Форум - Все о Глазах

Вернуться   Форум - Все о Глазах > Общение > Общение профессионалов

Ответ
 
Опции темы Поиск в этой теме
Старый   #1
Меню Пользователя
Врач
 
Аватар для ladydoctorr
 
Регистрация: 10.08.2011
Адрес: Украина
Сообщений: 382
Сказал(а) спасибо: 59
Поблагодарили 82 раз(а)
Репутация: 974115
По умолчанию Выбор гипотензивного препарата

Ув. доктора, хочется услышать мнения.
Пациент 63 года, o/у 2а глаукома, впервые выявленная.
VOD=0.3 н/к, артифакия (ФЭК+ИОЛ 1 мес назад). Экскавация краевая.
VOS=0.2 н/к, начальная катаракта. Экскавация краевая.
До ФЭК на обоих глазах ВГД 26-27, после операции на OD - 17, на OS - 26.
В качестве гипотензивных капель выбрала пока бримонидин по 1 капле 2 раза в день в оба глаза. Через 3 дня после начала инстилляций ВГД OD - 15, OS - 21. Стоит ли добавлять ещё препарат на левый глаз или рекомендовать ФЭК?

Спасибо.
ladydoctorr вне форума   Ответить с цитированием
Сегодня
Старый   #2
Меню Пользователя
Врач-офтальмолог
 
Регистрация: 20.12.2010
Адрес: Европа
Сообщений: 13,218
Сказал(а) спасибо: 745
Поблагодарили 5,943 раз(а)
Репутация: 157116319
По умолчанию

Фэк не влияет на открытоугольную глаукому. Сказали британские учёные (с). Ищите зрачковый блок. Судя по всему угол не простой. Тогда, видимо, удаление хрусталика даст некоторый эффект и здесь.

Что означает в вашем понимании "краевая" экскавация? Диаметр каков? Какова причина низкого зрения ОД? Чего-то не хватает в диагнозе.

По поводу бримонидина. Препарат обеспечивает суточный контроль только при назначении трижды в день. Если обеспечивает подобное вгд - оставляйте...
ФЭК рекомендовать вне зависимости от глаукомы, давно пора.
Ophthalmist вне форума   Ответить с цитированием
Старый   #3
Меню Пользователя
Врач
 
Аватар для ladydoctorr
 
Регистрация: 10.08.2011
Адрес: Украина
Сообщений: 382
Сказал(а) спасибо: 59
Поблагодарили 82 раз(а)
Репутация: 974115
По умолчанию

Причина низкого зрения? Не глаукома ли приводит к слепоте? Не поняла вопроса.
В моём понимании краевая экскавация - это экскавация, доходящая до края ДЗН, истончение пояска. В его случае чашеобразная, с перегибом сосудов.

А почему в инструкции 2 р/день? разве фармкомпании заинтересованы преуменьшать кратность, видимо исходя из фармакокинетики препарата, или вы судя из личного опыта говорите?
ladydoctorr вне форума   Ответить с цитированием
Старый   #4
Меню Пользователя
Врач-офтальмолог
 
Регистрация: 20.12.2010
Адрес: Европа
Сообщений: 13,218
Сказал(а) спасибо: 745
Поблагодарили 5,943 раз(а)
Репутация: 157116319
По умолчанию

Я судя по данным литературы (всей!)... А по зрению - не глаукома II настолько ухудшает зрение. Краевая экскавация - не полная характеристика. Она может быть краевой, но 0,5, или краевой, и субтотальной - 0,9. Если здесь речь о последнем, то речь не о второй стадии, и тогда острота логична.
Ophthalmist вне форума   Ответить с цитированием
Сказали спасибо:
ladydoctorr (30.11.2012)
Старый   #5
Меню Пользователя
Врач
 
Аватар для ladydoctorr
 
Регистрация: 10.08.2011
Адрес: Украина
Сообщений: 382
Сказал(а) спасибо: 59
Поблагодарили 82 раз(а)
Репутация: 974115
По умолчанию

