[Doctor Kroft]

Коллеги прошу высказаться, особенно хочется услышать мнение Dr Vip. Заранее благодарен. С ув.
Влияние отрицательных очковых линз на ускоренный рефрактогенез.
Рефрактогенез – Рефракция - позднелат. refractio преломление, генезис – развитее, (греч. Γένεσις, Γένεση) — происхождение, возникновение, (за)рождение. Изменение преломляющей способности глаз в процессе роста ребенка. При рождении ребенка глаза из-за маленьких размеров имеют слаборефракционную гиперметропическую (Hm) установку, соответствующую в среднем «минус» 3,5 диоптриям. В процессе онтогенеза плавно происходит созревание ретинокортикальной корреспонднции, совершенствуется стереопсис, одновременно в процессе раста ребенка, созревает и совершенствуется оптическая система глаз ребенка – рефракция (рефрактогенез). Ежегодно рефракция усиливается на 0,5 Dptr год, что является нормальным рефрактогенезом (НРг), при этом к 7-10 годам гиперметропическая установка плавно переходит в емметропическую. К этому возрасту глаз ребенка по размеру и аккомодационным возможностям приближается к глазу взрослого человека (к вершине своего созревания), что позволяет нормально воспринимать зрительные нагрузки на разных дистанциях.
В данной статье рассматривается вопрос: что делать, если у ребенка, находящегося в возрасте незавершенного рефрактогенеза, возникает состояние преждевременного зрительного созревания или ускоренного рефрактогенеза (УРг)?
УРг – быстрое, не соответствующее возрастной норме, усиление гиперметропической рефракции глаз, с переходом в емметропическую, или в миопическую рефракцию, уже в дошкольном возрасте.
Например: – у 3-х летнего ребенка, на высоте циклоплегии, вместо положенных «-»2-х Dptr, выявляют Hm рефракцию в «-»1,0 Dptr (что соответствует норме 5-летнего ребенка), следовательно в 6 лет у него можно ожидать (в соответствии с нормальной скоростью усиления рефракции на - 0,5 Dptr в год) прибавку в 1,5 Dptr, т.е. Mi рефракцию «+»0,5 Dptr. Рис. №
Неоспоримо, что ведущая роль в рефрактогенезе принадлежит аккомодации. Однако известно, что у детей с инфорией аккомодация уменьшена и рефрактогенез замедлен, или полностью остановлен. И наоборот, у детей с экзофорией создается «избыточное напряжение аккомодации»(Dr Vip), что приводит к Ург.
Существует мнение, что дивергентная позиция баланса глазодвигательных мышц (экзофория и экзотропия) способствуют ускорению рефрактогенеза глаз у детей, появлению и прогрессированию приобретенной близорукости, в то время как эзофория и эзотропия его замедляют.(Поспелов)
В случае с экзофорией. При работе вблизи затраты на аккомодацию увеличены, т.к. ребенку приходится дополнительно конвергировать (гиперконвергенция) и как следствие дополнительно аккомодировать (гиперконвергентная аккомодация). Дополнительная затраты на гиперконвергентную аккомодацию (ГКА) в бинокулярном дополнении приближают ближайшую точку ясного зрения. На этом фоне возникает низкий наклон головы (ННГ), что в свою очередь усиливает ГКА, далее – ННГ усиливается. Порочный круг замыкается. Как следствие этого процесса появляется УРг.
Так же неоспоримо, что (+) собирающие очковые линзы уменьшают или устраняют инфорию. Так же (-) рассеивающие очковые линзы уменьшают или устраняют экзофорию. И с точностью наоборот (-) очки усиливают инфорию, а (+) очки усиливают экзофорию.
Следовательно, в замедлении или ускорении рефрактогенеза ведущая роль принадлежит очкам изменяющим степень фории!?
Что в этом случае могут дать (-) очки?
Многие офтальмологи и пациенты (-) рассеивающие очки рассматривают, как абсолютно несопоставимый вариант коррекции гиперметропической рефракции. И это логично, если исследуемая рефракция на высоте циклоплегии соответствует НРг или задержке рефрактогенеза (ЗРг). Всем известно, что сумма 2-х «минусов», дает удвоенный «минус». Т.е. в (-) рассеивающих очках гиперметропическая рефракция ослабится:
Hm Ref «-»2,0 + sph(-)2,0 = Hm Ref «-»4,0. Такие очки никто назначать не будет. И это правильно!
Только при УРг у гиперметропии бывают состояния когда её просто необходимо ослабить, чтобы восстановить баланс устремившейся к усилению рефракции, таким образом "подправить природу", добавив "недостающую гиперметропию"(Dr Vip). При назначении децентрированных (-) очков происходит полная или частичная нейтрализация экзофории. УРг начинает замедляться, или останавливается.
Если подключить логику и вспомнить алгебру, то из имеющейся Hm Ref «-»1,0Dptr нетрудно сделать необходимые на 3 года Hm Ref «-» 2,0Dptr:
