И ещё раз о циклоплегической рефракции

[Ophthalmist]

Я б с радостью, если б понимал, что я делаю благое дело. А я его не делаю. Я мозги родителям пудрю, что атропинизация может выявить ложную близорукость и возможно чуть-чуть её убавить. Бред. Лишний.

[Chemist]

Сообщение от Ophthalmist

Я мозги родителям пудрю, что атропинизация может выявить ложную близорукость и возможно чуть-чуть её убавить.

А это что?

Последний пример - около полугода. Первые очки, - 1,5D девочке 16 лет, капали в поликлинике тропикамид, после чего подобрали очки. Обратилась для проверки зрение (есть ли изменения). По АРМ -2.0...-2,5D, зрение 0.5 (!) с коррекцией -1.0 как то неуверенно дотянули до 1.0. Прокапали 10 дней атропин, +1,5 и на АРМ и коррекция на циклоплегии до 1.2. Через 2 недели эмметропия, зрение 1.5.

Что же касается:

Я дико извиняюсь, сколько всего было у вас подростков за это время? Ждать такого случая по пол года, усложняя диагностику и увеличивая временные затраты на неё?)

В чем усложнение то, вместо одних капель, другие? А вот возвращение нормального зрения даже 1 на 1000, имхо, оно того стоит. Тут лично для меня был бы один вопрос - такое действительно на атропине происходит чаще и эффект более выражен или нет?
Но боюсь адекватных исследований на эту тему мы никогда не увидим. Это просто никому не нужно, из тех, кто обладает такими возможностями.

[Ophthalmist]

Сообщение от Chemist

А это что?

А это - казуистика... Я думаю, что офтальмологи, несколько лет работающие с детьми такую казуистику припомнят и на более слабых циклоплегиках, вплоть до мидриацила.

Усложнения не только в том, что вместо одних капель - другие. Усложнение в количестве визитов, в сложностях с покупкой и в длительности лишения ребёнка зрения вблизи. Это мало актуально при длительной атропинизации, но критично при обычной диагностике обычного здорового учащегося ребёнка. И я бы на это с радостью шёл (как ни странно, ни один родитель ещё от атропина не ушёл, на всех мои аргументы действуют безотказно, правда и выборка не огромна, но тем не менее), но честно говоря, никаких убедительных причин не вижу.

p.s. 1/1000 - крайне низкая эффективность лечения. Совсем не рентабельно и не оправдывает затрат. По английски это не назвали бы cost-effective.

Комментарии

Chemist одобрил(а): Вам лучше знать, я теоретик. :(

[Endyp]

notonlylens, да, очки были выписаны полгода назад. Касательно первых жалоб на ухудшение зрения - врать не стану, не уточнял.
Ophthalmist, если говорить об экономии времени и упрощении диагностики, то реальная альтернатива цикломеду - проба с затуманиванием. Столкнулся с этим в связи законодательным новшеством - теперь в Украине для покупки тропикамида/мидриацила нужен рецепт строгой отчетности. Аптеки его не закупают (кому нужен этот геморой), а цикломед пока вообще отсутствует на фармскладах - истек строк лицензии. Мидриатики короткого действия как при "быстрой" циклоплегии, так и в схеме 10 днейна ночь не впечатлили. Единственное - в последнем варианте неплохо снимали астенопические жалобы после зрительных перенагрузок.
Так что теперь - либо на месте затуманиваем, либо атропинизация.

[Ophthalmist]

Вы под мидриатиками понимаете только тропикамид? Или схемы с трёхразовой инстилляцией цикломеда тоже чем-то не устраивают? Чем?

Не могли бы в двух словах описать порядок затуманивания?

[Endyp]

Атропин not cost-effective, а что говорить тогда о цветущим буйным цветом "аппаратном" лечении миопии где денежные и временные затраты несопоставимо больше?
Под мидриатиками короткого действия подразумеваю и тропикамид, и цикломед, и разницы между их использованием не заметил. Хотя на цикломед поначалу возлагал большие надежды, даже закапывал в один глаз тропикамид, а в другой - цикломед. Без разницы.
Трехразовая схема цикломеда так же предполагает повторный визит на узком зрачке, учитывая мизерный и не достоверный эффект - лучше поиграть с плюсовой линзой и сразу же выписать рецепт.
Методики. Существует две: советская и зарубежная. Использую второй вариант, он хорошо реализуется на фороптере. В двух словах: к подобраной коррекции добавляем линзу +1.5...+2.0 достигая остроты 0,1-0,2 и постепенно нейтрализируем ее минусовыми линзами до получения максимальной остроты зрения. Детально описано в университете Varilux в "Вестник оптометрии", 2008, №3.