Она краевая субтотальная. А если поля зрения сужены до 25-20 градусов, и имеется субтотальная краевая экскавация, то какая стадия глаукомы? ИМХО всё индивидуально, если глаукома это нейродегенеративное заболевнаие головного мозга, то тут не важно ни какое давление ни какая экскавация, важны поля и острота зрения. Глаукомная атрофия ЗН - причина плохого зрения у этого пациента, макула у него по ОСТ не изменена.
ladydoctorr вне форума   Ответить с цитированием
Сегодня
Старый   #6
Меню Пользователя
Врач-офтальмолог
 
Регистрация: 20.12.2010
Адрес: Европа
Сообщений: 13,218
Сказал(а) спасибо: 745
Поблагодарили 5,943 раз(а)
Репутация: 157116319
По умолчанию

Это, пардон, далеко зашедшая (III) стадия глаукомы, и для неё зрение в 0,3 - вполне нормальное и даже очень ещё даже хорошее явление.
Глаукома - это заболевание зрительного нерва, а не головного мозга. Описались?) Экскавация важна наравне с функциями (поле, острота)! Структура и функции - то, что затрагивает глаукома.

p.s. по поводу бримонидина... Абсолютно серьёзно, повсеместно (иностранные фармсправочники, руководства) рекомендуемая дозировка - каждые 8 часов (три раза в день). Причину указания в инструкциях (не во всех, в инструкции к альфагану - 3 р./д.) - уточняйте у фармпредов аллергана.
Та же история с дорзоламидом (дорзопт, трусопт). Препарат также не обеспечивает суточный контроль ВГД при применении дважды в день.

p.p.s. посмотрел, концентрация бримонидина в украинском люксфене больше (2 мг на 1 мл, в сравнении с 1.5 мг на 1 мл в альфагане). Но это не делает препарат способным контролировать секрецию 24 часа. Альфаган раньше выпускали с подобной же дозировкой - имели чаще побочные эффекты в виде конъюнктивитов и аллергий.
Ophthalmist вне форума   Ответить с цитированием
Старый   #7
Меню Пользователя
Врач-офтальмолог
 
Регистрация: 13.12.2010
Адрес: Беларусь, Минск
Сообщений: 11,463
Сказал(а) спасибо: 2,139
Поблагодарили 5,403 раз(а)
Репутация: 82922390
По умолчанию

Если можно, несколько вопросов.
1) А почему именно бримонидин, а не простагландины с одноразовым закапыванием или всё тот же тимолол?
2) ФЭК делали по какой причине?
3) Стадия III (далекозашедшая) – граница поля зрения концентрически сужена, и в одном или более сегментах находится менее чем в 15° от точки фиксации, краевая субтотальная экскавация ДЗН.
А здесь имеется "поля зрения сужены до 25-20 градусов", но "имеется субтотальная краевая экскавация". Какая же это на самом деле стадия?
Udodov вне форума   Ответить с цитированием
Старый   #8
Меню Пользователя
Врач-офтальмолог
 
Регистрация: 20.12.2010
Адрес: Европа
Сообщений: 13,218
Сказал(а) спасибо: 745
Поблагодарили 5,943 раз(а)
Репутация: 157116319
По умолчанию

Цитата:
Сообщение от Udodov Посмотреть сообщение
3) Стадия III (далекозашедшая) – граница поля зрения концентрически сужена, и в одном или более сегментах находится менее чем в 15° от точки фиксации, краевая субтотальная экскавация ДЗН.
А здесь имеется "поля зрения сужены до 25-20 градусов", но "имеется субтотальная краевая экскавация". Какая же это на самом деле стадия?
III. Краевой субтотальной экскавации и концентрически суженных до (!!!) 25-20 градусов уже сверхдостаточно для 3 стадии. Я б её выставил ещё раньше. В определении третьей стадии глаукомы в национальном руководстве есть большие огрехи, в части "краевая экскавация, но не доходящая до края" и в части неопределённости понятия "концентрическое сужение". Концентрическое сужение может быть до 60-50 градусов, и тогда можно смело ставить II стадию, при отсутствии субтотальной краевой экскавации, или может доходить до 20 (!) градусов, и тут II стадию ставить - брать грех на душу.
А вообще стадийность глаукомы - понятие относительное, процесс непрерывный.