Hm Ref «-»1,0 + sph(-)1,0 = Hm Ref «-»2,0. Т.е. Ребенку нужно назначить очки sph(-)1,0Dptr. Назначение таких очков ослабит его рефракцию до возрастной нормы в «-»2,0Dptr и создаст условия для дальнейшего правильного созревания рефрактогенеза, т.к. создаст задний Hm дефокус, и аккомодационный ответ будет находиться в соответствующих возрасту условиях.
У рассеивающих (-) очков, в децентрированном бинокулярном применении, есть преимущество за счет призматического компонента:
- включается механизм дивергентной дезаккомодации;
- нейтрализуется, ускоряющая рефрактогенез, экзофория; ; - исключается гиперконвергенция, что отодвигает ближайшую точку ясного зрения, что устраняет вредный рефлекс ННГ;
- формируется с медиальной стороны макулы задний Hm дефокус необходимый для замедления ускоренного рефрактогенеза.
Все это в комплексе производит разрыв патологически замкнутого круга в формировании «+» рефракционной миопической установки.
Примеры назначенных очков: Ребенок 1 год и 6 мес., рефракция при циклоплегии: Hm «-» 1,0D Ax90; Hm «-»1,5 D Ax180; экзофория «-»2 по Гиршбергу; Dpp 40 мм. Очки sph (-)1,5 Dptr OU Рц с децентрацией 42 мм.
Для подтверждения данной теории нами были проведены исследования с 2007 по 2012 годы в возрастной группе детей от 0 до 9 лет. Как показали наши наблюдения, УРг у большинства детей сопровождался Hm рефракцией слабой степени с различными степенями компенсации экзофори, и установочными отклонениями от -2 до -17 градусами по Гиршбергу (в большинстве случаев -4). Скорость изменения гиперметропической установки в сторону миопизации составляла 0,5-1,5 Dpt, в среднем 0,75 Dptr r в год. Чаще все это сопровождалось ННГ. Исследования проводились с помощью методов офтальмоскопии, визометрии, cover-test, исследования гетерофории циллиндром Медокса и 4-х точечным цветотестом, так же применялись методы скиаскопии и авторефрактокератометрии на узкие зрачки, и на высоте циклоплегии с дробным применением 1% цикломеда, тропикамида, или атропина 0,1% /на год жизни.
За период 2007-2012гг. 0-3 года 4-6 лет 7-9 лет
Всего обследовано детей 2593: 1115 764 714
I. Рефрактогенез не установлен 466 308 119 39
II. Замедленный рефрактогенез (ЗР) 995 чел 367 318 310
III. Нормальный рефрактогенез (НР) 436 чел 228 167 41
IV. Ускоренный рефрактогенез (УР) 410 чел 185 113 112
V. Выявлена миопия слабой 205 / средней 58 /высокой степени 23 чел. Всего 286 чел. 12/11/4 27/14/6 166/33/13
Всего нами исследовано 2593 медицинских карт детей в возрасте до 9лет, посещавших наши офтальмологические центры за последние 5 лет. Из них необследованная рефракция (воспаления глаз и их придатков) у 466. Замедленный рефрактогенез выявлен у 995 ребенка. Здоровыми оказалось 436 детей, то есть их рефракция соответствовала возрастной норме. С миопией наблюдалось 286 детей. Из оставшихся 410 с ускоренным рефрактогенезом распределились следующим образом:
1. Дети с УРг имеющим Hm рефракцию на узкие и широкие зрачки меньше возрастной нормы: в количестве 152:
2. Дети с УРг имеющим Hm или Em рефракцию на узкие зрачки но коррегирующие с (-) линзами и Hm рефракцию широкие зрачки меньше возрастной нормы (ФНМ по Поспелову) 95:
3. Дети с УРг имеющим Mi рефракцию на узкие зрачки и коррегирующие с (-) линзами и Hm рефракцию широкие зрачки меньше возрастной нормы (ФРМ по Поспелову) 163.
Во всех 3-х группах от динамического наблюдения отказалось 184 родителя и судьба этих детей неизвестна.
В 1-й группе решивших только наблюдать детей в динамике и выполнять «гигиену зрения» из 136 детей самая большая неявка на повторный осмотр 97, более 71%. Самый большой процент прогрессирования Ург 69%. Положительный результат у 3 детей, что составило 7,7%.
Во 2-й группе принявших решение на стандартное лечение (длительная циклоплегия, ирифрин, (+)очки для работы вблизи, аппаратное лечение идр.) из 173 детей, 51 неявились на повторный осмотр, что составило 29%. Прогрессирование Ург составил 48%. По сравнению с 1-й группой с учетом максимальных временных затрат на лечение выигрыш составил 21%. Ура! Положительный результат у 8 детей, что составило 6,5%. Сравнить с 1-й группой нельзя, т.к. в ней слишком много «прогульщиков».
В 3-ю группу попали только те дети, чьи родители отказались от традиционного метода лечения и сознательно выбрали применение (-) рассеивающих очков, как главного и единственного метода лечения. В этой группе из наблюдавшихся 101, не сознательных оказалось 36, что составило 35%. Процент осложнений самый низкий, всего 1,5%. Положительный результат у 46 детей, что составило 71%.

