ВГД по Маклакова 18! перемеряла дважды - 18-17, нормальный широкий кружок.
На втором глазу тоже 18.
Может ли быть приступ глаукомы при низком ВГД? Возможно что фиброз стекловидного тела этому объяснение? Или может я ошиблась и это увеит? Полгода назад неоваскуляризации не было. Пациентку направила на госпитализцию, но вопросы остались.

[Ophthalmist]

В этой детективной истории остался неясным один момент: причина невозможности визуализации УПК?
Каков характер болей? Постоянные? Периодические?
Не упущена ли закрытоугольная глаукома? Первичная или вторичная. Смущает камера и неосмотренный угол.
Нет ли сопутствующей тракционной отслойки сетчатки? УЗИ?

[eyedoctor]

Сообщение от ladydoctorr

ВГД по Маклакова 18! перемеряла дважды - 18-17, нормальный широкий кружок.
На втором глазу тоже 18.

Я бы еще пальчиками пощупал. Оно всякое бывает... К тому же цилиарная болезненность выявляется.
На мой взгляд глаз может быть красным и болеть из-за булезной кератопатии. Проверить просто - после обезболивания перед измерения по Маклакову стало значительно легче - повинна роговица. Если нет - циклит. Болей после перенесенного острого приступа, когда давление снижено - обычно не бывает. Еще преципитаты на роговице прицельно поискать можно.

[taktik]

Сообщение от ladydoctorr

На радужке очажки неоваскулярных сосудов

похоже на неоваскулярные изменения

Сообщение от ladydoctorr

после гемофтальма

видимо неоваскуляризация в УПК. Отек роговицы можно снять гипертоническим расствором глюкозы (40%) однократно и затем осмотреть УПК. Рассматривать как увеит и лечить противовосполительными - Наклоф или даже Тобрадекс(где дексон), но подконтролем внутриглазного давления. Общее - не забывая об общем лечении противовосполительными - напримет диклофенак.
Есть рефлекс с глазного дна? или катаракта. УЗИ очень желательно.
Неоваскулярные формы глауком и увеитов очень вариабельны и сложны. Возможны - периодические гифемы, быстро проходящие и с периодическими подъемами внутриглазного давления.

[ladydoctorr]

Я не смогла осмотреть УПК т.к. не смогла вставить линзу, блафароспазм и узкая глазная щель. А если ещё и отёк. Боли начали беспокоить 7 дней назад +покраснел глаз, усиливались и затухали в течение дня. Но не проходили, поэтому и обратилась. Кстати боли отдавали в надбровье. После инстиляции алкаином намного легче ей не стало. Первая моя мысль была после того как я увидела рубеоз, это то острый приступ неоваскулярной глаукомы, но когда померила ВГД, не знала что и думать.
В просвете зрачка был умеренно мутный хрусталик, глазное дно не видно. Расширять зрачок я конечно же не рискнула, хотя выглядел он запаянным, мало ли закрытый угол.

Пальчиками пробовала глаз, податливый, как нормальный глаз. Мерила и я и медсестра.
Taktik, спасибо за совет по-поводу Глюкозы.
УЗИ в моей нищей поликлинике нет, поэтому отправила в стационар.
Предполагаю что тракционная отслойка там будет. То, что болей после приступа уже при нормализованном давлении не бывает, буду иметь ввиду. Спасибо.

[Ophthalmist]

Как на счёт интермиттирующей закрытоугольной глаукомы плюс отслойка сетчатки? Тут и боли, и гипотензия, и угол.
Хотя, конечно, при неоваскуляризации говорить об интермиттировании не приходится скорее. Анастетик смущает.

[ladydoctorr]

Интермиттирующая и отслойка - очень похоже (никогда не встречала такого, но только что почитала), или даже хроническая.

Хроническая закрытоугольная глаукома. Этот тип глаукомы похож на открытоугольную глаукому. У некоторых больных имеются покраснение глаза, дискомфорт, затуманивание зрения или головная боль, которая уменьшается во время сна (возможно, из-за вызванного сном миоза и смещения хрусталика под силой тяжести). При гониоскопии угол узкий, и могут быть видны периферические передние синехии (ППС). Внутриглазное давление может быть нормальным, но обычно выше на пораженном глазу. Диагноз устанавливается по наличию ППС при гониоскопии и характерным изменениям зрительного нерва и поля зрения.