Если "мерить в граммах", то гораздо точнее стадийность определяется полем по Humphrey (MD, PSD).
Ophthalmist вне форума   Ответить с цитированием
Сказали спасибо:
Udodov (01.12.2012)
Старый   #9
Меню Пользователя
Врач
 
Аватар для ladydoctorr
 
Регистрация: 10.08.2011
Адрес: Украина
Сообщений: 382
Сказал(а) спасибо: 59
Поблагодарили 82 раз(а)
Репутация: 974115
По умолчанию

Цитата:
Сообщение от Ophthalmist Посмотреть сообщение
Глаукома - это заболевание зрительного нерва, а не головного мозга. Описались?)
В том и дело что не описалась, глаукома - проградиентное нейро-дегенеративное заболевание головного мозга, к такому выводы пришли в этом году)), я с этим согласна.
За люксфен спасибо, вообще не знала об этом препарате.
ladydoctorr вне форума   Ответить с цитированием
Старый   #10
Меню Пользователя
R.I.P
 
Аватар для DrWORONZOff
 
Регистрация: 29.10.2012
Адрес: Петрозаводск.
Сообщений: 4,382
Сказал(а) спасибо: 651
Поблагодарили 2,140 раз(а)
Репутация: 80128402
По умолчанию

Цитата:
Сообщение от ladydoctorr Посмотреть сообщение
к такому выводы пришли в этом году
ladydoctorr, а кто пришёл-то, можно почитать?
DrWORONZOff вне форума   Ответить с цитированием
Старый   #11
Меню Пользователя
Врач
 
Аватар для ladydoctorr
 
Регистрация: 10.08.2011
Адрес: Украина
Сообщений: 382
Сказал(а) спасибо: 59
Поблагодарили 82 раз(а)
Репутация: 974115
По умолчанию

Цитата:
Сообщение от Udodov Посмотреть сообщение
Если можно, несколько вопросов.
1) А почему именно бримонидин, а не простагландины с одноразовым закапыванием или всё тот же тимолол?
Кански пишет, аналоги простагландинов имеют хороший эффект, только к сожалению не долговечный. Конечно, трубится о том, что простогландины - препараты первого выбора. Но я подумала что у него не такое большое давление, чтобы назначать простагландины, решила пробовать с альфагана, т.к. больше люблю препараты, которые всё-таки влияют и на приток ВГЖ а не только на отток, тем более что у него есть нейропротекторный эффект, если верить тому что пишут.

Сообщение добавлено в 13:50

Алексеев В.Н., Газизова И.Р. Нейродегенеративные изменения у больных первичной открытоугольной глаукомой // Практическая медицина. 2012.
Oliver J.E., Hattenhauer M.G., Herman D. et al. Blindness and glaucoma: a comparison of patients progressing to blindness from glaucoma with patients maintaining vision // Am. J. Ophthalmol. 2002. № 133. Р.
Gupta N., Yucel Y.H. Glaucoma and the brain // J. Glaucoma. 2001. № 10. Р
Bayer A.U., Keller O.N., Ferrari F., Maag K.P. Association of glaucoma with neurodegenerative diseases with apoptotic cell death: Alzheimer's disease and Parkinson's disease // Am. J. Ophthalmol. 2002.
и т.д.
Я эти книжки не читала, но в них о связи, в которой первичным звеном является апоптоз нервных клеток не только зрительного анализатора а и коры и подкорки, а потом ВГД только усиливает гибель нервных волокон. От этого есть глаукома нормального давления, глаукома высокого давления, офтальмогипертензия без глаукомных признаков. Офтальмогипертензия есть у 20 процентов людей, и это норма. Только скопмпрометированные нернвые волокна будут гибнуть от ВГД, какое бы оно ни было. Не так ли?
ladydoctorr вне форума   Ответить с цитированием
Старый   #12
Меню Пользователя
Врач-офтальмолог
 
Регистрация: 20.12.2010
Адрес: Европа
Сообщений: 13,218
Сказал(а) спасибо: 745
Поблагодарили 5,943 раз(а)
Репутация: 157116319
По умолчанию

Цитата:
Сообщение от ladydoctorr Посмотреть сообщение
глаукома - проградиентное нейро-дегенеративное заболевание головного мозга, к такому выводы пришли в этом году)), я с этим согласна.
Кто конкретно пришёл-то?)