[Ophthalmist]

Спасибо.

По поводу циклопентолат-мидриатик - согласиться не могу, ни методически, ни фундаментально. Мидриатиками, как известно являются препараты, оказывающие минимальное воздействие на цилиарную мышцу, либо его не оказывающие вовсе. А это тропикамид и фенилэфрин. Циклопентолат при всём желании не отнести к слабым циклоплегикам.

[Chemist]

Китайцы немного посчитали.

Background Medical refraction after cycloplegia is the preferable choice for precise measurement of degree of refractive error. Drugs used in China for cycloplegia include atropine and tropicamlde, and the use of eyelopentolate is an alternative for ophthalmologist. However,the data for the evaluation and comparison of efficacy of the available drugs in cycloplegia is still lacking. Objective This system analysis was to evaluate the difference between atropine and cyclopentolate in cycloplegia in children. Methods A systematic literature retrieval was conducted in MEDLINE, EMbase, Google residual accommodation after cycloplegia by atropine and cyclopentolate were compared. Statistical analysis was performed using the RevMan 5. 1.0 software. Results A total of 7 studies were included in this meta analysis, including 6 cohort study design and 1 randomized, double- blinded clinical trial and 1232 eyes. For retinoscopic evaluation after cyeloplegia,no significant differences were found between eyclopentolate and atropine in children with hyperopia and myopia （ WMD = -0. 21,95% CI： -0.47-0.06, P=0. 13;WMD = -0.10,95% C1.. -0.36-0. 15,P= 0.43）. For residual accommodation after cycloplegia, no significant difference was seen between cyclopentolate and atropine in ammetropic children （WMD = 0. 30,95% CI： -0. 10-0.71, P = 0. 15 ）. Conclusions Cyclopentolate shows the same effect on the cycloplegia as atropine in children,and it can take the place of atropine in cycioplegia in childhood.

Но имхо, это все немного не то. Вот бы исследования где циклоплегики закапывали 2-3 недели и посмотреть рефракцию в конце и недели две спустя после окончания.

[DrWORONZOff]

Благо у нас в районе атропин по моему заказу поставляют хорошо (пока) и 1% и 0,5% (у меня он всегда есть в наличии в кабинете), а вот циклопентолат, к сожалению, не входит в программу гос. гарантий Костромской области, и заказать его мне больница не хочет, люди покупают сами, кто отказался от атропина или те, которые могут без него обойтись. Есть тропикамид в кабинете. Ну, не верю я тропикамиду трёхкратно у детей (хотя, редко, но использую), хоть убейте, тем более целый час сидеть в поликлинике-это тоже не айс. Тропикамид иногда даже зрачкок толком не расширяет, а я любую АРМ при определении циклоплегической рефракции всегда скиаскопирую (чтобы 1- набивать руку, 2- быть уверенным, 3- использовать по полной драгоценную атропиновую циклоплегию, 4- к тому же, можно выявить дополнительные симптомы, 5-да и вообще не у всех можно АРМ провести), а на недостаточно расширенный зрачок скиаскопировать не люблю.
Я стараюсь использовать атропин для ПЕРВИЧНОЙ диагностики у всех детей школьного и дошкольного возраста ТОЛЬКО при выявлении:
1. А. Пониженной некорригированной остроты зрения по сравнению с возрастной нормой с Б. аномалиями манифестной клинической рефракции или В. без них, когда не найдены другие причины снижения некорригированной остроты зрения.
2. Тропий, форий.
3. Астенопии.
4. Подозрение на проблемы с аккомодацией, недостаточности конвергенции.
5. Других редких сложных для меня случаях.
У студентов реже (по их желанию), у зрелых- очень редко, у стариков- никогда.
И я не могу объяснить вам, уважаемые коллеги, чем именно я руководствуюсь. Уверен, что в моих действиях есть доля заблуждения, поэтому я и написал пост.
Было бы здорово, если бы мы с вами пришли к общему согласию...