Хроническая форма закрытоугольной глаукомы

Закрытие радужно-роговичного угла происходит более постепенно, поэтому клинические признаки выражены менее ярко, чем при острой форме Характерны боли в глазном яблоке, головные боли и постепенное ухудшение зрения Часто возникают множественные гониосинехии как следствие перенесённых приступов ВГД повышено и в межприступном периоде.

[taktik]

Сообщение от ladydoctorr

Расширять зрачок я конечно же не рискнула, хотя выглядел он запаянным,

наверное можно было бы сделать под конъюнктиву лидокаин + дексон с предварительным закапываением любого антибиотика и поставить маленький тампончик с адреналином (капли три) за нижнее веко минут на 15. Адреналин не повысит внутриглазное давление и оторвет часть синехий, так можно исключить блок зрачка при иридоциклите. А разрыв хотя бы части синехий снял бы боль. Рубеоз при иридоциклитах бывает.
А зрение тоже ухудшилось 7 дней назад?

Сообщение добавлено 01.09.2012 в 00:31

ladydoctorr, Есть правило - частые болезни встречаются часто, а редкие редко.
Если симптомы - боль появилась достаточно резко и зрение ухудшилось, то картина напоминает именно иридоциклит.

Комментарии

eyedoctor одобрил(а): картина напоминает именно иридоциклит

[ladydoctorr]

6 мес назад лечилась в стационаре, а зрение ухудшалось постепенно в течение последних 3 мес, боли появились не резко (это я спросила), вялые боли в течение последней недели. Просто рубеоз как раз через 6 мес после гемофтальма насторожил так же как и рубеоз, который развивается через 6 мес после тромбоза. А насчёт рубеоза после иридоциклита спасибо, не знала. А рубеоз после иридоциклита представляет такую же опасность по-поводу закрытия УПК и неоваскулярной глаукомы как и рубеоз после тромбоза ЦВС или пролиферативной диабетической ретинопатии?
Кстати рубеоз был в виде кустиков в различных местах радужки, сосуды были очень тонкие и я их заметила не сразу. Картина была не такая, когда сосуды идут от зрачкового края и радиально расходятся.

[Ophthalmist]

Сообщение от ladydoctorr

диабетическая ретинопатия, полгода назад субтотальный гемофтальм

Сообщение от ladydoctorr

через полгода после гемофтальма

Сообщение от ladydoctorr

На радужке очажки неоваскулярных сосудов

Сообщение от taktik

Рубеоз при иридоциклитах бывает.

Сообщение от taktik

Есть правило - частые болезни встречаются часто, а редкие редко.

Может, всё-таки ПДР?

Сообщение добавлено 01.09.2012 в 01:47

Сообщение от ladydoctorr

так же как и рубеоз, который развивается через 6 мес после тромбоза.

Только почему 6? 90 дней~ +/-

[taktik]

Сообщение от ladydoctorr

А насчёт рубеоза после иридоциклита спасибо, не знала. А рубеоз после иридоциклита представляет такую же опасность по-поводу закрытия УПК и неоваскулярной глаукомы как и рубеоз после тромбоза ЦВС или пролиферативной диабетической ретинопатии?

немного иначе - рубеоз при иридоциклите больше симптом и реакция сосудов радужки на задние синехии ( невозможность расширения зрачка), после излечения иридоциклита проходит ( если конечно не совсем запущенный иридоциклит). При образовании истинной неоваскуляризации все-таки не столь агресивен, как рубеозы после тромбозов, ретинопатиях и гемофтальмах.
Реально подобные процессы можно рассматривать как рассасывание поврежденных тканий с отравлением окружающих тканий - хронический рецидивирующий увеит.

[arcaha]

Напишите, пожалуйста, что с пациенткой стало. Какой диагноз?

[ladydoctorr]

К сожалению мне не удалось отследить судьбу пациентки, нужно было звонить в тот же день в отделение. Надеюсь она ко мне зайдёт, должна зайти, я посмотрю что в выписке и отпишусь в теме.

[arcaha]

Понял. Спасибо. А вот случай - вчера пришла на прием (повторно, в 3-ий раз) девочка 11-ти лет, был кератоконъюнктивит на левом глазу, вчера уже жалоб не было, глаз спокоен, но - паралимбально на роговице на 3-5 часах помутнение роговицы (поверхностные слои) - это понятно, однако и на эндотелии примерно в той же локализации - сальные крупные преципитаты, в небольшом количестве, и локальное помутнение эндотелия. Признаков воспаления уже нет. Первое обращение было около 2 недель назад, и этого не было, было раздражение глаза и гиперемия.