Цитата:
Сообщение от ladydoctorr Посмотреть сообщение
Кански пишет, аналоги простагландинов имеют хороший эффект, только к сожалению не долговечный.
За простагландинами не было замечено тахифилаксического эффекта. А вот тахифилаксия к бримонидину, хоть и не часто, но встречается.

Цитата:
Сообщение от ladydoctorr Посмотреть сообщение
тем более что у него есть нейропротекторный эффект, если верить тому что пишут.
Нейропротекторный эффЭкт ни бримонидина ни бетаксолола - не доказан. Хоть и считается, что возможен. В некотором плане гораздо удобнее для пациента именно аналог простагландина, который не требуется закапывать трижды или дважды в день.

Цитата:
Сообщение от ladydoctorr Посмотреть сообщение
Я эти книжки не читала, но в них о связи
Так пожалуйста, покажите хоть одну связь... Я смотрю на даты книг - 2001-2002 гг, уж целая эпоха прошла, несколько раз поменялись руководства по глаукоме, а связи с дегенеративными заболеваниями головного мозга так никто в гайдлайны и не включил. Нет также и показаний для обследования головного мозга, как если бы там была предпосылка к развитию глаукомы.

Цитата:
Сообщение от ladydoctorr Посмотреть сообщение
Офтальмогипертензия есть у 20 процентов людей, и это норма.
Офтальмогипертензия - это глазная гипертензия. Повышение глазного давления выше обычных границ нормы. Как это может быть нормой? Офтальмогипертензия имеет склонность к переходу в глаукому. Офтальмогипертензию принято лечить так же, как и глаукому (моветон, но укажу на классику - ocular hypertension treatment study).
Ophthalmist вне форума   Ответить с цитированием
Старый   #13
Меню Пользователя
Врач-офтальмолог
 
Регистрация: 13.12.2010
Адрес: Беларусь, Минск
Сообщений: 11,463
Сказал(а) спасибо: 2,139
Поблагодарили 5,403 раз(а)
Репутация: 82922390
По умолчанию

Цитата:
Сообщение от ladydoctorr Посмотреть сообщение
Кански пишет, аналоги простагландинов имеют хороший эффект, только к сожалению не долговечный. Конечно, трубится о том, что простагландины - препараты первого выбора. Но я подумала что у него не такое большое давление, чтобы назначать простагландины, решила пробовать с альфагана, т.к. больше люблю препараты, которые всё-таки влияют и на приток ВГЖ а не только на отток, тем более что у него есть нейропротекторный эффект, если верить тому что пишут.
Не Канским единым жива офтальмология. Насколько мне известно эффект любого антиглаукомного препарата со временем может снижаться. Для этого и существует регулярное измерение ВГД, чтобы вовремя сменить/добавить лечение. Опять-таки комплайенс никто не отменял - 1 р/д лучше, чем 2-3. А стоимость тимолола меньше, чем альфагана. Кстати, ИМХО для данной стадии ВГД - 21 мм.рт.ст высоковато и нужно корректировать терапию.
Цитата:
Сообщение от ladydoctorr Посмотреть сообщение
в них о связи, в которой первичным звеном является апоптоз нервных клеток не только зрительного анализатора а и коры и подкорки, а потом ВГД только усиливает гибель нервных волокон. От этого есть глаукома нормального давления, глаукома высокого давления, офтальмогипертензия без глаукомных признаков. Офтальмогипертензия есть у 20 процентов людей, и это норма. Только скопмпрометированные нернвые волокна будут гибнуть от ВГД, какое бы оно ни было. Не так ли?
Апоптоз свойственен всем людям, но глаукома почему-то нет. К тому же процесс должен быть крайне избирателен и поражать только клетки зрительного анализатора. В противном случае у таких людей можно ждать любых отклонений со стороны ЦНС из-за гибели нервных клеток. А почему при глаукоме не выявляется характерных периметрических изменений, сопровождающих поражение клеток коры или зрительного тракта? Допустим, у нас болен один глаз. Получается, что "скомпрометирован" только он. Это значит, что изменения будут гомонимными, а значит по этой теории здорового глаза при глаукоме быть не может. Выпадения должны быть в ПЗ обоих глаз. И наконец, как же с этой позиции объяснить врожденную глаукому?
Udodov вне форума   Ответить с цитированием
Старый   #14
Меню Пользователя
Врач-офтальмолог
 