[Allan]

Сообщение от Endyp

Методики. Существует две: советская и зарубежная. Использую второй вариант, он хорошо реализуется на фороптере. В двух словах: к подобраной коррекции добавляем линзу +1.5...+2.0 достигая остроты 0,1-0,2 и постепенно нейтрализируем ее минусовыми линзами до получения максимальной остроты зрения. Детально описано в университете Varilux в "Вестник оптометрии", 2008, №3.

Методик много, принцип тот же - "стеклянный атропин". Неплохо работают, если не забывать о тонусе.

[notonlylens]

Сообщение от Endyp

Детально описано в университете Varilux в "Вестник оптометрии", 2008, №3.

Спасибо, за наводку.) кому интересно - статья здесь.
И другие материалы могут быть очень полезны.

[Zwetkoff]

Уважаемые участники дискуссии! Новая волна обсуждений, которая была инициирована Ophthalmist'ом, почему-то не заметила главного:

Сообщение от Ophthalmist

ухудшение зрения было в течение года.

Сообщение от Ophthalmist

ухудшение зрения было в течение нескольких лет

Посему - в обоих случаях показана ДЛА. И фраза:

Сообщение от Ophthalmist

Я мозги родителям пудрю

к описываемым двум случаям никак не относится.
Что же касается

Сообщение от Ophthalmist

Усложнение в количестве визитов

, то удобнее для врача разбить обследование на несколько этапов, чем пациенты будут накапливаться в течение дня как снежный ком. И для пациента не факт, что удобнее сидеть час, чем прийти в следующий раз.

Сообщение от Ophthalmist

в сложностях с покупкой

Это - да. Поэтому надо договориться с аптекой сначала, куда и будете отправлять пациентов. Муниципальные обычно без проблем идут на контакт.

Сообщение от Ophthalmist

в длительности лишения ребёнка зрения вблизи.

Это относительно. Готовые самые дешёвые лекторские очки стоят рублей 200. Кроме того, второй Ваш пример вообще без коррекции обойдётся вблизи.

Комментарии

Udodov одобрил(а):

[ZeRo3]

Сообщение от notonlylens

Разрешите подробнее расспросить?
Что значит "вижу"? Почему капаете не Цикломед и пробовали когда-нибудь назначать Цикломед на длительный срок, если отказываются от атропина. Или с атропином соглашаются все?
Что будете делать, если прийдут и скажут, что миопия -1,5Д уже год-два, выписывали очки -1,5Д и т.д. - тоже назначите атропин, когда . ?

Вижу скиаскопически (АРМ просто нет) после 3-х кр. инстилляции тропикамида. Назначал тропикамид длительно до 3 мес - эффект незначительный. Если миоп со стажем - нужно подходить индивидуально. Я не могу просто физически обследовать под атропином всех детей-миопов 120-тысячного города. Как правили, на атропин соглашаются большинство, если родителям популярно объяснять зачем это нужно.

[Ophthalmist]

Сообщение от Zwetkoff

Посему - в обоих случаях показана ДЛА. И фраза:

Почему? Возможно всё стабильно. Вот доказать, что не стабильно - можно и цикломедом.

Сообщение от Zwetkoff

И фраза:
Цитата:
Сообщение от Ophthalmist Посмотреть сообщение
Я мозги родителям пудрю
к описываемым двум случаям никак не относится.

ИМХО: относится. Атропинизация двухнедельная ровным счётом никак не поможет им с их очками.

Сообщение добавлено в 13:25

Сообщение от Zwetkoff

Это относительно. Готовые самые дешёвые лекторские очки стоят рублей 200. Кроме того, второй Ваш пример вообще без коррекции обойдётся вблизи.

Это не относительно... Это стопроцентно... Ради каких-то совершенно неведомых целей всего на пару недель покупать лекторские очки Вот к этому родители уже относятся странновато.

[Chemist]

Сообщение от Ophthalmist

Ради каких-то совершенно неведомых целей всего на пару недель покупать лекторские очки Вот к этому родители уже относятся странновато.

По 10000 рублей на курс бесполезного "лечения" отдают без особых проблем. Что мешает объяснить, что есть небольшая вероятность изменения в лучшую сторону. А ведь она есть, Вы никогда не можете на 100% гарантировать, что через 2-3 недели результата не будет. При близорукости в 0,75 даже уход 0,25 будет иметь значимый эффект в увеличении ОЗ, имхо.

Комментарии

Endyp одобрил(а): По 10000 рублей на курс бесполезного "лечения" отдают без особых проблем.