Вывод:
1. Постоянная слабогиперметропическая дефокусировка соответствующая НРг, созданная с помощью минусовых очков, позволяет устранить "дефицит возрастной гиперметропии", исключить из бинокулярного баланса вредную экзофорическую установку, что исправляет ННГ и уменьшает «избыточное напряжение аккомодации».;
2. Предложенный метод не принес негативных результатов;
3. Лечебный эффект - 71%;
4. Метод прост, но требует от офтальмологов посмотреть него не через «"зашоренные" традиционными представлениями и взглядами очки». Он требует переосмысления понятия – что «минусовые очки от близорукости», так же могут быть полезны и при определенных состояниях гиперметропической рефракции, такой как УРг.
5. Метод требует сознательного понимания родителями механизма воздействия «-» очков на рефрактогенез ребенка. Так же, в случае быстрых изменений рефрактогенеза и мажзрачкового расстояния у ребенка, понимания родителями о необходимости дополнительных затрат на замену очковых линз.
6. Разработанный нами метод коррекции Ург минусовыми очками позволяет в большинстве случаев избежать развития преждевременной близорукости в дошкольном возрасте, перейти в нормальное состояние рефракции с дальнейшим ослаблением и последующей отменой «-» очков, а уже у имеющейся миопии остановить прогрессирование.
Doctor Kroft

[migel]

Цитата от доктора IRIS: "Пока что, лично для меня, это чисто эмперическое наблюдение-стабилизация миопии после полной коррекции миопии любыми методами, точной статистики у меня нет, но если понадобиться можно будет сделать. Так же, собирая мнения коллег, занимающихся детской миопией-мы все стали приходить к этом выводам. Ну и самое главное- на примере собственного ребёнка с прогрессирующей миопией. Я, исходя из своих убеждений, хоть и не могу пока полностью остановить рост близорукости, но придерживаю, по мере возможности, назначая очки с гиперкоррекцией."
Вот кстати интересно узнать у доктора IRIS результаты "на примере собственного ребенка".
http://forum.vseoglazah.ru/showthread.php?t=2950&page=5

[Doctor Kroft]

migel, мы тут говорим об ускоренном рефрактогенезе, о профилактике дошкольной близорукости, а не о прогрессирующей миопии....

[migel]

Doctor Kroft, По Вашему это совершенно не связанные между собой явления?

Сообщение от Doctor Kroft

мы тут говорим

Говорим значит, а конкретные результаты не нужны? В случае успеха доктор ИРИС обрадовала бы нас. А пока ничего.

[Doctor Kroft]

очень хочется увидеть результаты доктора IRIS.

Сообщение от migel

По Вашему это совершенно не связанные между собой явления?

разумеется все связано, просто хочется услышать мнение о статье и проблеме поднятой в ней. С ув.

[Dr. VIP]

Doctor Kroft, что-то в этих рассуждениях и данных есть позитивное и, возможно, даже прилично позитивное. Надо хорошенько поразмыслить, а времени мало. Хочу дать Вам дельный, на мой взгляд, совет - связаться с профессором В. Поспеловым. Ваша работа в его ключе и, думаю, он Вам окажется более полезным. Его координаты найдете здесь http://krasgmu.ru/page_user.php?id=11761

[migel]

Сообщение от Doctor Kroft

хочется услышать мнение

Глядя на Ваш профиль, надеюсь, что выражу общее мнение пациентов, если скажу, что будет очень интересно услышать Вашу личную историю развития близорукости, видимо в детстве, когда Вы еще не были врачом.
Как на ее развитие повлияла коррекция минусовыми стеклами. Это более чем конкретно и по теме. Я бы даже сказал, что Ваша статья неотделима от Вашего личного опыта и невозможно обсуждать статью без учета оного.