Регистрация: 20.12.2010
Адрес: Европа
Сообщений: 13,218
Сказал(а) спасибо: 745
Поблагодарили 5,943 раз(а)
Репутация: 157116319
По умолчанию

Цитата:
Сообщение от Udodov Посмотреть сообщение
Не Канским единым жива офтальмология. Насколько мне известно эффект любого антиглаукомного препарата со временем может снижаться. Для этого и существует регулярное измерение ВГД, чтобы вовремя сменить/добавить лечение.
Всё так, но больший вклад в эту необходимость, имхо, вносит возрастающий блок оттока, а не ослабевающая сила препарата.
Про Pt 21 ммHg при III ст. глаукомы - согласен, нужно ниже.
Ophthalmist вне форума   Ответить с цитированием
Старый   #15
Меню Пользователя
Врач
 
Регистрация: 24.11.2012
Адрес: Украина
Сообщений: 6
Сказал(а) спасибо: 0
Поблагодарили 3 раз(а)
Репутация: 87464
По умолчанию

В гайдлайнах пишут еще про сосудистый фактор, роль которого еще не до конца ясна. Так что спорить о генезе глаукомы можно долго.
По пациентке - конечно, ІІІ стадия, которая требует более адекватного снижения ВГД и его стабильности. То что ВГД относительно невысокое, так оно индивидуально для диска зрительного нерва конкретной пациентки может быть слишком высоким, по сравнению со среднестатистическим. Тут аналоги простагландинов должны работать лучше, бримонидин в качестве монотерапии - не наилучший вариант, тем более при ІІІ ст.
Scorpy555 вне форума   Ответить с цитированием
Ответ

Опции темы Поиск в этой теме
Поиск в этой теме:

Расширенный поиск

Быстрый переход

Похожие темы
Тема Автор Раздел Ответов Последнее сообщение
вопрос по поводу применения препарата бевацизумаб производство Россия BIOCAD russia59 Общие вопросы о глазных болезнях и зрении 1 26.06.2016 22:56
применение препарата траватан nikolay213 Глаукома и болезни зрительного нерва 3 09.05.2015 00:24
Клиники Ростова-на-Дону для введения препарата Айлия Алёна Луганск Клиники и офтальмологи 3 22.04.2015 00:12
Выбор ЛКЗ. www Лазерная коррекция зрения 8 26.11.2014 12:27
Выбор метода лазерной коррекции. Выбор лазера. Sage Лазерная коррекция зрения 2 22.10.2014 17:05
Выбор препарата искусственной слезы. vangogh Прочие проблемы 6 01.07.2014 21:13
замена препарата при глаукоме иволга Глаукома и болезни зрительного нерва 2 12.03.2013 15:06
предуктал (насколько обосновано назначение препарата) testdriver Общие вопросы о глазных болезнях и зрении 1 03.10.2011 19:35


Текущее время: 10:17. Часовой пояс GMT +4.


Все о глазах - офтальмологический форум © 2009-2024
Powered by vBulletin® Version 3.8.4
Copyright © 2000-2024, Jelsoft Enterprises Ltd. Перевод: zCarot
Благотворительный интернет-фонд Помоги.Орг