[Doctor Kroft]

Сообщение от Dr. VIP

Doctor Kroft, что-то в этих рассуждениях и данных есть позитивное и, возможно, даже прилично позитивное. Надо хорошенько поразмыслить, а времени мало. Хочу дать Вам дельный, на мой взгляд, совет - связаться с профессором В. Поспеловым. Ваша работа в его ключе и, думаю, он Вам окажется более полезным. Его координаты найдете здесь http://krasgmu.ru/page_user.php?id=11761

спасибо огромное за поддержку и совет.....я у проф. Поспелова учился в 1991 году, там же он оперировал мою экзофорию. Планировали встретиться с ним на III-ем международном осеннем рефракционном симпозиуме, на котором я выступаю с этим докладом, но почему-то доклад профессора убрали из программы.

Сообщение добавлено 08.10.2012 в 17:25

Сообщение от migel

Глядя на Ваш профиль, надеюсь, что выражу общее мнение пациентов, если скажу, что будет очень интересно услышать Вашу личную историю развития близорукости, видимо в детстве, когда Вы еще не были врачом.
Как на ее развитие повлияла коррекция минусовыми стеклами. Это более чем конкретно и по теме. Я бы даже сказал, что Ваша статья неотделима от Вашего личного опыта и невозможно обсуждать статью без учета оного.

рефракция была в норме, астигматизм в левом глазу появился после травмы роговицы в 7 лет.......до 6 класса очков не назначалось, затем мне назначали одинаковые очки на оба глаза sph -3,0, глаза видели по разному. Очки не менялись до конца школы. Ухудшение зрения постепенно прогрессировало и в мединституте на курсе офтальмологии впервые подобрали сфероцилиндрические очки....После этого за 25 лет миопия увеличилась на 1 дптр на оба глаза.

[Dr. VIP]

Насколько я в курсе, у него язва желудка обострилась и его настоятельно в больницу родные спроваживают...

[Doctor Kroft]

Сообщение от Dr. VIP

Насколько я в курсе, у него язва желудка обострилась и его настоятельно в больницу родные спроваживают...

очень жаль, здоровья ему!

[migel]

Принимая во внимание столь широкий спектр взаимоисключающих методов борьбы с детской близорукостью, хочу предложить вариант, который должен устроить всех: Бифокалы: сверху минус для гиперкоррекции, внизу плюс для чтения, сбоку призмы и встроенную пипетку с атропином.

[Dr. VIP]

migel, это уже не "бифокалы", а целый комбайн получится. Только после применения пипетки по Вашему ее предназначению придется сверху ставить "+" или "-" для дали (по рефракции), снизу на +2,25 более сильные линзы для чтения, а вот куда призмы запихнуть? +2,25 в СПЭ по Утехину переделать, чтобы еще и экзофорию или дефицит конвергенции компенсировать?

[Zwetkoff]

Сообщение от migel

Принимая во внимание столь широкий спектр взаимоисключающих методов борьбы с детской близорукостью

Если смотреть в корень, не такие уж они и взаимоисключающие: и атропин, и гиперкоррекция способствуют устранению/уменьшению ННГ. Одна заковыка - на Западе ввиду тотального применения слабых циклоплегиков гиперкоррекция распространена весьма широко. Однако сильно на мипию это не влияет. Впрочем, это может объясняться бессистемностью и отсутствием чётких критериев величины гиперкоррекции.

[migel]

По моему в статье присутствует чисто механистический упрощенный подход: должна быть рефракция по возрасту (кто кому должен? люди роботы одинаковые что ли), значит надо ее линзами до нормы довести и будет все ОК.
А кто здесь усиленно внедрял мнение, что миопия вещь в себе, отчего и почему неизвестно и от коррекции не зависит?

[Zwetkoff]

Люди, конечно, не роботы. И не одинаковые. Однако не бывает людей 3 м ростом. Так что всё оносительно, и понятие "норма" вырабатывалось и существует не зря.

Сообщение от migel

надо ее линзами до нормы довести и будет все ОК.

В этом есть логика и здравый смысл. В любом случае - обратного не доказано.
Касательно влияния коррекции - проведены доказательные исследования с выводом об отсутствии влияния коррекции на прогрессирование миопии. Тем не менее необходимо понимать, что применялась общепринятая полная коррекция, недокоррекция и вообще отсутсвие таковой. Исследований же по гиперкоррекции не проводилось.